Agydaganatok radio s kemoter pi s kezel s nek lehet s gei
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 67

Agydaganatok radio- és kemoterápiás kezelésének lehetőségei PowerPoint PPT Presentation


  • 133 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Agydaganatok radio- és kemoterápiás kezelésének lehetőségei. Dr.Ing.Molnár Katalin,2012.03.07. Mérföldköveink. 1884 - első craniotomia glioma miatt 1896 - első sugárkezelés daganat miatt Képalkotó diagnosztika fejlődése Besugárzási technikák, céltérfogatok

Download Presentation

Agydaganatok radio- és kemoterápiás kezelésének lehetőségei

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Agydaganatok radio- és kemoterápiás kezelésének lehetőségei

Dr.Ing.Molnár Katalin,2012.03.07


Mérföldköveink

1884 - első craniotomia glioma miatt

1896 - első sugárkezelés daganat miatt

Képalkotó diagnosztika fejlődése

Besugárzási technikák, céltérfogatok

Pathológia - molekuláris onkológia

Kombinált kezelési lehetőségek: radiokemoterápia, biológiai célzott terápia


A Sugárterápia feladata

Az onkológiai betegek 50

(ideális esetben 60) százalékának kezelése.

A daganatos szövetekbe elegendően nagy elnyelt dózist juttatva minden osztódásra képes tumorsejtet elpusztítani.


Sugárterápiás indikációk

Agyi daganatok kezelése inkomplett resectio után

Agyi lymfómák – WBRT

PNET tumorok – CSI

Agyi áttétek

Gerincvelő kompresszió


Céltérfogatok definíciója

Időben változó fogalom

Jobb képalkotó növeli a GTV, ezzel egyidejűleg viszont csökkenhet a CTV

Tumor terjedési minta szövettani jellemzők szerint befolyásolhatja a céltérfogatot

Makroscopicus tumor terjedés a microscopicus terjedésre utalhat


GTV, CTV meghatározása

GTV – képalkotókkal meghatározható, MR

GTV – debulking surgery után kisebb

CTV – microscopicus terjedés, képalkotóval nem mindig meghatározható (post mortem tanulmányok, biopsia eredmények, klinikai gyakorlat)

CTV – postop képalkotó vizsgálat alapján javasolt, craniotomia után az agy és tu residuum pozíciója változik


Besugárzási technikák

WBRT

PBRT

CSI

Telecobalt

Lineáris gyorsító

n terápia

p terápia

2D sugárterv

3D sugárterv

4D sugárterv

5D sugárterv


I.Astrocytic tumours, glioblastoma

Low grade astrocytoma – az adjuváns sugárkezelés meghosszabítja az 5 ill.10-éves túlélést 17-33%-kal.

High grade astrocytoma postop.irradiáció nélküli túlélési medián mutatója 3.5 hónap

Postop.irradiációval 9 hónap.

65Gy leadása után a radionekrózis kialakulásának esélye 18%.

Relatív biztonságos dózis az 57Gy.


Pilocytic astrocytoma GI

Totális resekció: a sugárkezelés nem indikált

Rádioterápia indikált subtotális resectio és inoperábilis tumor esetében

A tumorágy ill.tumor térfogata, műtét előtti CT/MR 2cm biztonsági zónával

Dóziselőírás – ICRU pont 50-56Gy postop.,58-62Gy inop.tu


Diffuse astrocytoma GII

Fibrillary,gemistocytic,protoplasmic astrocytoma

Totális resectio, sugárkezelés individuálisan mérlegelendő

Sugárterápia indikált subtotális resectio ill.inop.tumor esetében.

Tumorágy ill.tu térfogat 2-3cm biztonsági zónával, 50Gy után a célterület csökkentése,1-2cm biztonsági zóna.

ICRU pont dózisa 52-60Gy postop.,58-62Gy inop.tu.


Anaplastic astrocytoma, Glioblastoma multiforme

Sugárterápia indikált totális resectio,subtotális resectio ill.inoperábilis esetben is.

Műtét előtti CT/MR,2-4cm bizt.zóna

ICRU pont dózisa 56-60Gy postop.PTV,46-50Gy inop. PTV1,10-20Gy inop.PTV2,összgócdózis 60-64Gy.


Medián túlélés


GBM – terápiás lehetőségek

Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma

2005 óta Stupp protokoll szerinti kezelés

az arany standard


Tumor terjedés mintázata

GBM terjedés az agy fehérállományi traktusai mentén

GBM terjedhet az érintett haemispherán belül, a másik haemispherába ill. az agytörzsbe is

CTV szélesebb biztonsági zóna felvételével


MR-fúzió agydaganatok besugárzásánál


Céltérfogatok - PET CT


Céltérfogatok meghatározása

KS céltérfogat csökkentő hatása

CTV koponyán belül

GTV kontraszt halmozás alapján

CTV Phase 1 = GTV + 2.5 cm ( 40-50Gy)

CTV Phase 2 = GTV + 1.5 cm ( 10-

20Gy )

PTV = CTV + 0.5 cm


3-D konformális irradiáció


III. Ependymal tumours

Postop. irradiáció javítja a túlélést

45 Gy min. dózis

50-55 Gy javasolt

Rest tumor esetén 60Gy

Profylaktikus CSI

Infratentoriális tumor, nagy malignitásu ependymoma és pozitív likvor cytológia,nem egyértelmű MR lelet esetében low grade-nél is javasolt a CSI.


VII. Tumours of the pineal region

Pineocytoma,pineoblastoma

Subarachnoidális terjedés esélye 10%

A műtöttek 25%-nál postoperációs szem komplikációk

Postop. CSI (25-35Gy) kontraverz

Germinomák,pinealoblastomák,likvor pozitivitás esetén az irradiáció indikált.

Subtotális resectio pinealocytoma esetében és subtotális ill.totális extirpáció pinealoblastoma esetében indikáció.


VIII. Embryonal tumours

Medulloblastoma, PNET,ependymoblastoma

Neuroaxiális disszemináció 11-43%

Hematogén disszemináció 4% - HEP,OSS,MAR,LN met.

Prognózis a műtéti radikalitás függvénye

Radiosenzitív tumor

Postop.irrad 54-55 Gy zadná leb.jama

30-36Gy CSI, gyermekeknél 24Gy


CSI

Dóziselőírás 30-36Gy az egész cranio-spinalis tengelyre,tumorágy boost 54-60Gy-ig.

Krónikus postirradiációs mellékhatások ténye miatt manapság 23.4-25Gy a standard rizikó típusnál, magas rizikó esetén 30Gy,boost és residuum 60Gy-ig.

ICRUpont a laterális mezők közepe és a csigolyatestek hátsó része.


Spinal ependymoma

Cervicalis és thoracalis lokalizáció HG esetén profylaktikus CSI javasolt.

CSI 30Gy

Boost a tumor ágyra 2 csigolyával felette és alatta a tu lokalisatiójának 45Gy-ig

Egyes tanulmányok 4 csigolya biztonsági zónát javasolnak

cauda lokalisatio esetén a Th6-S2-4 irradiációja 40Gy, tumorágy boost 50Gy-ig.


X. Meningeal tumours

Benignus,semimalignus,malignus variánsai

Adjuváns irradiáció javasolt G3-4 anapl.meningeómáknál,recidíválódó meningeómáknál,subtotális resectio után,malignus variánsok irradiációja

ICRU pont dózisa 50-54Gy postop.,56-60Gy inop.esetben.


XII. Germ cell tumors

50-60%-ban pineális lokalisátió,supraselárisan 30-35%

Biokémiai markerok AFP,choriogonadotropín

10% a cranio-spinális terjedés esélye

CNS germinoma estén magasdózisú kemoterápia és transplantáció

Prof.CSI 25-35Gy kontroverz

Pozitív likvor esetében CSI


XIV. Tumours of the sellar region

Craniopharyngeoma

PTV a tumor térfogata 1-2cm biztonsági zónával

Kritikus szervek chiasma opticum, predlzená miecha

50-54Gy


Adenoma kezelése

Konzervatív - pituitáris hyperfunkció supressiója- endokrin therápia

Sebészet

Sugárkezelés subtotális resectio vagy invasív növekedő adenoma esetén

ICRU pont dózisa 45Gy


XV. Agyi metastázisok kezelése

Teljes koponyaűri irradiáció

Opponálló latero-laterális mezők

36 - 40Gy / 20 fr.

Fontos az antioedemás kezelés


Gyermekkori agydaganatok kezelése

Kemo és radiosenzitívabb

18 hónapos korig a sugárterápia kontraindikált

Nemzetközi kezelési protokollok SIOP, POG


Normális szöveti károsodás

Sugárártalom célsejtjei az endothelsejtek,az idegrendszer támasztó elemei,az oligodendrogliasejtek

Késői szövődmények valószínűségét a kiszolgáltatott összdózis,frakcionálás formája,besugárzott térfogat határozzák meg.

Sorosan kapcsolt szerv funkcionális szempontból,az egyes régiók károsodása maradandó deficitet hozhat létre.

Szerepátvétel az agyszövetben.


Normális szöveti károsodás-gerincvelő

Tolerancia dózis 45Gy

Frakcionáció, besugárzott gerincvelőhossz és lokalizációja,szimultán kemoterápia alkalmazása

5% károsodás esély 55Gy felett jelenik meg


Normális szöveti károsodás

Agyszövet elfogadott tolerancia dózisa 54Gy

TD alatt késői károsodással nem kell számolni

Mal.kórképnél 60-66Gy, a késői károsodás kialakulásának esélye 5%

IMRT dóziseszkaláció 70Gy


A koponya régióban kontúrozandó rizikószervek

Koponya,agy:külső kontúr,agyfelszín

Agytörzs

Jobb és bal szem

Szemlencsék

n.opticus,chiasma

Fakultatív: hypophysis

belső fül


Toleranciadózisok

TD5/5 a populáció 5%-ában 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis.

TD50/5 a populáció 50%-ban 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis.


Toleranciadózisok


Toleranciadózisok

TD5/5 a populáció 5%-ában 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis.

TD50/5 a populáció 50%-ban 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis.


Normális szöveti károsodás

Az ősi strukturák érzékenyebbek sugárhatásra és a tumor környezetében is könnyebben alakul ki nekrózis

Radiogén károsodás igazolása,CT-MRI alig különbözik a kiújult betegség képétől,funkcionális vizsgálatok,szövettan

Mentális hanyatlás oka maga a betegség progressioja,kezelés elmaradása.


Gliózis - recidíva

PET CT

Diagnosztikus angiográfia

MR angiográfia

MR spectroscopia: cholín felvétel szerint – a magas anyagcseréjű ill. patol. erezett recidívát a gliózistól el lehet különíteni


Postirradiációs szövettani leletek


Adjuváns kemoterápia indikációi

High grade astrocytoma

Ependymoma

PNET tumorok


Egyéb kezelések indikációi

Magas dózisú kemoterápia és csontvelő transplantáció szóba jöhet PNET és germinomák esetében.

Imunterápia – nincs evidencia

Bioterápia – vizsgálat tárgya

Postoperációs residuum stereotaxiás kezelése

Proton terápia


Sugárterápiás és Onkológai Intézet adatai

2006 35 agytumor irrad.

9 stereotaxia

2007 54 agytumor irrad.

5 stereotaxia

2008 29 agytumor irrad.

2009 37 agytumor irrad.


GBM kezelési protokoll

2005.decembere-2010.márciusa között

67 szövettanilag igazolt GBM beteg

Kezelés temozolomide protokoll szerint

3-D konformális 6MV X terápia 30x2Gy, napi 75mg/m2 temozolomide-val, heti 5-7 nap, sugárterápia 1-5 napokon, majd adjuváns temozolomide 1-5 napokon, 28 naponként ismételve progressióig


Kezelt GBM betegeink elemzése

Kezelt betegek száma 67

Átlag életkor

Nemi eloszlás N, F

Max. köv. idő 52 hó

Átlagos túlélés hó

2 éves túlélési arány %

Hematológiai G3-4 toxicitás <1%


Reményeink és kudarcaink


Reményeink

Radiokemoterápia klinikailag jelentős túlélési előnyt ad

Javul a medián túlélési mutató

Az adjuvánsan adott temozolomide-val reménységünk szerint a betegek szignifikáns része hosszú távú túlélő lesz


Adatfeldolgozás

IDH1 mutáció kedvezőbb prognózist jelent

MGMT DNS-repair enzym, az alkyláló szerek okozta károsodásokat javítja, ha kikapcsolt állapotba kerül – metylálódik, jobb a prognózis

Sugárrezisztens agydaganatokban számos őssejt marker expressióját azonosították


Adatfeldolgozás

A betegek kora és neme

Tumor lokalizációja és mérete

Szövettani paraméterek: GFAP, Vimentin, MIB-1, CD 34, P 53

További prognosztikai tényezők: EGFR,

1p19q, MGMT

IDH1, CD 133 őssejt marker


Onkoteambe való terjesztés előtti teendők

Az agydaganat sugárterápia előtti szövettani elemzése

Sterotaxiás biopsia, kivétel az agytörzsi folyamatok biopsiájának problematikája

A likvor cytológiai vizsgálata

A hematogén szóródási típusú daganatoknál fontos a tüdő, csontok,parenchymatosus szervek staging vizsgálata.

Műtét utáni azonnali CT,MR – műtét utáni residuum és agyi oedema megkülönböztetése céljából.


Köszönöm a figyelmet.


Agydaganatok irradiációja

Normális szöveti károsodás idegrendszeri tumorok


Krónikus normális szöveti károsodás idegrendszeri irrad.

Késői mellékhatás

Néhány hónap vagy év múlva

Patomechanizmusa vaszkuláris,demyelinizációs,autoimmun, oedematogén

Radionekrózis diffúz vagy fokális,kortikális atrophia,pszeudocysta képződés,leucoencephalopathia

Komoly,sokszor maradandó,akár letális kimenetelű károsodások


Akut normális szöveti károsodás idegrendszeri tumorok irrad.

a sugárkezelés alatt és közvetlenül utána

Patomechanizmusa – fokozott vaszkuláris permeabilitás

agyödéma diffúz és perifokális

Kimenetele uralható,de fatális is lehet


Subacut normális szöveti károsodás idegrendszeri irrad.

Korai megkésett

Néhány héttel a sugárkezelés után

Szomnolencia szindróma

Lhermitte szindróma

Többnyire teljesen rendeződik

Patomechanizmusa korai demyelinizációs kórkép


Normális szöveti károsodás

Sugárártalom célsejtjei az endothelsejtek,az idegrendszer támasztó elemei,az oligodendrogliasejtek

Késői szövődmények valószínűségét a kiszolgáltatott összdózis,frakcionálás formája,besugárzott térfogat határozzák meg.

Sorosan kapcsolt szerv funkcionális szempontból,az egyes régiók károsodása maradandó deficitet hozhat létre.

Szerepátvétel az agyszövetben


Normális szöveti károsodás

Az ősi strukturák érzékenyebbek sugárhatásra és a tumor környezetében is könnyebben alakul ki nekrózis

Radiogén károsodás igazolása,CT-MRI alig különbözik a kiújult betegség képétől,funkcionális vizsgálatok,szövettan

Mentális hanyatlás oka maga a betegség progressioja,kezelés elmaradása

Kivétel primer agyi lymfomák


Normális szöveti károsodás

Agyszövet elfogadott tolerancia dózisa 54Gy

TD alattkésői károsodással nem kell számolni

Mal.kórképnél 60-66Gy, a késői károsodás kialakulásának esélye 5%

IMRT dóziseszkaláció 70Gy


Normális szöveti károsodás WBRT

36/3Gy,40/2.5Gy,50/2Gy

Boostkiegészítés is szóba jöhet

WBRT 45Gy 5% a toxicitás esélye

2/3 agyi besugárzásnál 50Gy

1/3 agyi besugárzásnál 60Gy


Normális szöveti károsodás-stereotaxia

Pontbesugárzás estén 20-22Gy

HDR-Al esetén 10-12Gy

LDR-Al esetén 50-60Gy

Pontbesugárzás esetén az agyidegek és az agytörzs dózisa ne haladja meg a 12(15)Gy mivel ilyen estben 25% az esélye a károsodásnak

Frakcionált stereotaxia dózisekvivalencia egyenletek alapján,36-40Gy/1.8-2.0

Biológiailag ekviv.dózis 100Gy


Normális szöveti károsodás-gerincvelő

Tolerancia dózis 45Gy

Frakcionáció, besugárzott gerincvelőhossz és lokalizációja,szimultán kemoterápia alkalmazása

5% károsodás esély 55Gy felett jelenik meg

Palliatív kezeléseknél a 10-12x3Gy dózist a gerincvelő terhelése ne haladja meg


Normális szöveti károsodás-gerincvelő

TD perifériás idegek 54Gy

Neuroendokrin rendszer funkcionális károsodása koponyabázis besugárzás esetén akár 20Gy-től is lehet.

Gerincvelő sorosan kapcsolt szerv

A toleranciadózisok elvileg nem változnak

IMRT használatával limitált céltérfogatra alkalmazott 10x5Gy esetén a radionekrózis kockázata 50%.


  • Login