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Stent e microembolia

I Facoltà di Medicina e Chirurgia. Stent e microembolia. Bruno Gossetti. Cattedra di Chirurgia Vascolare UOC di Chirurgia Vascolare A Policlinico “Umberto I” di Roma. Il problema dello stenting carotideo sono le MICROEMBOLIE CEREBRALI. omolaterali. bilaterali.

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Presentation Transcript

  1. I Facoltà di Medicina e Chirurgia Stent e microembolia Bruno Gossetti Cattedra di Chirurgia Vascolare UOC di Chirurgia Vascolare A Policlinico “Umberto I” di Roma

  2. Il problema dello stenting carotideo sono le MICROEMBOLIE CEREBRALI

  3. omolaterali bilaterali

  4. CAS: origine delle microembolie • Placca carotidea • Arco aortico • Stent • materiale • conformazione • adesione alla parete • copertura della lesione

  5. Stent a celle chiuse Carotid Wallstent – Boston Scientific acciaio XAct – Abbott nitinolo Nextent – Boston Scientific nitinolo

  6. Stent a celle aperte Exponent – Medtronic Protégé – ev3 Zilver 518 Cook Acculink - Guidant Conformex Bard Smart Precise Cordis Sinus Optimed

  7. Comparazione area delle celle Celle chiuse Celle aperte Precise Wallstent Acculink Nexstent

  8. Comparazione area delle celle FREE CELLAREA(mm²) Tipo di celle chiuse chiusechiuse aperte aperte aperte aperte BasatasuHoudart, Cirse 2005

  9. OR=5.976 Analisi basata sulla “Free cell area” Eventi neurologici post-procedurali 7.0% Celle aperte 5.2% Celle chiuse • OR=4.309 1.9% 1.2% Italian- Belgium Registry EJVES 2007

  10. Controllo postoperatorio dello stent incompleta copertura della lesione mancata adesione alla parete vasale

  11. Timing degli eventi avversi 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 TIA Minor stroke Major stroke Morte Intra-procedura Post-procedura(0-30 gg) Late (%) 2/3 di tutte le complicanze si verificano nelle fase post-procedurale

  12. Timing degli eventi avversi 6 5 4 3 2 1 30 giorni Base 24 h Eventineurologici Intra-procedura Post-procedura Placca Filtro Stent Placca Stent Nuovi eventi embolici // Procedura Valutazioni DWI

  13. Sistema di protezione cerebrale

  14. Filtri Angioguard (Cordis) Filterwire EZ (Boston) Emboshield (Abbott) Interceptor (Medtronic) Spider (EV3) RX Accunet (Guidant) Rubicon (Rubicon Medical)

  15. PAES (ArteriA) Flusso invertito Flusso prossimale bloccato Flow Reversal MO.MA (Invatec) A-V Shunt Sistemi di protezione ad occlusione

  16. Monitoraggio del sistema di protezione Apertura del sistema di protezione

  17. Malfunzionamento del sistema di protezione FILTRO DIØ INCONGRUO APERTURA INCOMPLETA POSIZIONE DEL FILTRO DISASSATA

  18. Squeezing

  19. Esperienza di Mathias

  20. Wholey MH et al, CatheterCardiovascInterv. 2003

  21. Complicanze neurologiche intraprocedurali RegistroItalianoper loStentingCarotideo

  22. Doppler transcranicointraoperatorio

  23. DTC e microembolie Gli eventi microembolici possono essere • BOLLE D’ARIA • segnali sovrapposti • di grande ampiezza • (>60 dB) • E. CORPUSCOLATI • isolati • di minor ampiezza (10-60 dB)

  24. In corso di TEA o Stenting Microemboli sono registrati 100% 5 in media 74% 60 in media

  25. DTC e microembolie nello stenting • Passaggio attraverso l’arco aortico • Cateterizzazione della carotide comune • (Predilatazione) • Posizionamento del sistema di protezione • Rilascio dello stent e pallonamento • Estrazione dei cateteri • Angiografia ?

  26. Correlazione fra microemboli e fasi dello stenting carotideo 100 pazienti Pazienti con emboli bolle gassose emboli corpuscolati 19% 81% 100%? 69% 31% 54% 100% 90% cateterismo angiografia stenting e pallonamento Microemboli sono stati identificati in più di una fase (35-250 MES)

  27. Correlazione fra microemboli e fasi dello stenting carotideo Pazienti con emboli Emboli corpuscolati 100 pazienti arco aort. placca 81% 31% 7% cateterismo stenting e Pallonamento postoperatorio 54% 90% 7% placca filtro stent placca stent

  28. Microemboli • analisi • istomorfometrica • da 0.7 a 5043.5 micron • materiale trombotico • cellule schiumose • cristalli di colesterolo

  29. Doppler transcranico Risonanza magnetica a diffusione Test cognitivi

  30. DTC - Finestra temporale inadeguata % Uomini Donne 30 25 20 15 10 5 7.926.4 8.121.9 7.320.9 6.9 19.2 6.017.7 6.9% 7.8% tot 11.9% 9.9% 12.3% ‘91-’94 ’95-’96 ’97-’98 ’99-’04 ’05-’08 anni

  31. Test cognitivi • Questionario SF-12 • Mini mental state • Beck depressioninventory • Self-ratinganxiety state

  32. DWI positiva dopo TEA

  33. DWI dopo stenting senza protezione

  34. DWI dopo stenting con protezione

  35. Eventi microembolici asintomatici nostra esperienza stenting carotideo TEA carotidea Minor stroke4% 2% MES100%74% n° MES 35-250 (60 media) 2-30 (5 media) Post-op DWI +44%4% (28% bilaterali) Peggioramento capacità cognitive36% 4%

  36. DTC e microembolie AREE SILENTI PICCOLE LESIONI ENCEFALO EMBOLI SHUNT A -V (emboli gassosi)

  37. DTC e microembolie Emboli a “rischio” • corpuscolati • di maggiori dimensioni • ravvicinati nel tempo

  38. Eventi microembolici dopo CAS ostruzione della cerebrale anteriore

  39. Eventi microembolici dopo CAS fibrinolisi → rTPA bolo i.a. 5 mg successivamente per 1-2 h i.a. 0.025 mg/Kg/h

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