急性肺血栓栓塞症的诊断和治疗

1. 急性肺血栓栓塞症的诊断和治疗 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心血管内科 肺血管病诊治中心 熊长明

2. 基本概念 血栓形成危险因素 临床表现及辅助检查 危险分层 溶栓指征及方案 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入

3. 基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。

4. 基本概念 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.

5. 基本概念 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死。肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。

6. 静脉血栓形成的易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿）  髋或膝关节置换  普外科大手术  大创伤  脊髓损伤  弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天  久坐不动 （如长途车或空中旅行）  年龄增长  腹腔镜手术 （如胆囊切除术）  肥胖  怀孕/产前  静脉曲张  易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术  中心静脉置管  化疗  慢性心衰或呼衰  激素替代治疗  恶性肿瘤  口服避孕药治疗  中风发作  怀孕/产后  既往下肢静脉血栓  血栓形成倾向 

7. 临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，并无特异性临床表现。临床症状轻重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺功能的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。 呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，约占84%～90%。呼吸困难多突然发生，或在原有的呼吸困难基础上突然加重，活动后明显，程度不等。 咯血：约占10%～30%，常提示合并肺梗死，多在梗死后24小时内发生，量不多，鲜红色，数日后可变成暗红色。

8. 临床表现 胸痛：约占40%～70%，与呼吸有关，吸气时加重。胸痛无论是否合并呼吸困难，都是肺栓塞常见的症状，通常为周围肺动脉栓塞刺激胸膜所引起。 晕厥：约占13%，是因大块血栓堵塞肺动脉，并发严重的血流动力学障碍，引起脑供血不足所致，多伴有低血压、右心衰竭，严重者导致肺血流中断，发生猝死。 其它：37%患者有咳嗽，多为干咳，或有少量白痰，少数患者伴有喘息发作。也有的患者伴发腹痛，可能与膈肌刺激或肠缺血有关。典型的“呼吸困难、胸膜性疼痛和咯血”者仅占肺栓塞的28% 。

9. 体征 突发呼吸频率增快 气管移向患侧，膈肌上移，病变部位叩诊浊音。 肺野闻及哮鸣音或干湿性罗音者。 部分患者可闻及肺血管杂音和胸膜磨擦音。 窦性心动过速。 各种心律失常，如房性期前收缩，房性心动过速，心房扑动，心房颤动和室性心律失常，包括心室颤动。 肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进。 胸骨左缘第二、三肋间可闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。 右心功能不全时可出现明显的颈静脉充盈、搏动增强，肝颈静脉返流征和下肢水肿。重症患者也可出现心包积液，闻及心包磨擦音。

10. 化验 少部分患者可出现心肌酶学（肌钙蛋白，CK、CKMB)升高，往往提示预后不良，属重症患者。 可有低热，多为血栓性静脉炎或血栓吸收热，白细胞多正常或偏高。 血浆D-二聚体升高：敏感性较高，特异性较低，明显升高常提示急性肺栓塞，完全正常有排外急性肺栓塞作用。

11. 动脉血气分析 肺血管床堵塞15%～20%即可出现低氧血症（PaO2＜80mmHg） 大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡-动脉氧差（P(A-a)O2）增大 但部分患者PaO2和PaCO2正常 PaO2 正常不能除外肺栓塞

12. 心电图 窦性心动过速 T波倒置和ST段下降 S1QⅢTⅢ型 ＴＶ1-4倒置 QRS电轴多数右偏 SⅠSⅡSⅢ征和顺钟向转位 完全性或不完全性右束支传导阻滞 右室肥厚

13. 溶栓前 溶栓后2天 溶栓后半年

14. 胸部X线检查 区域性肺血管纹理的稀疏、纤细，肺透过度增加。 未受累部分可呈现纹理相应增多。 肺门动脉增宽，外围纤细，呈截断现象。 如果发生肺梗死，可有三角形阴影，基底接近胸膜，尖端朝向肺门的特征性影像。陈旧梗死可呈现纤维条索影。 胸膜改变，积液、粘连及膈肌升高。 累及范围较大可出现肺动脉高压征象－肺动脉段膨突，右下肺动脉增宽>1.5mm。 右心房室增大。 上述胸部放射线征象不是特异性的，X线胸片也可完全正常，因此， 正常的放射线所见不能除外肺栓塞的可能。

16. 超声心动图 间接征象：右室扩张，右肺动脉内径增加，左室径变小，室间隔左移及矛盾运动以及肺动脉压增高等。 直接征象：肺动脉主干及其分支内发现栓子。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，出现相应的超声征象，如肺动脉和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣压差增加及右心房室增大等。

17. 放射性核素肺通气/灌注显像 肺灌注显像可用做疑有肺栓塞患者的标准筛选检查。 肺灌注显像的特异性也有一定限度，除血栓形成或栓塞外，多种原因也可引起肺灌注缺损，导致假阳性结果。 肺通气显像与灌注显像的对比分析可提高肺栓塞的诊断准确率达91%～95%。 如果肺通气和灌注显像均正常可排出症状性肺栓塞； 如肺通气显像正常而灌注显像呈典型改变，可诊断肺栓塞 如肺通气和灌注显像均异常，不能诊断肺栓塞，可见于任何肺实质性疾病（包括肺梗死），如需进一步明确诊断时，可行增强CT或肺动脉造影检查。

18. 溶栓前 溶栓后

19. 肺动脉CT造影 肺动脉增强CT，如螺旋CT和电子束CT可以直接显示肺段血管以上分支栓塞。 直接征象有：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等。 间接征象有：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。

20. 肺动脉CT 造影

21. 肺动脉造影 肺动脉造影目前仍是诊断肺栓塞最可靠的方法。 肺动脉造影常见的征象有： 肺动脉及其分支充盈缺损 栓子堵塞造成的肺动脉截断现象 肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注，不对称的血管纹理减少，肺透过度增强 栓塞区出现“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一样 肺动脉分支充盈和排空延迟，反映栓子的不完全堵塞

22. 双肺多发肺栓塞，以右肺为著

23. 急性肺栓塞危险分层的主要指标  临床特征 休克                   低血压a 右心室功能不全     超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大                   BNP或NT-proBNP升高                   右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物     心脏肌钙蛋白T或I阳性b a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。 b:心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。      

24. 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + （+）a（+）a溶栓或栓子切除术 (>15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治疗 － － + 低危 (<1%) － － － 早期出院或院外治疗 急性肺栓塞危险分层 非高危 a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。

25. 2008年ESC指南溶栓建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 溶栓治疗不用于低危患者。

26. 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好，每延迟1天疗效下降0.8％。 少部分患者发病3－4周，病情重，如考虑血栓新鲜也可溶栓，但应认真权衡风险和获益。

27. 溶栓药物及溶栓方案（2008ESC) 链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时    快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA ： 100mg静点2小时  或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）

28. 溶栓治疗方案 2001年我国推荐的肺栓塞溶栓治疗方案： 链激酶负荷量25万IU/30min，继10万IU/h，持续24小时滴注；链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。 尿激酶负荷量4400IU/kg/10min，继2200IU/kg/h ，持续滴注12小时；另可考虑2小时溶栓方案:尿激酶2万单位/kg体重，持续静脉滴注2小时。 rt-PA 50－100mg，持续外周静脉滴注2小时。

29. 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡

30. 抗凝治疗 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应进行抗凝治疗。 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 中低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠 口服抗凝药：华法林、利伐沙班。 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。

31. 抗凝治疗 普通肝素应用指征 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者（因普通肝素不经肾脏代谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被抑制）。 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素，无需监测。 磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果。

32. 抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测，部分凝血活酶时间（aPTT）至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。 如果静脉用普通肝素，一般3－5天左右，继以低分子量肝素皮下注射合并华法林。 低分子量肝素需与华法林重叠使用，直到INR达到2.0－3.0左右后2天再停用低分子量肝素。

33. 根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持 <35 <1.280IU/kg静脉推入,然后 增加4IU/(kg.h) 3645 1.21.5 40IU/kg静脉推入, 然后 增加2IU/(kg.h) 4670 1.52.3 维持原剂量 7190 2.33.0 将维持量减少2IU/(kg.h) >90 >3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药

34. 低分子量肝素和磺达肝素给药方案(ESC2008) 药物 剂量 间隔时间 Enoxaparin 1.0 mg/kg Every 12 h （克赛） or 1.5 mg/kg Once daily Tinzaparin 175 U/kg Once daily （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (体重<50 kg) Once daily （磺达肝癸钠） 7.5 mg (体重50–100 kg) 10 mg (体重>100 kg)

35. 抗凝治疗 最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比率（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。 口服抗凝药至少持续3个月，静脉血栓形成危险因素长期存在者应长期抗凝治疗。

36. 抗凝治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。 如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。

37. 抗凝治疗时程 由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗。如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。

38. 可疑患者 体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强CT或核素肺灌注 危险分层（血压、右心负荷、心肌酶） 高危 中危 低危 溶栓 抗凝 院外抗凝 急性肺栓塞诊治流程

39. 腔静脉滤器植入术 最主要的适应证有： 肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后仍需抗凝，防止进一步血栓形成。

40. 右肾静脉 滤器

41. 提高急性肺栓塞诊断意识 加强鉴别诊断：冠心病、心内膜下心梗、肺炎、胸膜炎、气管炎、哮喘、肺结核等 仔细评估风险与获益，慎重溶栓 规范抗凝治疗

42. 谢谢大家

43. 谢 谢