گسترش بيمه درمانی دکتر صادق رجايي مشاور معاون سلامت

2. گسترش بيمه درمانی دکتر صادق رجايي مشاور معاون سلامت

3. تحقق بند ب اصل91قانون برنامه چهارم توسعه هدف کلان انجام تکليف قانوني در تحقق: پوشش کامل و همگاني بيمه سلامت توسعه برنامه نظام ارجاع و پزشک خانواده ساير اهداف ارتقاي سلامت نظام بخشيدن به رفتارهاي درماني مردم و پزشکان و مؤسسات تشخيصي درماني کاهش پرداخت از جيب مردم اصلاح نظام پرداخت به مؤسسات تشخيصي درماني و پزشکان يکسان سازي خدمات بيمه پايه به مردم و بهبود پوشش خدمات عدالت در دسترسي به خدمات پيشگيري از بستري هاي بي مورد و کاهش تقاضاي القائي هدفمند کردن يارانه ها در حوزه سلامت و عدالت در تأمين مالي

4. مستندات قانوني • ماده 29 قانون اساسي جمهوري اسلامي • قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي • قانون بيمه همگاني • ماده 91 قانون برنامه پنجساله چهارم (بند ب و ج) • آئين نامه اجرايي ماده 91 قانون برنامه پنج ساله چهارم • بند 5-19 سياست هاي کلي برنامه پنجم توسعه مصوب مقام معظم رهبري (توسعه کمي و کيفي بيمه سلامت و کاهش سهم مردم از هزينه هاي سلامت به 30% تا پايان برنامه پنجم)

5. فرضيات 1-ارائه طرحي با شرايط و اعتبارات حداقلي (در محدوده حداكثر توان و اراده دولت در تامين اعتبارات) 2- سرانه درمان پيش بيني شده براي سال 88 (6500تومان)را بعنوان سرانه سلامت مي پذيريم. تبصره : اعتبارات اختصاصي وزارت بهداشت در اين زمينه بايد پايدار بماند. 3- آمار جمعيت بيمه شده و نشده كشور بر اساس آمارهاي ارائه شده و با تعديلات بوجود آمده پذيرفته شود. 4- سرانه شهرنشينان براي خدمات مشابه در نظام ارجاع و پزشك خانواده 20% بيشتر از روستائيان باشد.

8. مردم ايران از نظر وضعيت پوشش بيمه درماني به سه گروه نقسيم مي شوند. 1- افراد فاقد پوشش درماني که در حال حاضر 6 ميليون نفر برآورد مي شوند که با طرح اخير وزارت رفاه در حال تحت پوشش قرار گرفتن مي باشند و تا پايان سال 88 پيش بيني شده است که مجموعاً 400000 نفر بيمه شوند ( اين افراد از 50 تا 100 درصد با حمايت دولت بيمه خواهند شد.) 2- افرادي که به ترتيب زير صد در صد مورد حمايت دولت اند. الف : روستائيان 22 ميليون نفر ب : ساير اقشار 2 ميليون نفر ج : مددجويان کميته حضرت امام(در شهرها) 5 /1 ميليون نفر مجموع دو گروه (2و1) که از 50 تا 100 درصد مورد حمايت دولت مي باشند به31/5ميليون نفر ميرسد.

9. 3 - افراديکه، دولت ، مؤسسات و سازمانهاي دولتي و يا نهادهاي عمومي غيردولتي مانند تأمين اجتماعي و ... بعنوان کارفرما سهم خود را در امر بيمه درماني پرداخت مي کند. 1- کارکنان و بازنشستگان کشوري و خانواده 7 ميليون نفر 2- کارکنان و بازنشستگان نيروهاي مسلح و خانواده 3/5 ميليون نفر 3- بيمه شدگان تأمين اجتماعي 26ميليون نفر 4- بيمه شدگان سازمانهاي توانگر 2 ميليون نفر جمع کل 38/5 میلیون نفر

10. تکاليف فعلي دولت : • تعميم بيمه پايه همگاني بطوري که هيچ ايراني بدون بيمه درماني (سلامت) باقي نماند. • توسعه نظام ارجاع و پزشک خانواده • برنامه بند 1 شامل افراد متقاضي که تحت پوشش هيچ بيمه درماني نيستند که بنا بر اعلام وزارت رفاه 6 ميليون نفرند که در حال تحت پوشش قرار گرفتن هستند ( بدون نظام ارجاع و پزشک خانواده) که در صورت اجراي کامل آن بيمه پايه همگاني (بند1) محقق شده است. • لذا برنامه بند 2 ( توسعه نظام ارجاع و پزشک خانواده ) بعنوان هدف نهايي طرح مطرح مي گردد.

11. پيشنهادات موجود: براي توسعه نظام ارجاع و پزشک خانواده : • از ساکنين شهرهاي بين 50 – 20 هزار نفر شروع و سپس به شهرهاي زير يکصدهزار نفرجمعيت توسعه و به تدريج به شهرها و مراکز استانها گسترش يابد. • اجراي کامل آن در يک يا دو استان بعنوان شروع آزمايشی اجراي طرح

12. اثرات مثبت اجراي طرح و نقاط قوت موجود: • تعميم بيمه پايه همگاني • توسعه پزشک خانواده و نظام ارجاع • يکسان سازي نرم افزاري • يکسان سازي روش اجرايي سازمان هاي بيمه گر در ارائه خدمات بسته هاي خدمتي • اصلاح نظام پرداخت • اصلاح مقررات و آئين نامه ها • تجميع بيمه هاي پايه در يکديگر • سابقه اجرايي چهار ساله بيمه روستايي درکشور • وجود دستورالعملهاي اجرايي بيمه روستايي • وجود قوانين در حد کفايت

13. نقاط ضعف و تهديدات • عدم پذيرش اوليه بيمه شدگان صندوقهاي اجباري (غير حمايتي) • گسستگي جغرافيايي در سازمانهاي پيوسته و بيمه شده هاي يک گروه • نياز به تأمين منابع مالي بالا • مشکلات اجرايي طرح بويژه اينکه بر اساس جمعيتي و يا جغرافيايي اجرا گردد • ضوابط ناهمگون سازمانهاي بيمه گر • مقاومت بخش هاي تخصصي و پزشکي در شهرها و يا استانهاي مورد اجرا ( بدليل تبعيض جمعيتي و يا جغرافيايي) • عدم آموزش کارکنان سطح ارائه کننده خدمات • لزوم ايجاد ساختار جديد در سطح استانها و شهرستانها

14. پيشنهاد • با توجه به نقاط قوت ، ضعف ، فرصت ها و تهديدات موجود و با سياستگذاري وزارت بهداشت و توافق وزارت رفاه مراحل اجرا به ترتيب زير انجام مي گيرد. • 31/5 ميليون نفر (حمايتي ) از اول سال 88 بطور کامل با محوريت نظام ارجاع و پزشک خانواده خدمات دريافت نمايند ( در حال حاضر22 ميليون روستايي و 1/5 ميليون مدد جوي کميته حضرت امام (ره) با همين نظام خدمات دريافت مي دارند. • سازمان بيمه خدمات درماني تمهيدات لازم براي اجرايي نمودن طرح براي 7 ميليون کارکنان و بازنشستگان کشوري در سال 88 تهيه و در سال 89 اجرا مي کند.

15. 3- سازمان تأمين اجتماعي در يک يا دو مرحله طرح را اجرا مي کند . الف : براي مراجعين به مراکز درماني ملکي سازمان از اول سال 89 را اجرايي نمايد.ب: از ابتداي سال 90 براي همه مراجعين تأمين اجتماعي 4- نيروهاي مسلح در عرض دو سال ابتدا براي مراجعين به مراکز درماني تابعه و سپس براي همه بيمه شدگان خود اجرايي نمايد. تبصره : زمان های ذکر شده بنابر نياز و برنامه ها قابل تغيير است.

16. اقدامات مورد نياز بعدی: • ستاد سياستگذاري و برنامه ريزي و نظارت کشوري طرح • ستادهاي هماهنگي ونظارت استاني • تعيين ارزشها و اصول • ساختار مورد نياز • واحدهاي اجرايي نظام ارائه خدمات سلامت و وظائف آنها

17. نتايج قابل پيش بيني • الف : در صورتيکه سهميه سطح 1 را از سرانه کشوري از 20 درصد به 30 درصد برسد ( در حال حاضر 15% است و 5% بقيه کسري وزارت بهداشت است) • اصلاح نظام پرداخت به پزشکان خانواده • کاهش ميانگين نفرات تحت پوشش هر پزشک 4000 به 2000 • افزايش تعداد قلم آزمايشات – اقلام دارو – راديولوژي و ارائه خدمات دندانپزشکي (تعريف شده) • اجراي کامل ده گردشي و پزشک اقماری و بيتوته • اجراي دقيق پايش و نظارت و تأکيد بر آن • اجراي دقيق نظام ارجاع – پي گيري دريافت پسخوران متخصصين و پي گيري نتايج بستري بيماران و ....

18. ب:در صورتيکه سرانه سطح 2 و 3 از سرانه درمان کشوري از 40% به 70% برسد ( در حال حاضر 20 درصد است و 20% كسري سازمان است.) • حذف فرانشيز در موارد بستري جراحي در مناطق محروم ( و پرداخت تمام هزينه هاي دارو و تجهيزات پزشکي) • پرداخت 70 %‌ خدمات پاراکلينيک بر اساس تعرفه هاي غير دولتي اعلام شده توسط دولت براي بخش خصوصي • پرداخت 70% تعرفه غير دولتي پزشکان متخصص (بخش خصوصي و پزشکان متخصص دولتي ) که پسخوراند اقدامات خود را به پزشکان ارجاع دهنده ارائه مي دهند. • پرداخت k2 براي موارد بستري در بيمارستان هاي دولتي • پرداخت k3 براي موارد جراحی فوق تخصصي با موافقت کتبي پزشک ارجاع دهنده و دستورالعمل مربوطه • پرداخت حد اکثر k3/6براي موارد بستري فوق تخصصي در بيمارستان هاي خصوصي با موافقت کتبي پزشک ارجاع دهنده و دستورالعمل مربوطه تبصره :- درصورتيكه 0/80 سرانه شهرنشينان به روستائيان اختصاص يابد بندها ي 6،5،4 منتفي ميشود

19. محاسبات • میلیارد تومان اعتبارات مورد نیاز برای 31/5 میلیون نفر 2457=6500*12*31/5 • میلیارد تومان اعتبارات مورد نیاز برای بیمه روستائیان 1716=6500*12*22 • تومان در سال 26364 = 589/22 تومان سرانه ماهانه 2233=26363/12 34/.= 6500 / 2233 • در حالیکه کسری صندوق روستائیان در سطوح 1و2و3 نزدیک 370 میلیارد تومان خواهد شد و با همین وضعیت ارائه خدمات سرانه درمان روستائیان باید 60 درصد سرانه شهرنشینان باشد که یک سوم آن به سطح 1 و دوسوم اعتبارات باید به سطح 2و3 واگذارگردد. ميليارد تومان 450 = 22*26/.*12*6500 1039=450+589 1036=1/2*1/2*1/2*1/2*500 677 = 1039-1716

20. 2- سایر اقشار(ایثارگران،مددکاران بهزیستس و طلاب) که سرانة آنها مانند سرانه درمان کشوری است. 3- کمیتة امداد حضرت امام (همانند بند 2) 4- افراد بیمه نشدة متقاضی باید تمام سرانة درمان را پرداخت نمایند و در صورت نیازمند بودن مشمول تخفیف می شوند در صورتیکه 3 میلیون نفر در سال 88 بتدریج بیمه شوند و همه 50 درصد را پرداخت نمایند و چون تعداد این افراد در پایان سال 87 به 800 هزار نفر می رسند 90= 5/* 6500 * 12 * 2300000 767= 90 + 677 1215= 450 + 767 تومان 111،111= 12/ 1،333،333= 30 / 4،000،000 تومان 2029= 12 / 31،500،000 / 676،000،000،000 تومان 3214= 12/ 31،500،000/ 1،215،000،000،000

21. بعضي ازپيش نيازهاي اجراي طرح • تعهد سياسي و اجرائي درسطح ملي واستاني • قوانين و آئين نامه هاي مورد نياز مانند تعريف مجدد خدمت تمام وقت پزشکان و لغو قانون پرداخت خسارت متفرقه • تامين و توزيع عادلانه منابع. شاد و سلامت باشيد • هماهنگي كامل و همكاري تنگاتنگ تيم سلامت دولت