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如何研究国内 老年人抑郁和自杀问题 报告人：费立鹏 北京心理危机研究与干预中心 北京回龙观医院 2005.10.24

如何研究国内 老年人抑郁和自杀问题 报告人：费立鹏 北京心理危机研究与干预中心 北京回龙观医院 2005.10.24. 国家性和地方性预防自杀计划中的所有目标 目标 1: 提高全民的心理健康、承受力和社会联系 目标 2: 使自杀预防工作获得广泛支持 目标 3: 限制不同自杀工具的方便易得并降低其致死性，特别是农药 目标 4: 改善高危人群的社会支持网 目标 5: 促进社区识别高危个体的筛查计划的建立 目标 6: 提高公众对精神卫生问题和自杀的了解并转变其态度　 目标 7: 提高精神卫生服务的可及性和质量　

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如何研究国内 老年人抑郁和自杀问题 报告人：费立鹏 北京心理危机研究与干预中心 北京回龙观医院 2005.10.24

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Presentation Transcript

  1. 如何研究国内 老年人抑郁和自杀问题 报告人：费立鹏 北京心理危机研究与干预中心 北京回龙观医院 2005.10.24

  2. 国家性和地方性预防自杀计划中的所有目标 目标1:提高全民的心理健康、承受力和社会联系 目标2:使自杀预防工作获得广泛支持 目标3:限制不同自杀工具的方便易得并降低其致死性，特别是农药 目标4:改善高危人群的社会支持网 目标5:促进社区识别高危个体的筛查计划的建立 目标6:提高公众对精神卫生问题和自杀的了解并转变其态度　 目标7:提高精神卫生服务的可及性和质量　 目标8:建立面向自杀高危个体和其他受自杀问题困扰的人的具体服务项目 目标9:为预防和临床上处理自杀提供更多的科学依据 目标10:改进与扩大对自杀行为的监测 目标11:建立长期资助与自杀有关的服务和研究项目的运作机制

  3. 报告内容 • 老年抑郁和自杀方面需要研究的问题 • 研究工作的概况 • 研究项目的设计 • 如何修改、评价和使用翻译的量表

  4. 1. 老年抑郁和自杀方面 需要研究的问题

  5. 建议的全国性自杀预防研究项目 • 应在农村和城市地区制定如下七个不同的自杀预防措施并进行预试验以调整其具体的步骤，然后要详细评估其成本效益以决定哪些措施值得在全国范围内推广： • 限制自杀工具的方便易得，特别是农药和有毒药物 • 扩大高危人群的社会支持网络 • 3)针对精神卫生和自杀的健康促进运动 • 4)提高医务人员识别与处理与自杀有关的精神问题的能力 • 5)开展以社区为基础的筛选高危个体的项目 • 6)扩大面向高危个体的危机支持服务和有针对性的精神卫生服务 • 7)提高初级保健机构处理自杀未遂导致的躯体合并症的能力

  6. 老年抑郁和自杀方面需要研究的问题: • 老年抑郁和自杀的流行病学特征及城乡发生率不同的原因 • 建立评估不同危险因素的量表并评价其信度和效度 • 了解影响老年人因心理问题求医的因素 • 对经常治疗老年人的医务人员建立有关心理问题的培训课程 • 比较不同抗抑郁药和/或电休克治疗老年抑郁的利弊 • 发展并评估对高危老年人的各种支持性心理/社会服务（如定期电话联系、志愿者定期家访、小组讨论等） • 发展并评估改变有关老年人心理问题的知识和态度的公众教育措施

  7. 浙江省精神病流行病学调查中320例>55岁诊断为任何抑郁障碍被试的自杀和寻求治疗情况 (2001年)

  8. 老年抑郁症患者和自杀者不接受必要治疗的原因老年抑郁症患者和自杀者不接受必要治疗的原因 • 不知道自己的情绪问题是一种可治疗的疾病导致的 • 传统观念认为老年期出现抑郁情绪是正常的 • 因为患有心理问题有耻辱感，而不愿寻求治疗 • 担心因心理问题求助的事不能保密而导致各种后果 • 普通医务人员不能识别伴有抑郁的病人，也常常不愿意提供心理卫生方面的服务 • 缺乏社区精神卫生服务机构 • 治疗费用太高

  9. 304例55岁或以上年龄自杀者中 独立的自杀危险因素 有自杀未遂史 死前两周抑郁严重程度 死前两天内发生急性人际冲突 死前一年内负性生活事件产生的慢性心理压力 负性生活事件导致的死亡当时的急性应激强度 死前一个月内的生命质量很低 朋友或熟人有过自杀行为

  10. 应该在国内评估的西方研究中发现与老年抑郁和自杀有关的其它危险因素应该在国内评估的西方研究中发现与老年抑郁和自杀有关的其它危险因素 • 对躯体状况的主观看法 • 睡眠质量 • 特殊的人格特征 • 老年人脑内5-羟色胺活性降低 • 社会参与和社会支持程度 • 功能损害

  11. 多因素自杀模型 国家与世界因素 外部影响 --西方价值观的全球化 --地区与全球性经济的一体化 文化因素 --有关自杀的信念和来世的信念 --对交往方式和怎样规定人的 社会地位的传统观念 社会政治因素 --生产方式、财富分配手段 --政治结构、媒介影响 --社会性的防治自杀活动 社会的大环境 社会经济环境 --能得到如教育、工作、住房、保健、 社会福利等社会资源 --能得到有效的防止和治疗自杀的服务 --自杀途径的方便性和危险性 人与人之间的网络 --与家庭、朋友和其他人的关系 --亲近人对自杀的看法 个人所处的小环境 自杀未遂 自杀死亡 社会身份 --被承认的社会地位与社会角色 --个人的价值被肯定或否定 个人的资源与压力 --教育水平和经济地位 --生活事件和耐受能力 个人特点 生物与心理状况 --遗传因素、性别、年龄 --人格、对生活满意的程度 --躯体与精神疾病

  12. 2. 研究工作的概况

  13. 医学研究在预防和治疗疾病中的角色：生物医学模式的观点医学研究在预防和治疗疾病中的角色：生物医学模式的观点 医学科研 基于科研的 医疗进展 疾病的干预和治疗 个体基因及生物学特点与自然环境中生物活性因子交互作用 生物学异常 新预防措施 疾病发生 医学 科研 新医学 知识技术 提高诊断准确性 医学诊断 生物医学干预 发展有效治疗 生物学状态改变 提高疾病过程中生物学指标测量的准确性 治疗/死亡 轻/加重

  14. 卫生研究对疾患、干预的作用：医学社会科学的观点卫生研究对疾患、干预的作用：医学社会科学的观点 医学科研 基于科研的医疗进展 对疾患的干预 个体基因及生物学特点与自然环境中生物活性因子交互作用 社会、文化、心理行为及经济因素影响个体在自然环境中的暴露 对影响新干预措施及其他医疗新方法有用性的社会、文化、行为及经济因素的评价 对危险因素新测量方法 新预防项目 生理、心理、行为及社会交往上的异常 医学文化 对公众健康教育方法的改进 认知疾患（解释模式） 新医学知识 技术 应用 新医学知识 医学科研 寻求医疗帮助 （得到医疗的途径） 对医疗卫生系统改造的建议 生物、心理、社会干预措施的改进 诊断及推荐干预措施 社区的社会政治及经济特点 采用干预措施（依从性） 改进依从性新方法 疾病短期和长期的生理、心理、社会及经济结局，生活质量与伤残程度 提高测量疾病的生理、心理、社会、经济后果的准确性 新的测量疾病负担的方法 社区总体健康状况

  15. 国内医学研究存在的重要问题 • 过分强调高技术性课题并常重复西方的研究 • 研究设计差：过多选择没有对照组的描述性课题或选择有对照组但未用盲法评估结果的课题 • 课题仅考虑生物学结果 • 评估结果的方法不可靠或者用短期结果代替长期结果 • 使用统计检验不恰当或者对统计检验的结果解释不恰当 • 研究结果并未被推广

  16. 解决这些问题的对策 • 应选择针对重要的卫生问题或能够解决重要的方法学问题方面的课题 • 课题应具备明确的研究假说，而且尽可能采用随机对照研究并用盲法评估结果 • 对所研究的问题应建立一个包括生物、心理和社会因素在内的理论模型，而且在评价结果时应综合考虑临床效果，生命质量以及成本效果等。 • 充分评估测量工具的信度和效度，并且研究者应考虑所选择的评估时间是否恰当的。 • 保证使用的统计检验与所收集的资料种类符合以及正确地解释统计检验结果。 • 使用研究结果来改变医疗政策。

  17. 3. 研究项目的设计

  18. 科研设计的种类 B. 回顾性对照研究 5.病例对照研究 6.横断面研究 C. 描述(叙述)性研究 7.病例系列 A. 前瞻性对照研究 1. 随机对照试验(RCT) 2. 随机交叉试验 3. 定群(队列)研究 4. 前--后研究 (有时是回顾性)

  19. 描述性试验 随访一年 再一次出现自杀行为 D D Ne 研究样本 N 自杀未遂者总体 E 用抗抑郁药 未出现自杀行为

  20. 回顾性对照试验 E用过抗抑郁药 E 未用过抗抑郁药 D 既望有过 自杀未遂 N Ne E 用过抗抑郁药 E未用过抗抑郁药 自杀未遂者 D 既望没有自杀未遂

  21. 前瞻性定群(队列)研究 再一次出现自杀行为 D D N 自杀未遂者总体 Ne 研究样本 E 用抗抑郁药 未出现自杀行为 随访一年 再一次出现自杀行为 D D N 自杀未遂者总体 Ne 研究样本 E 每用抗抑郁药 未出现自杀行为

  22. 前瞻性对照试验 (RCT) 随访一年 D 出现自杀行为 D 未出现自杀行为 用抗抑郁药 E N Ne R D 出现自杀行为 D 未出现自杀行为 E 不用抗抑郁药

  23. 1985年(588篇)与1995年(882篇)5种主要的中华医学杂志的临床论文分类(摘自上海医科大学：王倩和张博恒)1985年(588篇)与1995年(882篇)5种主要的中华医学杂志的临床论文分类(摘自上海医科大学：王倩和张博恒) 1985 n % 1995 n % • 总篇数 588（100） 822 （100） • 个案 95（16.2） 72 （8.8） • 横断面研究 272（46.3） 452（55.0） • 回顾性研究 160（27.2） 133（16.2） • 回顾性病例系列研究 111（18.9） 56 （6.8） • 病例对照研究 5 （0.9） 7 （0.9） • 回顾性队列研究 6 （1.0） 10 （1.2） • 其它回顾性研究 38 （6.5） 60 （7.3） • 前瞻性研究 61 （10.4） 165 （20.1） • 随机对照试验 8 （1.4） 40 （4.9） • 队列研究 14 （2.4） 38 （4.6） • 交叉研究 1 （0.3） 2 （0.2） • 其它前瞻性研究 38 （6.5） 85 （10.3）

  24. 评价临床课题计划书的九个步骤 • 研究计划是否涉及一个重要的健康问题？ • 计划书作者是否提供了研究的充分理由? • 研究计划是可行的吗? • 纳入对象的措施和干预是否合理? • 对结果的评价是否恰当? • 打算做的分析是否恰当？ • 在开始主要研究前，是否进行针对仍需要加以解决的问题的预试验？ • 是否承认在设计上和在结果的推广上的不足? • 计划书是否考虑到传播研究结果的可行性?

  25. 有关解脲支原体感染（Uu）与胎膜早破的文献结果有关解脲支原体感染（Uu）与胎膜早破的文献结果 作者 年度 国家 孕周 课题 例数 标本 早破与Uu感染 种类 拭子 血液 的关系（P值） Upadbyaya 83 英国 20-40 CS 167  NS Minkoff 84 美国 12-20 CO 233  NS Mcdonald 92 澳大利亚 22-28 CO 708  <0.0005 Horowitz 95 以色列 16-37 CS 389   =0.001 Horowitz 95 以色列 16-36 CS 349   =0.0004 Kundsia 96 美国 <29 CC 96  =0.008 漆洪波 96 中国 12-37 CO 216  <0.005 Horn 97 德国 28-40 CC 253  <0.001 Knox 97 澳大利亚 28 CO 162  NS CO：定群研究（前瞻性） CC：病例对照（回顾性） CS：横断面（回顾性）

  26. 误差分析

  27. ※ 如果资料是配对性，应该用“配对”卡方、t-检验、秩和检验。

  28. 1985年与1995年5种主要的中华医学杂志论文中存在的医学统计问题1985年与1995年5种主要的中华医学杂志论文中存在的医学统计问题 1985 （N=640） % (n) 1985 （N=954） % (n) P-value X2 没有统计检验 59.8% (383) 39.9% (381) 60.9 0.000 统计检验不恰当或仅 报告P值而未说明检验方法 31.4% (201) 32.2% (307) 0.1 >0.05 准确使用统计检验 8.8% (56) 27.9% (266) 85.8 0.000 1997年573篇论文中最常用的统计检验：t-检验 63.0% 卡方检验 38.6% 方差检验 16.8% 相关分数 16.8% 常见的统计学问题：有P值但未说明检验方法 35.0% 应该用方差分析但用t-检验 10.5% 应该用配对t-检验却用非配对t-检验 3.8%

  29. 登记的或合格的患者（n=…） 未随机化（n=…） 理由（n=…） R 按分配接受标准治疗者（n=…） 分配但不接受标准治疗者（n=…） 按分配接受干预者（n=…） 分配但不接受干预者（n=…） 被随访者（n=…） 主要和次要结局的时间（n=…） 被随访者（n=…） 主要和次要结局的时间（n=…） 撤出试验者（n=…） 治疗无效（n=…） 失访（n=…） 其他原因（n=…） 撤出试验者（n=…） 治疗无效（n=…） 失访（n=…） 其他原因（n=…） 完成试验者（n=…） 完成试验者（n=…）

  30. 4.如何修改、评价 和使用翻译的量表

  31. 评价和修订翻译量表的步骤 1. 评价该量表在西方的产生、信度、效度和作用 2. 翻译、回译量表 3. 给本国专家们看、进行预试验、并作必要的修改 4. 做初步研究为了评价量表在中国的实用性 5. 用初步结果来做进一步的修改 6. 对修订后的量表做大样本的研究、重新评价信度和效度、并制定文化特异的常模

  32. 量表的类型 1. 判别性：是用以鉴别不同的人在某个现象中的不同状态。（判断病人服药的合作水平、性格、智商、健康水平、社会功能等） 2. 预测性：是用以预测某个现象是否存在。（诊断性量表、癌症病人的死亡预测量表、自杀等） 3. 评价性：是用以评价临床症状严重程度的变化（慢性疼痛评价量表、偏瘫病人生活自理能力评价量表等）

  33. 条目分析 • 被测者对条目选择答案的分析 • 条目与其他条目之间的相关性以及条目与量表总分的相关性 • 将量表所有条目进行因子分析时，条目是否在相应的因子上有足够强度的负荷 • 计算包括和不包括该条目的量表内部一致性（Cronbach 值）

  34. 难以理解的项目：FACESII第20条 英文：OUR FAMILY TRIES NEW WAYS OF DEALING WITH PROBLEMS 直译：我们家在处理问题时，试图用新的 方式去解决。 修改后的中文：我们家喜欢用新方法去解 决遇到的问题。

  35. 不适当的项目：FES中的第78条 英文：THE BIBLE IS A VERY IMPORTANT BOOK IN OUR HOME 直译：圣经是我们家里一本非常重要的书。 修改后的项目：我们家人认为：“树立正确的 人生观”是很重要的。

  36. 否定句存在的问题：FES第4条 英文 4. We don't do things on our own very often in our family True False 中文 *4.在家中我们不经常自己单独活动 是 否

  37. 否定句存在的问题：FACES第15条 英文 15. We have difficulty almost once some- freq- almost thinking of things never in a times uently alwaysto do as a family.while 中文 *15. 在我们家中，很难找到 不 偶 有 经 总 (想到)一件事情是全家 都同意一起去做的。 是 尔 时 常 是

  38. 在国内使用CES-D (美国流行病学研究中心的抑郁量表)的结果 无 少 常 一直 平均 有 有 有 得分 6.我感到情绪低沉 58% 29% 10% 4% 0.58 9.我觉得我的生活 是失败的 75% 14% 6% 4% 0.39 12.我感到高兴 14% 36% 28% 22% 1.58 18.我感到忧愁 76% 15% 8% 1% 0.34 注：本资料引自上海精神卫生研究所（张明园等）

  39. FES第20项的结果： [家中很少有什么固定的生活习惯和家规。] 卡方值=0.1 自由度 =2 P值 = 0.9

  40. FES第30项的结果：[我们家中有一个说话算数、决定一切的人。]FES第30项的结果：[我们家中有一个说话算数、决定一切的人。] 卡方值=11.5 自由度 =2 P值 = 0.003

  41. 应用主成分因子分析方法来发现有缺点的项目 项目 负荷 9 0.529 第49项：(组织性维度) 19 0.784 英文：People change their minds 29 0.528 often in our family 39 0.466 直译：我们家的人常常改变他 49* 0.124 们自己的想法。 59 0.752 修改后的翻译：我们家的人常常改 69 0.552变他们的计划。 79 0.378 89 0.457

  42. 答案是：1-几乎不是 3-有时是 2-偶尔是 4-经常是 5-几乎总是 你家庭目前的 你所理想中的 实际情况是： 家庭情况是： 1. 在有困难的时候， 家庭人员之间总 是互相支持的。 2. 在我们家庭中， 每个成员都可 以随时发表自 己的意见。 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

  43. 对SANS、SAPS项目的不同修改方法（参考90位精神科医生的意见）对SANS、SAPS项目的不同修改方法（参考90位精神科医生的意见） 1. 排除项目：情感不协调。 2. 增加项目：钟情妄想。 3. 合并项目：思维散漫和思维破裂。 4. 修改项目的定义：宗教妄想,躯体幻觉,工作学习能力。 5. 修改项目的指导语：性行为。

  44. SANS的第14项：坚持工作和学习的能力 原来的：“病人难以寻找和保持工作……..” （强调病人寻找新工作的主动性） 修改的：“病人难以适应工作环境……..” （强调病人对已有的工作适应能力）

  45. SANS、SAPS中评分等级的变化(症状严重程度的分布)SANS、SAPS中评分等级的变化(症状严重程度的分布) 原来的 修订的 0. 无 0. 无 1. 可疑 1. 轻度 2. 轻度 2. 中度 3. 中度 3. 重度 4. 重度 4. 极重 5. 极重

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