ÖZETLEMENİN
Download
1 / 46

ÖZETLEMENİN TEMEL İLKELERİ - PowerPoint PPT Presentation


  • 211 Views
  • Uploaded on

ÖZETLEMENİN TEMEL İLKELERİ. Belirlenen olgular, kayıt işlemleri için hazır hale getirildikten sonra ÖZETLEME aşamasına geçilir. BİR KANSER KAYIT MERKEZİ HANGİ VAKALARI TOPLAR ?.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' ÖZETLEMENİN TEMEL İLKELERİ' - luella


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

ÖZETLEMENİN

TEMEL

İLKELERİ


Belirlenen olgular, kayıt işlemleri için hazır

hale getirildikten sonra

ÖZETLEME

aşamasına geçilir.


B r kanser kayit merkez hang vakalari toplar
BİR KANSER KAYIT MERKEZİ HANGİ VAKALARI TOPLAR ?

  • Bütün Karsinom / Sarkom vakalarını ; ICD-O morfoloji bölümümde MALİGN olarak belirtilen bütün primer olguları

    ICD 10’da C kodlular=Kanser

  • Seçilmiş; (KKM’ nin gereksinimlerine göre) in-situ, bening yada “ davranışı belli olmayan ” malign yada bening olduğu belirlenememiş primer olguları ....vs.

    Bütün kafa içi beyin tümorleri (meningiom, Shwannom vb.)

    ICD 10’da D kodlulardan bazıları

    D 02-, D 06-, D 42-, D43-, D46-, D47-,


Doğru özetleme yapabilmek için

Gerekli bilgileri içeren formlar

  • Çıkış özeti

  • Dosya kapak kağıdı

  • Endoskopi raporları

  • Hekim order kağıdı

  • Hematoloji raporları

  • Kemoterapi

  • Konsültasyon raporu

  • Laboratuvar raporları

  • Nükleer görün. raporları

  • Hekim günlük gelişme notları

  • Patoloji raporu

  • Poliklinik kaydı

  • Radyasyon ted. Kaydı

  • Sevk belgeleri

  • Sitoloji raporu

  • Tedavi kaydı

  • Yatış kağıdı

  • Ölüm raporu

  • Otopsi raporu


Hangi ba l klar toplanmal
Hangi başlıklar toplanmalı?

Başlıklar iki temel gruba ayrılır:

  • Farklı ülke ve bölgelerdeki bütün merkezlerde toplanması önerilen ZORUNLU başlıklar.

  • Her merkezin kendi kararına göre bu ortak listeye ekleyebileceği İSTEĞE BAĞLI başlıklar.


Zorunlu ba l klar nelerdir
Zorunlu başlıklar nelerdir?

  • Kişiye ilişkin:Adı, soyadı, cinsiyeti, doğum tarihi / yaşı, adresi, yaşadığı yer (şehir / köy), kayıt no;

  • Hastalığa ilişkin:Morfoloji ve topografi tanıları (ICD-O), kişinin kaçıncı kanseri olduğu;

  • Tanı koymaya ilişkin:Tanı tarihi, tanı koyduran yöntem;

  • Forma ilişkin:Doldurulduğu tarih, dolduran kişi.


Ste e ba l ba l klar
İsteğe Bağlı Başlıklar

  • Her kanser kayıt merkezi, ortak başlıklar dışında İSTEĞE BAĞLI BAŞLIKLAR toplayabilir. ve bu başlıklara ait bilgi toplar.

  • Bunların neler olacağına, her merkez kendine göre karar verir.


ÖzetlenecekBilgiler

Tümöre ilişkin bilgiler

Hastane kayıtları

Kişiye ilişkin bilgiler

(Sosyo-demografik

Bilgiler)

İzlembilgileri


Hastane kayıtları

Kurumu

Birimi

Dosya no: (varsa klinik protokol no)

Bölüm

Hastane Giriş Çıkış Tarihi

Doktor


Ki iye ili kin bilgiler sosyo demografik bilgiler
Kişiye ilişkin bilgiler (Sosyo-demografik bilgiler)

  • T.C. kimlik Numarası

  • Adı-Soyadı Yaşı

  • Baba adı Doğum tarihi

  • Doğum yeri

  • Cinsiyeti Sosyal Güvenlik No

  • Sürekli oturduğu adres

  • Telefon

  • Mesleği

  • Gebelik durumu Gebelik Sayısı Emzirme Süresi


T m re ili kin bilgiler
Tümöre ilişkin bilgiler

  • Tanı aşamaları

  • fizik muayene

  • radyoloji bulguları

  • endoskopi bulguları

  • cerrahi girişim bulguları

  • patoloji / sitoloji

  • laboratuvar bulguları

  • tümör marker’ ları


Fizik muayene
Fizik muayene

  • Hastanın başvuru sırasındaki yakınmaları, öyküsü,

    bulguların süresi, ailede kanser öyküsü, kişisel öykü (sigara-alkol gibi), fizik muayene bulguları özetlenir.

  • Örn1:13/01/2012 Üç aydır halsizlik,balgam ve öksürük şikayeti ile gelen hasta…

  • Örn2:15/02/2013: 2002 yılında Ankara’da meme kanseri tanısı alan hasta ilaçlarını yaptırmak üzere merkezimize başvurdu.(Not:Hastanın 2002’de nerede oturduğu önemli…)

  • Örn3:Tüm memeyi kaplayan, aksiller ve supraklaviküler lenf bezi büyümesi yapmış kitle.(Bu yöntemle meme kanseri tanısı almış olabilir.)


Laboratuvar bulgular
Laboratuvar bulguları

  • Aranması gereken; tümöre yönelik kan kimyası incelemeleri olmalıdır.

  • Örn;lösemilerde kan kimyasının önemli olması...

  • Multiple miyelom için kanda M proteni……


Tümör Marker

Kanda ölçülebilen ve kanser tanısında yardımcı olan incelemelerdir.

PSA yüksekliği: Prostat Ca’yı

CA-125 yüksekliği: over Ca’yı

Alfa-Feto Protein yüksekliği: hepatosellüler Ca ve

germinal teratokarsinom’u düşündürmesi gibi.


Endoskopi bulguları

  • Endoskopi, bronkoskopi, sistoskopi, rektoskopi, kolonoskopi vb. gibi incelemeleri kapsar. Özetleme formu için güvenilir yöntemlerden biridir.

  • Örn;13.08.2012 Kolonoskopi Rektumun 7 cm ilerisinde sert, malign görünümlü kitle izlendi. Sonuç Rektum Ca


Radyoloji bulgular
Radyoloji bulguları

  • Radyografi, EKG, ultrasonografi, BT’ler, MR, Mamografi, Sintigrafi vb. İncelemelerden biri ya da bir kaçı olabilir. Buna göre tarih sırası göz önünde bulundurularak özetleme yapılır.

  • Örn:

    14/08/2012 PA akc.grafisi: sol akciğer üst lobda kitle.Lenfadenopati mevcut

    20/08/2012 Toraks tomografisi: sol akciğer üst lobda maling görünümlü kitle. Sonuç: akciğer kanseri


Cerrahi giri im bulgular
Cerrahi girişim bulguları

  • Burada aranması gereken yapılan işlem ve bulgular (yer, büyüklük, yayılım) dır.

  • Örn1:21/08/2012 gastrektomi: midenin korpusunda kitle saptandı.Kitlenin pankreasa ve omentuma invaze olduğu görüldü.

  • Örn2:05/01/2013 sol meme mastektomisi yapıldı. Aksiller lenf nodları alındı.Patolojiye gönderildi.


Patoloji sitoloji bulgular
Patoloji/Sitoloji bulguları

  • Kanserin, genellikle mikroskop altında konmuş ve patoloji tarafından rapor edilmiş olan tanısıdır.

  • Doku incelemeleri, makroskobik ve mikroskobik raporlar, son olarak patolojik tanı (yani hastalığın adının konması) nın özetlemesi yapılır.

  • Tümörün yayılımı,

  • Metastazla ilgili bilgileri,

  • Lenf Nodlarının durumu ve

  • Rapor sonlarında bulunan yorumlar mutlaka incelenmeli ve değerlendirilmelidir.

  • Patolojik evreleme varsa kayıtlara alınmalıdır. (T1N0Mx vb).

  • Diferansiyasyonuna(derece,grade) dikkat.


Patoloji sitoloji bulgular1
Patoloji/Sitoloji bulguları

  • Örn: Pat.geliş tarihi: 10.03.2013 Larinks sol vokal kort biyopsisi;Orta diferansiye alanlar içeren az diferansiye squamöz hücreli karsinom.

  • 16/01/2013 Mesane TUR materyali; Grade II değişici epitel hücreli karsinom.

  • 10.05.2011 Meme mastektomisi.Patoloji sonucu İnvaziv duktal karsinom Grade 2, axiller lenf bezinde metastaz



Zlem bilgileri
İzlem Bilgileri eklenmelidir.

  • Son izlem tarihi:

    Tıbbi kayıtlarda en son görüldüğü tarih

    Eğer hasta ölürse son izlem tarihi ölüm tarihi olacaktır.

  • Durumu 1.yaşıyor

    2. vefat Tar:__/___/_____

  • İlk tanı yeri İlk tanı yeri her zaman tanı tarihini doğrulamalıdır.

  • YatışTarihi: __/___/_____

  • Çıkış Tarihi:__/___/_____


Kanser kay t eleman na y nelik bilgiler
Kanser Kayıt Elemanı’ na yönelik bilgiler eklenmelidir.

Kayıt Elemanı, Kod, Kayıt Tarihi

  • Bu üç bilginin de veri toplama formunda yer alması gerekir;

  • Özellikle duplikasyon kontrolü, çoğul primer tespiti gibi herhangi bir nedenle forma geri dönüldüğünde bu kişiler aranacaktır.

  • Kod, merkez tarafından verilir.

  • Kayıt elemanı ismini ve kayıt tarihini yazması zorunludur.


Tanı tarihi eklenmelidir.

  • Bir kanserin herhangi bir tıp doktoru ya da kurumu tarafından ilk defa tanındığı tarihtir.

  • Bu çoğunlukla klinik bir tanıdır ve histolojik olarak hiç doğrulanmayabilir.

  • Tanı tarihi, kanser kayıtta insidans hızının, mortalite hızının ve sağkalım hızının hesabında kullanılır.


  • Hangi olay seçilmi eklenmelidir.ş olursa olsun,

  • tanı tarihi şunlardan daha sonraki bir tarih olamaz:

  • Tedavinin başladığı tarih,

  • Tedavi etmeme kararının verildiği tarih,

  • Ölüm tarihi


Tanı Yöntemi eklenmelidir.

  • Olgunun “kanser” olarak adlandırılmasına yol açan, en değerli tanı yöntemi kaydedilir.

  • Eğer varsa mikroskobik yöntemler öncelik taşır (Patoloji, sitoloji gibi).

  • İkinci sırada radyoloji ve öteki tetkiklerin sonuçları

  • Daha sonra hekimin klinik tanısı gelir.

  • En son sırada ölüm formu yer alır.


Tan y koyduran y ntem
Tanıyı Koyduran Yöntem: eklenmelidir.

-Mikroskobik Yöntemler:

(0) Mikroskobik-BBT,

(1)Histoloji-primer

(2)Histoloji metastaz

(3)Histoloji-otopsi

(4)Sitoloji

-Mikroskobik olmayan yöntemler:

(5)Spesifik tümör marker

6a Tanısal Cerrahi(Eks.Laparatomi,Endoskopik yöntemler vb)

6b Klinik Araştırma (Radyoloji,USG,BT,MR vb.

(7)Klinik muayene

(8)Ölüm bildirimi

(9)Bilinmiyor


Mikroskobik y ntemler
Mikroskobik Yöntemler eklenmelidir.

(0)Mikroskobik,BBT:

Kayıtlarda hastalığın histolojik tanımının var olduğu fakat tanı yönteminin bilinmediği olgularda kullanılan tanı yöntemidir.

Örn:Midede taşlı yüzük hücreli karsinom gibi bir tanı var ama hastanın hangi yöntemle tanısı konduğu bilinmiyor ise işaretlenecek.

Bir operasyon ya da biyopsi yapıldığı bilgisi olan ama histolojik bir tanıya ulaşılamayan olgularda;

Örn:Opere Akciğer ca derse tanı yöntemi 00 kodlanacak

(1)Histoloji(primer):Biyopsi ya da cerrahi rezeksiyon sırasında tümörün köken aldığı (primer)bölgeden alınan doku örneklerine dayanan mikroskobik tanı yöntemidir.

Örn:Larinks karsinomunda; larinks biyopsisi.

Akut lenfositik lösemide;Kemik iliği biyopsisi.

Akciğerin 1/3’nden torakotomi yapılan hasta.


Mikroskobik y ntemler1
Mikroskobik Yöntemler eklenmelidir.

(2)Histoloji(metastaz):Metastatik ya da sekonder bir bölgeden alınan biyopsi ya da cerrahi rezeksiyon sırasında alınan doku örneğine dayanan mikroskobik tanı yöntemidir.

Örn;Larinks karsinomu olgusunda alınan servikal Lenf Nodu biyopsisi.

(4)Sitoloji

Sitoloji:Dokudan daha çok;hücrelerin incelenmesine dayanan mikroskobik tanı yöntemidir.

Örn:Servikal ve vajinal smear,İ.İ.A.B.,bronşial yıkama ve fırçalama gibi...


Mikroskobik olmayan y ntemler
Mikroskobik Olmayan Yöntemler eklenmelidir.

(5)Spesifik Tümör Markeri: Kanserin klinik teşhisi tümör belirleyicileri ya da laboratuar testlerine dayanır.Kanda (ya da diğer vücut sıvılarında ) ölçülebilen ve kanser tanısında yardımcı olan bazı maddeler vardır.

Örn: Serum Alfa-Feto Protein (AFP):Karaciğer kanseri,

Beta HCG:Koryokarsinom,

anormal protein elektroforezi:M Myelom için.


Mikroskobik olmayan y ntemler1

Mikroskobik Olmayan Yöntemler eklenmelidir.

(6)6a Tanısal Cerrahi:

Cerrahın cerrahi eksplorasyon veya endoskopiye(kolonoskopi,endoskopi,medianaskopi, peritonoskopi) dayalı operasyon raporuna dayanıyor ve dokunun patoloji incelemesi yoksa” 6a Tanısal Cerrahi”yi kodlayın.

6b Klinik Araştırma:

Malignitenin tanısı yalnızca tanısal görüntülemeyle(Bilgisayarlı aksiyel tomografi-BT,manyetik rezonans görüntüleme-MRG,ultrasonografi)doğrulanmışsa

“6b Klinik Araştırma”yı kodlayın.


Mikroskobik olmayan y ntemler2
Mikroskobik Olmayan Yöntemler eklenmelidir.

(7)Klinik Muayene:Özel tetkikler yapılmaksızın hastanın anamnezi ve fiziksel muayenesi gibi klinik yöntemlerle tanı konulan olguları kapsar.

(8)Ölüm Formu:Kansere ait bilgilerin sadece ölüm sertifikası yoluyla elde edilebileceği ve geriye dönük taramalarda bilgi edinilemeyen olguları kapsar.

(9)Bilinmeyen:Kanser için tanı yöntemi belirtilmemiş ve olgunun mikroskobik ya da nonmikroskobik olarak kanıtlanıp kanıtlanmadığı bilinmiyor demektir.

Örn:Radyoterapi kliniklerinde tedavi gören ve uygulanan tanı yöntemlerinden elverişli bilgi edinilemeyen ya da az bilgi edilebilen vakalar gibi.


Topografi primer yerle im yeri
Topografi eklenmelidir.(Primer Yerleşim Yeri):

Kanserin insan bedeninin hangi bölgesinde (organ ya da organ bölümünde) ortaya çıktığını ifade eder .

Bunun için de ICD-O-3 kullanılır.

Örn: akciğer üst lobu malign tümorü(ca),

memenin üst-iç kadran malign tümörü(ca) vb.


Histolojik morfolojik tan
Histolojik (Morfolojik) Tanı: eklenmelidir.

Kanserin, genellikle mikroskop altında konmuş ve patoloji tarafından rapor edilmiş olan tanısıdır.


Diferansiasyon : eklenmelidir.

Bütün kanserlerin diferansiasyon ya da derecesini belirlemek üzere tek rakamlı kod kullanılır. Bu kod morfoloji koduna eklenir. Böylece 6 rakamlı kod sayısı tamamlanmış olur.

Örn:8140 /3 2

gibi...

Orta derece diferansiye

Grade II


Lateralite eklenmelidir.

Çift organlardan birinde ya da her ikisinde kanser gelişebilir. Organları tanımak ve lokalizasyonunu belirlemek önemlidir.

Örn; sol meme inv.duc.Ca

akciğer sağ üst lob, SCC gibi

Dudak derisi sol taraf BCC gibi

Tiroid, larinks, dudak “tek” organdır.


Çoğul primer eklenmelidir.

  • Bir hastada eş zamanlı ya da farklı zamanlarda ve aynı organ ya da farklı organlarda ortaya çıkan birden çokprimer kanserolgusu, çoğul primer

  • (= “multiple primary”) olarak adlandırılır.

  • Yani bir kişide iki, üç yada daha fazla farklı kanser olabilir.


Tedav
TEDAVİ eklenmelidir.

Kanser tanısı konulduktan sonra primer veya sekonder(metastatik) kanser dokusunun yok edilmesi veya küçültülmesi için hastaya bir yıl içinde uygulanan tüm tedavilerdir.

Semptomatik tedavi, tümör üzerine etkisi olmayıp, hastayı rahatlatıcı tedavileri kapsar. Ağrı kesici vb.

Dikkat Tanı tarihinden itibaren ilk bir yıl içinde yapılan tedavileri belirtin.


Tedavi kodlama y nergesi
Tedavi Kodlama Yönergesi eklenmelidir.

Hastaya tedavi tiplerinden biri veya birkaçı uygulandıysa “1” yapıldı kodlayın.

Hastaya semptomatik bir tedavi uygulandıysa “2”semptomatik kodlayın.

Eğer hekim hastayı izleme almaya karar vermişse veya hasta tedaviyi kabul etmemişse “3”tedavi yapılmadı olarak kodlayın.

Tedavi yapılıp yapılmadığına ilişkin bir bilgi bulunamadıysa “9”bilinmeyen kodlayın.


İlk Tedavi Tipi: eklenmelidir.

Tıbbi kayıtlarda belgelenmiş olan ilk tedaviyi yazın (cerrahi, kemoterapi, radyoterapi vb.).

İlk Tedavi Tarihi:

İlk tedavinin uygulandığı tarihi ifade eder. Bu ameliyat tarihi, TUR,kemoterapi tarihi vb. olabilir.


Tedav t pler
TEDAVİ TİPLERİ eklenmelidir.

  • Cerrahi

  • Radyasyon tedavisi

  • Kemoterapi

  • Hormon tedavisi

  • İmmunoterapi

  • Diğer tedaviler

    • Alkol enjeksiyonu, Coraspin (aspirin) <100mg, Flebotomi, Kan Transfüzyonu, Kemoembolizasyon, Kriyoterapi, Plazmaferez, PUVA, Radyoaktif iyot, Radyoaktif iyot+Lipidiol, Radyofrekans ablasyonu (RFA), Taze donmuş plazma, Tromboferez, Trombosit Transfüzyonu, Eritrosit Transfüzyonu ve Diğer


Tedavi tiplerinden her birinin yan na a a daki kodlamalardan hangisi uygunsa onu yaz n z
Tedavi tiplerinden her birinin yanına aşağıdaki kodlamalardan hangisi uygunsa onu yazınız.

  • Yapıldı ise “1” kodlayın

  • Yapılmadı ise “2” kodlayın

  • Tedavi tipi önerilmiş olup yapılıp yapılmadığı bilinmiyor ise “3”önerildi kodlayın.

    (Not: Medikal onkoloji ve/veya radyasyon onkoloji uzmanına sevk önerildi olarak kabul edilmez.)

  • Semptomları gidermeye yönelik bir tedavi ise semptomatik “4” kodlayın

  • Bilinmiyorsa “9” kodlayın


Seer zet evre
SEER Özet Evre: kodlamalardan hangisi uygunsa onu yazınız

  • Kanserin yayılımı hakkında bilgi verir.

  • Sizin dolduracağınız bilgilere göre merkez elemanlarınca Özet Evreleme Klavuzuna göre kodlanır.



ad