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Dottoressa Alessandra Vucetich TECNOLAB s.r.l. L AZIONE MEDICA TRA IL RISPETTO DELLA LEGGE E I DIRITTI DEI PAZIENTI

INDICAZIONI ALLA PROCREAZIONE MEDICA ASSISTITA (PMA): . INDICAZIONI ASSOLUTEOCCLUSIONE TUBARICAGRAVE OLIGOASTENOTERATOSPERMIAINDICAZIONI RELATIVEENDOMETRIOSI (PATOLOGIA INFIAMMATORIA GENITALE FEMMINILE)OLIGOASTENOTERATOSPERMIA DI GRADO MEDIOFALLIMENTO ITER PRECEDENTEETA' AVANZATA NELLA DO

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Dottoressa Alessandra Vucetich TECNOLAB s.r.l. L AZIONE MEDICA TRA IL RISPETTO DELLA LEGGE E I DIRITTI DEI PAZIENTI

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Presentation Transcript

    1. Dottoressa Alessandra Vucetich TECNOLAB s.r.l. L’AZIONE MEDICA TRA IL RISPETTO DELLA LEGGE E I DIRITTI DEI PAZIENTI LEGGE 40: TRA DIRITTI NEGATI E ASPETTATIVE DI GIUSTIZIA CONVEGNO GIURIDICO – MEDICO Università degli Studi di Milano Milano, 20 giugno 2008

    2. INDICAZIONI ALLA PROCREAZIONE MEDICA ASSISTITA (PMA): INDICAZIONI ASSOLUTE OCCLUSIONE TUBARICA GRAVE OLIGOASTENOTERATOSPERMIA INDICAZIONI RELATIVE ENDOMETRIOSI (PATOLOGIA INFIAMMATORIA GENITALE FEMMINILE) OLIGOASTENOTERATOSPERMIA DI GRADO MEDIO FALLIMENTO ITER PRECEDENTE ETA’ AVANZATA NELLA DONNA

    3. INDICAZIONI ALLA FECONDAZIONE ETEROLOGA INDICAZIONI ASSOLUTE ESAURIMENTO DELLA RISERVA DI OVOCITI MENOPAUSA PRECOCE SPONTANEA MENOPAUSA DA TERAPIA MEDICA O CHIRURGICA ASSENZA COMPLETA DI SPERMATOZOI NELL’EIACULATO E NEL TESTICOLO INDICAZIONI RELATIVE CRIPTOZOOSPERMIA FALLIMENTO DELLE PRECEDENTI CURE PER INFERTILITA’ ELEVATA ETA’ DELLA DONNA (> 43 – 45 ANNI)

    4. PMA: COME SI PROCEDE OBIETTIVO: 1. ASPIRAZIONE SOTTO GUIDA ECOGRAFICA DEGLI OVOCITI 2.FERTILIZZAZIONE DEGLI OVOCITI: - FERTILIZZAZIONE IN PROVETTA - ICSI (INTRA-CYTOPLASMATIC SPERM INJECTION) 3. TRASFERIMENTO INTRAUTERINO DEGLI EMBRIONI 4. CRIOCONSERVAZIONE DEI GAMETI

    5. PMA: COME?

    6. PMA: COME?

    7. PMA: COME?

    8. PMA: COME?

    9. PMA: DAY ONE

    10. PMA: DAY THREE

    11. PMA: EMBRIOTRANSFER

    12. PMA: IL SUCCESSO!

    13. PMA: COME?

    14. PMA: COME?

    15. IL RUOLO DEL MEDICO FA’ DIAGNOSI DEFINISCE IL PROGRAMMA ASSISTENZIALE TIENE CONTO DELLA LEGGE 40 DISCUTE CON I PAZIENTI LE MIGLIORI POSSIBILITA’ DI CURA

    16. PMA: DOVE? IN ITALIA, SECONDO LA LEGGE 40/2004 NON SI PUO’ CRIOCONSERVARE EMBRIONI SOVRANNUMERARI ASSISTERE COPPIE CON PROBLEMA DIVERSO DA INFERTILITA’ (!!!) ESEGUIRE DIAGNOSI PREIMPIANTO ELIMINARE EMBRIONI (= NON TRASFERIRLI) UTILIZZARE GAMETI ETEROLOGHI

    17. PMA: DOVE? IN ITALIA SECONDO LA LEGGE 40/2004 SI PUO’ FERTILIZZARE TRE OVOCITI CRIOCONSERVARE GLI OVOCITI SOVRANNUMERARI CRIOCONSERVARE GLI EMBRIONI SOLO IN CASO DI GRAVE PERICOLO DI SALUTE PER LA DONNA ASSISTERE PER ETA’ DELLA DONNA FINO 49 ANNI E/O FSH <35

    18. PMA: DOVE? IN BELGIO E IN SPAGNA: SI FERTILIZZANO TUTTI GLI OVOCITI SI PORTANO IN COLTURA FINO A TRE-CINQUE GIORNI SI PUO’ESEGUIRE LA DIAGNOSI PREIMPIANTO SI CONGELANO GLI EMBRIONI SOVRANNUMERARI SI ESEGUE FECONDAZIONE ETEROLOGA MASCH. E FEMM. ALTO TASSO DI SUCCESSO PER TRANSFER: 35-40% IN SVIZZERA: SI FERTILIZZANO TUTTI GLI OVOCITI SI CRIOCONSERVANO GLI ZIGOTI DI BUONA QUALITA’ <24 ORE DALLA FERTILIZZAZIONE SI TRASFERISCONO DUE O TRE EMBRIONI SI ESEGUE FECONDAZIONE ETEROLOGA MASCH., NON FEMM. ALTO TASSO DI SUCCESSO PER PICK: 35%

    19. PMA: DOVE? IN ITALIA: PERCENTUALE DI GRAVIDANZA 24% (10% - 35%) PERCENTUALE DI GRAVIDANZA DA OVOCITI CRIOCONSERVATI 12-15% (LA METODICA HA ANCORA BASSA RIPRODUCIBILITA’) COSTI RIDOTTI: NEL NORD E CENTROITALIA PRESENZA DI CENTRI PUBBLICI “HIGH CONFIDENTIAL” (VS COSTI RIDOTTI) ANCHE IN ITALIA ALLO STUDIO NUOVE TECNOLOGIE: INIEZIONE INTRACITOPLASMATICA AD ALTO INGRANDIMENTO MINIMA STIMOLAZIONE OVARICA MATURAZIONE IN VITRO DEGLI OVOCITI PROTEZIONE DEGLI OVOCITI CON VITRIFICAZIONE

    20. PMA: …STORIA N 1… A. D. 34 anni 27 anni linfoma non Hodgkin, guarigione dopo cinque anni di terapia antitumorale. Menopausa precoce per la tossicità dei farmaci antitumorali: cessano le mestruazioni perché la donna non ovula più Terapia sostitutiva ormonale, chiede al ginecologo se ha speranze di gravidanza e le viene risposto di no Chiede all’oncologo (!) se ha speranze di gravidanza che le risponde: si, rivolgiti in Spagna per ovodonazione In Italia prepara l’endometrio per l’embriotransfer in Spagna e tiene i contatti con il Centro di Barcellona (organizzato, con traduttore italiano e personale di accoglienza italiano) Gravida (primo tentativo)

    21. PMA: …STORIA N 2… P.M. 39 anni Necessità di fertilizzazione extracorporea per esiguità del numero degli spermatozoi. Due cicli PMA altrove, si fertilizzano tre ovociti ma non si ottiene gravidanza Nel nostro Centro, recupero ovocitario inferiore all’atteso, si forma un solo embrione, non insorge gravidanza. Secondo tentativo da noi: buon recupero di ovociti, buona fertilizzazione, si trasferiscono tre embrioni: gravidanza. La gravidanza è trigemina, la paziente non accetta questa realtà e desidera riduzione a gravidanza gemellare. Nonostante le rassicurazioni non ritorna ai successivi controlli. Forse si è rivolta all’estero…

    22. PMA: …STORIA N 3… M.N., maschio, 35 anni con moglie di 34 anni Matrimonio a 31 anni, non arrivano figli, iniziano indagini per infertilità: spermiogramma: assenza completa di spermatozoi per sindrome di Klinefelter Biopsia testicolare: assenza completa di spermatozoi Unica soluzione riproduttiva è la fecondazione eterologa, con seme di donatore… ma in Italia non è permesso dalla Legge 40. Contatta, in accordo con la moglie, un Centro di PMA in Canton Ticino. Monitoraggio ovarico su ciclo naturale e nel giorno ovulatorio inseminazione intrauterina in Svizzera Gravidanza (prima inseminazione)

    23. PMA: …STORIA N 4… Loredana, 39 anni 19 anni vengono rimosse chirurgicamente entrambe le ovaie per cisti ovariche benigne Segue menopausa e trattamento ormonale per mantenere sanguinamenti periodici Si sposa a 32 anni, desidera gravidanze e segue due cicli di ovodonazione in Italia permessi prima della legge 40. Contatta un Centro in Spagna per ovodonazione. Chiede assistenza alla preparazione endometriale per eseguire embriotransfer, si occuperà lei di tenere i contatti con il Centro di Barcellona (organizzato, con traduttore italiano e personale di accoglienza italiano) Gravida (primo tentativo)

    24. F R A N C E S C O !

    25. PROBLEMI APERTI ESSERE DONATORE DI SEME NON COMPORTA RISCHI, ESSERE DONATRICE DI OVOCITI SI’ COMMERCIO DI OVOCITI NUMERO DI CICLI CHE LA DONATRICE ESEGUE CRIOCONSERVAZIONE DI ALCUNI OVOCITI PER SE STESSA SUPERVISIONE DA PARTE DI UN ORGANO SUPERPARTES (SUL MODELLO DELLA MEDICINA DEI TRAPIANTI) QUALE ETA’ LIMITE PER LE PAZIENTI “RICEVENTI”: 45 ANNI? 50 ANNI? SENZA LIMITE? QUALI DIRITTI DEL NATO RISPETTO ALL’ETA’ DEI GENITORI QUALI DIRITTI DEL NATO RISPETTO ALLA PRESENZA O NO DI ENTRAMBI I GENITORI

    26. PROBLEMI APERTI QUALI DIRITTI PER LE COPPIE OBBLIGATE ALL’ESTERO PER FECONDAZIONE ETEROLOGA? QUALI DIRITTI PER LE COPPIE CHE SCELGONO L’ESTERO PER FECONDAZIONE OMOLOGA?

    27. PROBLEMI APERTI RIMBORSO DEI FARMACI ? RIMBORSO DEL COSTO ASSISTENZIALE COMPLETO ? NESSUN RIMBORSO? ma allora…

    28. Ma allora… PERCHE’ OFFRIRE UN RIMBORSO DELLE CURE ALL’ESTERO E NON MODIFICARE INVECE LA NORMATIVA ITALIANA?

    31. IMSI The morphological normalcy of the sperm nucleus and pregnancy rate of intracytoplasmic injection with morphologically selected sperm Arie Berkovitz1, Fina Eltes2, Shlomit Yaari3, Nathan Katz4, Ilya Barr4, Ami Fishman1 and Benjamin Bartoov2. Human Reproduction 2005 20(1):185-190. 1 IVF Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Sapir Medical Centre, Meir Hospital, Kfar Saba, 2 Male Fertility Laboratory, Faculty of Life Sciences, Bar-Ilan University, Ramat Gan, 3 Bar Ilan University, Center for Infrastructures and IS, Ramat Gan and 4 Fertility Medical Centre, Rishon-Le-Zion, Israel

    32. Abstract BACKGROUND: Our preceding studies have already demonstrated the advantage of intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI) over the conventional IVF-ICSI procedure in terms of pregnancy rate. This study was undertaken to determine whether the increased pregnancy outcome was attributable to the preferred nuclear morphology of the selected spermatozoa, and not to the special sperm preparation technique modified by IMSI. METHODS: Comparison between two matched IMSI groups, i.e. negative comprising 38 cycles, where no spermatozoa with intact nuclei were available for microinjection; and positive, involving ovum microinjection by spermatozoa with strictly defined morphologically normal nuclei. RESULTS: Implantation and pregnancy rates were significantly higher, and abortion rates significantly lower, in the positive group compared with the negative group (25.0±25.9 versus 5.9±12.9%, F=15.8, P0.01; 52.6 versus 18.4%, 2=9.7, P0.01; and 10.0 versus 57.1%, 2=7.1, P0.02, respectively). CONCLUSIONS: Implantation and pregnancy by ICSI is associated with morphological nuclear normalcy of sperm. Sperm with a morphologically abnormal nucleus usually have low fertility potential, but some with certain nuclear abnormalities may still be able to produce pregnancy following ICSI. Key words: intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI)/male fertility/sperm nucleus

    33. IVF – MINIMAL STIMULATION Effect of embryo quality on pregnancy outcome following single embryo transfer in women with a diminished egg reserve. Check JH, Summers-Chase D, Yuan W, Horwath D. Fertil Steril. 2007 Apr;87(4):749-56. Division of Reproductive Endocrinology and Infertility, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Medicine and Dentistry of New Jersey-Robert Wood Johnson Medical School at Camden, Camden, New Jersey, USA.

    34. Abstract OBJECTIVE: To evaluate independently the effect of blastomere number and degree of fragmentation on pregnancy outcome following single ETs in women with a decreased egg reserve. DESIGN: Retrospective cohort analysis. SETTING: In vitro fertilization center of a university-based practice. PATIENT(S): Women having a single ET related to a decreased egg reserve. A requirement for inclusion was a day 3 serum FSH >12 mIU/mL and < or =3 antral follicles on ultrasound. INTERVENTION(S): Patients received no or minimal stimulation with gonadotropins. MAIN OUTCOME MEASURE(S): Pregnancy rates (PRs) following single ETs were evaluated according to blastomere number (group 1, < or =4 cells; group 2, 5 cells; group 3, 6 cells; group 4, 7 cells; and group 5, > or =8 cells) and fragmentation index (A, no fragmentation; B, 1-25% fragmentation; and C, >25% fragmentation). Embryo transfers and morphologic evaluation were performed on day 3. RESULT(S): The clinical and delivered PRs according to blastomere number showed that 6-8-cell embryos were six times more likely to implant than 4-5-cell embryos (6.6% versus 40.4% clinical). Degree of fragmentation did not predict outcome nearly as well as blastomere number. The overall clinical and delivered PRs per transfer were 27.8% and 24.1%, respectively, and were 14.8% and 12.8% per retrieval, respectively, and were 9.0% and 7.3% per initiated cycle, respectively. CONCLUSION(S): Six, seven, or eight-cell embryos have equal chances of implanting in women with day 3 elevated serum FSH. The key finding is that these embryos do better than those with <6 blastomeres. These data may be helpful in women with a diminished ovarian reserve in attempting IVF with their own eggs or when choosing donor oocytes.

    35. OOCYTE IN VITRO MATURATION Autologous mature follicular fluid: its role in in- vitro maturation of human cumulus-removed oocytes Zhu XM, Zhu YM, Xu CM, Qian YL, Jin F, Huang HF. Fertil Steril. 2007 Nov 12; [Epub ahead of print] Department of Reproductive Endocrinology, Women's Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang, China.

    36. Abstract OBJECTIVE: To assess the effects of autologous mature follicular fluid (FF) on the in vitro maturation (IVM) outcome of human cumulus-removed oocytes from routine stimulated ovaries, particularly on the IVM co-culture outcome with autologous cumulus cells. DESIGN: Prospective comparison study. SETTING: A provincial reproductive medicine and research center. PATIENT(S): A total of 196 germinal vesicle (GV) and 192 metaphase I (MI) stage oocytes were recruited from 151 infertile women by ovarian stimulation for routine intracytoplasmic sperm injection (ICSI) program. INTERVENTION(S): Two novel IVM systems assisted with either autologous mature FF alone or both autologous mature FF and autologous cumulus cells were developed to mature in vitro MI and GV stage oocytes, respectively. A standard IVM system was used as the control. MAIN OUTCOME MEASURE(S): Cumulative IVM rate of oocytes and the subsequent fertilization, cleavage, and preimplantation embryonic development. RESULT(S): By adding autologous mature FF to the medium of the IVM system, the nuclear maturation of human cumulus-removed oocytes was significantly promoted in both speed and rate, but not the corresponding fertilization, cleavage, and preimplantation embryonic development. CONCLUSION(S): Autologous mature FF favors the IVM of human cumulus-removed oocytes, including the IVM co-culture with autologous cumulus cells, mainly in nuclear, but not cytoplasmic, maturation.

    37. OOCYTE VITRIFICATION Comparison of concomitant outcome achieved with fresh and cryopreserved donor oocytes vitrified by the Cryotop method. Cobo A, Kuwayama M, Pérez S, Ruiz A, Pellicer A, Remohì J. Fertil Steril. 2007 Sep 21; [Epub ahead of print] IVI Universidad de Valencia, Valencia, Spain.

    38. Abstract OBJECTIVE: To evaluate the outcome of oocyte vitrification using the Cryotop method, observed in an egg donation program by simultaneously evaluating embryos derived from vitrified and fresh oocytes coming from the same stimulated cycle. DESIGN: Cohort prospective randomized study. SETTING: Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) Valencia, Spain. PATIENT(S): Thirty oocyte donors and 30 recipients with informed consents. INTERVENTION(S): Vitrification by the Cryotop method. Warming 1 hour after vitrification. Microinjection of surviving MII and fresh oocytes, evaluation of fertilization, embryo development, and clinical results. MAIN OUTCOME MEASURE(S): Survival, fertilization, and cleavage rate. Embryo quality, pregnancy rate (PR), and implantation rate. RESULT(S): Survival rate observed was 96.7%. There was no difference in fertilization rates (76.3% and 82.2%), day 2 cleavage (94.2% and 97.8%), day 3 cleavage (80.8% and 80.5%), and blastocyst formation (48.7% and 47.5%) for vitrified and fresh oocytes, respectively. Embryo quality on day 3 and on day 5-6 were similar for vitrification and fresh oocyte group (80.8% vs. 80.5% and 81.1% vs. 70%, respectively). A total of 23 embryo transfers were carried out in the vitrification group. Pregnancy rates, implantation rates, miscarriage rates, and ongoing PR were 65.2%, 40.8%, 20%, and 47.8%, respectively. CONCLUSION(S): The Cryotop method preserves the potential of vitrified oocytes to fertilize and further develop, which is similar, when evaluated simultaneously, to fresh counterparts. Excellent clinical outcome indicates the possible use of this technology for egg donation programs, as well as a high potential for establishing oocyte banking.

    39. PMA: DAY ONE

    40. PMA: DAY THREE

    41. PMA: EMBRIOTRANSFER

    42. PMA: QUANDO? Valutazione dei costi benefici Valutazione durata infertilità Valutazione logistica Se non vi è indicazione assoluta la decisione può essere condivisa con i pazienti Non troppo tardi: se viene procrastinata a lungo cadrà in una condizione funzionale femminile che riduce le possibilità di successo

    43. PMA: COME?

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