1 / 28

A pancreas sebészete

A pancreas sebészete. Oláh Attila Gastro Update Kompakt 2006. Acut pancreatitis. Antibiotikum profilaxis ? Nasojejunalis táplálás ? Konzervatív kezelés ?. Nathens, Curtis, Beale et al: Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis Crit Care Med 2004, 32 : 2524.

mab
Download Presentation

A pancreas sebészete

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A pancreas sebészete Oláh Attila Gastro Update Kompakt 2006

  2. Acut pancreatitis • Antibiotikum profilaxis ? • Nasojejunalis táplálás ? • Konzervatív kezelés ?

  3. Nathens, Curtis, Beale et al: Managementof the critically ill patient with severe acute pancreatitisCrit Care Med 2004, 32 : 2524 Washington Konszenzus – guideline 23 ajánlás (közülük 6 tartalmaz újdonságot) Recommendation 7: Az antibiotikus profilaxis pozitív effektusára vonatkozó bizonyítékok nem meggyőzőek. Rutinszerű alkalmazását nem javasolják (!)

  4. Washington Konszenzus Recommendation 15: A steril necrosis nem képez műtéti indikációt Recommendation 16: A minimálisan invazív módszerek csak szelektált beteganyagon javasoltak Recommendation 17: A műtéti necrosectomia legkorábbi javasolt időpontja 2-3 hét

  5. Dellinger, Tellado, Soto et al: Prophylactic antibiotic treatment in patients with severe acute necrotizing pancreatitis: a double-blind placebo-controlled study.45th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington DC, 2005 dec 16-19. Abstr: 1374.

  6. Isenmann R., Rünzi M., Kron M., et al.: • Prophylactic antibiotic treatment in patients • with predicted severe acute pancreatitis: • a placebo-controlled, double-blind trial. • Gastroenterology 2004, 126 : 997-1004 • Az első placebo kontrollált, kettős-vak jellegű • vizsgálat antibiotikum profilaxissal kapcsolatban • Ciprofloxacin/metronidazol vs. placebo

  7. Interim analysis: vizsgálat vége 114 betegnél (76 necrosis) CIP PLA Infect necrosis 12% 9% Mortalitás 5% 7% Kritika - antibiotikum választás: nem carbapenem

  8. Dellinger study 100 súlyos acut pancreatitis randomizálása Meropenem Placebo Fertőzött necrosis 23% 15% Opus 73% 74% Mortalitás 20% 18%

  9. Eatock, Chong, Menezes et al: A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitisAm J Gastroenterol 2005, 100 : 432 50 súlyos pancreatitis (27 NG, 23 NJ) APACHE II score; CRP: NS Halálozás: 24,5% (5 vs 7 beteg) NS 18,5% vs 30,4% !!!

  10. Runzi, Niebel, Goebell et al: Severe acute pancreatitis: nonsurgical treatment of infected necrosisPancreas 2005, 30 : 195 Esseni munkacsoport – 88 súlyos ANP 28 fertőzött necrosis Azonnali műtét: - Halasztott műtét (36 ±14 nap): 12 Konzervatív th: 16 Exit: 2 (12%)

  11. Krónikus pancreatitis • Optimális műtéti típus ? • Endoscopos kezelés (stent) ?

  12. Strate, Taherpour, Bloechle et al: Long-term follow-up of a randomized trial comparing the Beger and Frey procedures for patients suffering from chronic pancreatitisAnn Surg 2005, 241 : 591 38 Beger vs. 36 Frey műtét Utánkövetés: 104 hónap Késői halálozás: 31% vs. 32 % Életminőség, fájdalomcsökkenés, exocrin, endocrin insuff. aránya: NS

  13. Schnelldorfer, Lewin, Adams et al: Do preoperative pancreatic stents increase operative morbidity for chronic pancreatitis?Hepatogastroenterology 2005, 52 : 1878 Retrospektív vizsgálat 264 / 137 preoperatív stent behelyezés Posztop. szövődmények aránya: 19,7% vs. 42,3% !! Vezeték sérülés ? Bakteriális kolonizáció ?

  14. Pancreas tumorok • Preoperatív staging – PET CT ? • Neoadjuváns kezelés ? • Optimális műtéti típus ? • Whipple vagy PPPD

  15. Távoli metastasisok PET CT ? Ellentmondásos adatok Kisméretű távoli metastasisok CT PET Szenzitivitás 20% 22% Specificitás 94% 91% Lytras et al (Liverpool): Dig Surg 2005, 22 : 55-61

  16. PET CT – „pro” 59 beteg / rutin staging után PET CT 5 esetben távoli met., 2 esetben szinkron tumor 16%-ban változtatta meg a kezelési tervet Heinrich et al (Zürich): Ann Surg 2005, 242 : 235-43 42 beteg / teljes test PET CT 12%-ban (5/42) változtatta meg a stádiumot Nishiyama et al (Kagawa University): Ann Nucl Med 2005, 19 : 491-7

  17. PET – „pro” Májmetastasisok (n=12) CT/MR: 11/12 PET: 5/12 Távoli és extraabdominalis metastasisok (n=7) CT/MR: - PET: 7/7 Ruf et al (Berlin): Pancreatology 2005, 5 : 266-72

  18. Neoadjuváns kezelés? Downstaging kérdése Lokálisan előrehaladott tumorok esetén növeli a resecabilitási arányt • Partial response: 20-26% • Downstaging – resectio: 6-20% Irresecabilitás definíciója ?? Eltérő staging, heterogén betegcsoport

  19. Neoadjuváns kezelés Távoli metastasis esetén – csak palliatív kezelés (nincs irodalmi adat teljes response-ra) Neoadjuváns th célja: időnyerés CRT alatt megjelenő távoli metastasisok aránya: ~ 20% Smeenk et al: Dig Surg (2005); Mann et al: Anticancer Res (2006)

  20. Wasan, Ross, Staerkel et al: Use of expandable metallic biliary stents in resectable pancreatic cancerAm J Gastroenterol 2005, 100 : 2056 MD Anderson CC (Texas) 55 beteg – ebből 13 fém stent Preop. chemoradiatio, majd 12 esetben radikális műtét (~ 106.5 nappal később) Cholangitis és újabb intervenciót igénylő cholestasis: plasztik stent 93% fém stent 15%

  21. 7th World Congress of IHPBAEdinburgh, 2006 szept. 3-7 • MDA protokoll: 3 hónap (Gem + RT) • 64 / 86 beteg – resectio (74%) • Átlag túlélés: 36 hónap !!! • 2 komplett response

  22. Seiler, Wagner, Bachmann et al: Randomized clinical trial of pylorus-preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection – long term resultsBr J Surg 2005, 92 : 547 214 pancreasfej tumor 84 kizárásra került, 20 nem adenocc. 110 beteg (53 PPPD versus 57 Whipple) Túlélés, életminőség, súlygyarapodás – NS Munkaképesség 6 hónap után: 77% vs. 56%

  23. Bassi, Stocken, Oláh et al: The influence of surgical resection and postoperative complications on survival following adjuvant treatment for pancreatic cancer in the ESPAC-1 randomized controlled trialDig Surg 2005, 22 : 353 550 randomizált beteg Whipple műtét 54% PPPD 35% TP 4%

  24. ESPAC-1 study Whipple csoportban több R1 resectio (24 vs 16%) alacsonyan diff. tu. (26 vs 10%) poz. nycs. (60 vs 44%) Szövődmény: 140 betegnél(27%) Túlélés: NS

  25. Műtéttechnika • Pancreas fistulák definíciója • Laparoscopos műtétek ?

  26. Bassi, Dervenis, Butturini et al: Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition Surgery 2005, 138 : 8 Konszenzus konferencia: Athén, 2004 március POPF: drainen, vagy drain helyén ürülő, posztop. 3. nap után is fennálló váladék, amelynek amiláz értéke háromszorosa a szérum amiláznak. A, B, C kategória a klinikai paraméterek alapján

  27. Croce, Olmi, Bertolini et al: Laparoscopic surgery of pancreatic cancer: state of the artHepatogastroenterology 2005, 52 : 1889 Staging / Distalis resectio / Palliatív megoldások Kizárólag retrospektív tanulmányok

  28. Mabrut, Fernandez-Cruz, Azagra et al:Laparoscopic pancreatic resection: results of a multicenter European study of 127 patientsSurgery 2005, 137 : 597 25 vezető európai centrum 127 műtét : 87% benignus kórkép 89% bal oldali lokalizáció 14% konverziós ráta Centrumonként 5 műtét (!)

More Related