Saúde Suplementar e Interfaces com Programas de Qualidade de Vida

1. Saúde Suplementar e Interfaces com Programas de Qualidade de Vida

2. Motivação • A Sustentabilidade da Saúde nas empresas • Experiência pessoal

3. Cenário • Falta de informação e conhecimento; • Foco na doença • Custos elevados • Confusãodos papeis dos diversos players

4. Cenário Quantidade total de beneficiários: 48.660.705 Planos Coletivos: 37.433.581 Planos individuais: 9.963.950

5. Cenário Empresas são a mola propulsora do mercado Não conhecem o que contratam Não conseguem fazer a gestão do segundo maior custo

6. Cenário – Saúde, deverdo Estado A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (CF, artigo 196)

7. Cenário – Participaçãoda IniciativaPrivada A assistência à saúde é livre à iniciativa privada de forma regulada pelo Estado. (CF, art. 199, § 1°) Os serviços privados de assistência à saúde caracterizam-se pela atuação, por iniciativa própria, de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de pessoas jurídicas e de direito privado na promoção, proteção e recuperação da saúde. (Lei 8.080/90, art.20)

8. Cenário – Regulamentaçãopelo Estado São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. (CF, art. 197) As ações e serviços de saúde, executados em todo o território nacional, isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou privado são reguladas. (Lei 8.080/90, art. 1º).

9. AgênciasRegulatórias

10. AgênciaNacional de Saúde Suplementar - ANS • A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora do Governo Federal, vinculada ao Ministério da Saúde, que atua em todo o território nacional na regulação, na normatização, no controle e na fiscalização do setor de planos privados de assistência à saúde. • Finalidade institucional: promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País (Lei 9.961/00).

11. Competências ANS • Autorizar o registro e o funcionamento das operadoras de planos, bem como sua cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário; • Autorizar o registro dos planos privados de assistência à saúde; • Autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados; • Estabelecer as características gerais dos contratos; • Estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos; • Elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde; • Estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS; • Normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes.

12. ReceitasANS • Taxa de Saúde Suplementar; • Multas resultantes das ações fiscalizadoras; • Convênios, acordos ou contratos celebrados com entidades ou organismos nacionais e internacionais; • Doações, os legados, as subvenções e outros recursos que lhe forem destinados; • Aluguel de bens móveis e imóveis de sua propriedade; • Venda de publicações, material técnico, dados e informações;

13. EstruturaANS • Diretoria colegiada, composta por cinco diretores, responsáveis pelas diretorias: • Presidência (Presi) • Normas e Habilitação dos Produtos (Dipro) • Normas e Habilitação das Operadoras (Diope) • Fiscalização (Difis) • Desenvolvimento Setorial (Dides) • Gestão (Diges)

14. EstruturaANS • Órgãos vinculados, não subordinados à Diretoria Colegiada: • OUVID Ouvidoria • AUDIT Auditoria Interna • PPCOR Corregedoria • PROGE Procuradoria Federal junto à ANS • CEANS Comissão de Ética • CAMSS Câmara de Saúde Suplementar

15. Participação da Sociedade • Câmara de Saúde Suplementar; • COPISS; • Câmaras e Grupos Técnicos; • Consultas Públicas; • Audiências Públicas; • COGEP

16. Agenda Regulatória – Objetivos • Em outubro de 2010, a ANS aprovou sua primeira Agenda Regulatória para o biênio 2011 e 2012, com seguintes objetivos: • Maior clareza da ação da ANS; • Previsibilidade dos mecanismos e normas; • Acompanhamento dos compromissos preestabelecidos e sua divulgação; • Qualificar a gestão regulatória da agência; • Participação da Câmara de Saúde Suplementar na pauta de decisões estratégicas.

17. Agenda Regulatória – EixosTemáticos2011/2012 • Modelo de Financiamento do Setor; • Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial; • Modelo de pagamento a Prestadores; • Assistência Farmacêutica; • Incentivo à Concorrência; • Garantia de Acesso a Informação; • Contratos Antigos; • Assistência ao idoso; • Integração da Saúde Suplementar com o SUS.

18. Agenda Regulatória – EixosTemáticos 2013/2014 • Sustentabilidade do setor; • Garantia de acesso e qualidade assistencial; • Relacionamento entre operadoras e prestadores; • Incentivo à concorrência; • Garantia de acesso à informação; • Integração da Saúde Suplementar com o SUS; • Governança Regulatória

19. Marco Regulatório Regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9.656/98) Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (Lei 9961/00)

20. PeríodoPré-Regulamentação • Inexistência de regulamentação específica para planos de saúde • Seguros de Saúde Privados – regulamentados pela SUSEP • Liberdadeparaaplicação de preço • Aplicação de reajusteporsinistralidade • Coberturaassistencialcontratual • Expressivadiferença entre osplanos de saúde (cobertura, rede, preço, etc)

21. Regulamentação dos Planos de Saúde • Ampliação de cobertura assistencial • Ressarcimento ao SUS • Registro das Operadoras • Acompanhamento de preços pelo governo • Obrigatoriedade de comprovação de solvência • Reservastécnicas • Permissãoparaatuação de empresas de capital estrangeiro

22. Impactos da Regulamentação • Seleção operadoras e saída do mercado; • Retração do capital estrangeiro; • Judicialização

23. ANS – Evolução da Regulação e Mudança de Foco • Critérios para a entrada no mercado e funcionamento das operadoras; • Acompanhamento econômico-financeiro; • Maior conhecimento sobre o setor; • Ênfase na qualificação de todos os atores envolvidos

24. Saúde - definição Segundo a Wikipédia: a definição de saúde possui implicações legais, sociais e econômicas dos estados de saúde e doença; sem dúvida, a definição mais difundida é a encontrada no preâmbulo da Constituição da  Organização Mundial da Saúde: saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doenças.

25. Produção de Saúde – Ciclo de Valor Operadoras de Planos Prestadores de Serviços Gestoras da Saúde Produtores de Cuidado de Saúde Transformação Beneficiários ANS – Órgão Regulador UsuáriosConscientes Regular paraProduzirSaúde

26. Plano de Saúde • Contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais ; • Preço preestabelecido ou pós-estabelecido; • Prazo indeterminado; • Finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento.

27. Plano de Saúde - modalidades • Plano coletivo • Plano coletivo empresarial • Plano coletivo por adesão • Plano individual ou familiar

28. Operadora de Plano de Saúde • Pessoa jurídica registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que opera ou comercializa planos privados de assistência à saúde.

29. Operadora de Plano de Saúde - classificação • Autogestão; • Cooperativa; • Filantropia; • Medicina de grupo; • Seguradora especializada em saúde.

30. Autogestão • Cobertura: • Empregados ativos de uma ou mais empresas; • Associados de determinada categoria profissional; • Aposentados; • Pensionistas ou ex-empregados; • Respectivos grupos familiares definidos. • Não há comercialização; • Sem fins lucrativos; • Modalidades: • Autogestão por RH • Autogestão com mantenedor e • Autogestão sem mantenedor • Entidade de representação: UNIDAS

31. Cooperativa • Associação de médicos ou dentistas que comercializa ou opera planos de assistência à saúde; • Sem fins lucrativos

32. Fiilantropia • Entidade que opera planos de saúde; • Sem fins lucrativos; • Certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS).

33. Medicina de Grupo • Sociedade que comercializa ou opera planos de saúde; • Entidade de representação: ABRAMGE

34. Seguradora especializada em saúde • Fins lucrativos; • Comercializa seguros de saúde; • Reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas; • Vedada a operação em outros ramos de seguro; • Entidade de representação: FENASAUDE

35. RelaçãoEmpresa e Plano de Saúde • Quem é o cliente? • Quais as necessidades de seus colaboradores e de sua empresa? • Questione, conheça, demande; • Rede credenciada (médicos, hospitais e laboratórios); • Carências e cobertura parcial temporária (CPT); • Acorde as “regras do jogo” previamente; • Relação contratual; • Informações verbais devem estar no contrato;

36. RelaçãoEmpresa e Plano de Saúde • Implantação do plano de saúde na empresa; • Preenchimento da Declaração de Saúde; • As liberalidades podem alterar o contrato – novação; • Mudança de plano de saúde; • Plano contributário; • Informações sobre a utilização do grupo; • Programa  de  promoção de saúde e/ou gerenciamento de crônicos implantado;

37. RelaçãoEmpresae Funcionário • Não é regulada pela ANS; • Relação de trabalho; • Os atos da ANS podem influenciar

38. Resolução Normativa nº 279 • Assunto: • Aposentados e Demitidos • Ementa: • Dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e revoga as Resoluções do CONSU nºs 20 e 21, de 7 de abril de 1999. • Data Publicação D.O.U: 25/11/2011

39. Resolução Normativa nº 310 • Assunto: • Promoção da Saúde e Prevenção da Doença • Ementa: • Dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pela participação em programas para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos. • Data Publicação D.O.U: 22/08/2011

40. Resolução Normativa nº 265 • Assunto: • Promoção da Saúde e Prevenção da Doença • Ementa: • Dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pela participação em programas para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos. • Data Publicação D.O.U: 22/08/2011

41. Resolução Normativa nº 265 • Assunto: • Promoção da Saúde e Prevenção da Doença • Ementa: • Dispõe sobre a concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pela participação em programas para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos. • Data Publicação D.O.U: 22/08/2011

42. Sustentabilidade da Saúde naEmpresa • A oferta do plano de saúde é suficiente? • Quais as dificuldades encontradas pela empresa na Promoção da Saúde? • Qual o papel da empresa?

43. Obrigada! Milva Gois dos Santos | Tel. (11) 3567.7019 | Cel. (11) 99415.3397 milva@borbonusesantos.com.br | www.borbonusesantos.com.br