Pré e pós-operatório em cirurgia cardíaca

1. Pré e pós-operatório em cirurgia cardíaca Marcelo Pandolfo Irmandadeda Santa Casa de Misericórdia de Curitiba

2. Preparo de rotinas • Sangue autólogo X homólogo • História clínica • Rx de tórax, ECG, hemograma, glicose, creatinina, uréia, Na, K, TAP, KPTT, Plaquetas, fibrinogênio • Doenças péptica / (EDA) e bloqueador de bomba de H+ • Tipagem sanguínea/ reserva

3. Controle de infecções (oral, pele, pulmonar, urinária) • Pneumopatias - gasometria arterial (ar ambiente) / espirometria / fisioterapia

4. Medicações no pré-operatório • Betabloqueadores / antagonistas do cálcio/ IECA : manter até jejum • Amiodarona: suspender 2 semanas antes da cirurgia (exceção feita àqueles pacientes com arritmia ventricular grave) • Ticlopidinas: suspensos 7 dias antes da cirurgia

5. Hipoglicemiantes orais: suspender 48 h antes da cirurgia. Insulina NPH (10-20 UI/dia) e/ou insulina regular controlada com glicometer. • Insulina NPH: Manter uso até o dia da cirurgia quando deve receber apenas metade da dose pela manhã, e iniciado soro glicosado 5%

6. Warfarina (Marevan): suspender 1 semana antes (revertido pela vitamina K ou plasma fresco/ hepariniza até protrombina normalisar) • Aspirina: ? (efeito toda vida da plaqueta, 5 a 10 dias, tx plaquetas se sangramento)

7. Preparo da família e do paciente

8. Cuidados pós-operatórios iniciais

9. Transporte do pacientes • Hemodinamicamente estável • Anestesiologista + cirurgião • Cânula endotraqueal e drenos • Monitor de transporte • Ventilação pulmonar (100%/anestesista) • ECG, manômetro de mercúrio(cx/ver pulso carotídeo ou femural)

10. Drogas – BI • Material p/ procedimentos de emergência

11. Instalação do paciente na UTI

12. Transferência do paciente para o respirador • Respirador a volume, controlado(sedados ou paralisados) • FIO2 de 90% a 100% • VC: 12 a 15 ml/Kg • FR: 8 e 12 ciclos/min • PEEP: 2 a 5 cm H2O • I:E de 1:2 • Ausculta dos ápices pulmonares(deslocamento, pneumotórax, seletivo)

13. Sinais vitais • Pressão arterial • Pulso • Respiração • Temperatura

14. Drenos e sondas • Zeramento do nível (marcar e horário) • Desclampeamento • Aspiração contínua (10 a 20 cm de H2O) • Ordenha de horário • Borbulhamento (pneumotórax, fístula broncopleural, má conexação) • Débito urinário

15. Linhas de pressão (arterial e átrio esquerdo) • Irrigação (contínua ou intermitente, heparinizada) • CUIDADO com catéter de átrio esquerdo (embolia aérea ou tromboembolismo) • Sistemas trocados de 48/48 hrs

16. Frascos de “soro” • Examinados e rotulados

17. Fios de marca-passo • 2 eletrodos atriais/ direita do dreno mediastínico • 2 eletrodos ventriculares/ esquerda (estímulo ventricular bipolar ou AV sequencial / não há preocupação de polaridade) • Estimulação unipolar: 1 eletrodo na parede do VD (-) e o outro trasfixando a pele (+) • Isolar eletrodos (risco de FV)

18. Atualização do balanço de líquidos e sangue PERDAS GANHOS

19. Solicitação de exames de laboratórios • Admissão • Hemoglobina • Hematócrito • Plaquetas • Sódio • Potássio • Gasometria arterial e venosa • Glicemia • Coagulograma • CKMB • A cada 6 h • Hemoglobina • Hematócrito • Sódio • Potássio • Glicemia • Gasometria arterial e venosa • CKMB * • A cada 12 h • Uréia • Creatinina • Cálcio • Fósforo • Magnésio • Plaquetas

20. Raio X de tórax • Expansão pulmonar • Tubo endotraqueal • Cateteres e drenos • Pneumotórax • Hemotórax • Atelectasia • Tamponamento cardíaco

21. Eletrocardiograma • 12 derivações • Comparação com o traçado pré-operatório • IAM perioperatório

22. Eletroatriograma • Obtidos pelos eletrodos epicárdicos temporários • Diagnóstico diferencial de arritmias

23. Prescrição • Proteção gástrica • Analgesia • Reposição volêmica • Eletrólitos

24. Antibióticos • Cefazolina 2 g IV – indução anestésica • 1 g IV 3ª h – transoperatório • 1 g IV 8/8 h / 24 h • Sulfametoxazol + trimetroprim / alérgicos

25. Dieta • POI (24 horas) • nada por via oral • 1º ao 2º PO • Dieta líquida, • leve e hipossódica

26. “Trocas de plantão” • Antecedentes pessoais • Pré-operatório • Intra-operatório • Intercorrências / subsistemas • Complicações cirúrgicas e anestésicas

27. Checklist • imagem

28. Evolução médica “Mais vale uma pálida tinta que uma boa memória” Provérbio chinês

29. Ordens pós-operatórias

30. Subsistemas • Pulmonar • Gastrointestinal • Neurológico • Renal • Metabólico • Cardiovascular • Atividade elétrica • Drenagem torácica • Sangramento

31. Critérios de alta • Estabilidade hemodinâmica e respiratória • “Desmame” de drogas • “Desmonitorização” • “Desmonitorização” precoce - 24 h de PO (fechamento de CIA, ligadura de canal arterial, RM s/ CEC) • Alterações da função renal (diálise)

32. Distensão abdominal • Aceitação da dieta • Alterações laboratoriais • Arritmias • Comprometimento do nível de consciência (idoso, uso de BZD, CEC prolongada, PCT)

33. Retirada de sondas, cateteres e drenos • Swan- Ganz – ausência de drogas inotrópiocas / vasoativas, pressões pulmonares estabilizadas. Permanência de 3 dias • PAM – hemodinamicamente estável, gasometria pós extubação adequado (não deve manter somente p/ coleta de sangue) • Cateter de átrio esquerdo – retirado antes do dreno mediastinal • Sonda vesical – oligúria ou poliúria (controle da função renal|) • Drenos torácicos – débito < 100 ml nas últimas 8 h

34. Referênciasbibliográfica • Pós-operatório de cirurgia torácica e cardiovascular/ rotinas do INCOR • Pós-operatório imediato em cirurgia cardíaca