Tema 7 : Infecciones virales del sistema nervioso Síndromes clínicos por afectación viral HIV y afectación del S

1. Tema 7 : Infecciones virales del sistema nervioso • Síndromes clínicos por afectación viral • HIV y afectación del SN • Enfermedades priónicas

2. Infecciones virales del sistema nervioso • Vías de entrada: • Nasal respiratoria:Parotiditis, sarampión, varicela, herpes simple 1 • Cavidad bucal digestiva (intestinal): Enterovirus, Epstein barr • Mucosa genital: Herpes Simple 2 • Inoculación: Arbovirus, HIV • Transplacentaria: Rubéola, Citomegalovirus HIV • Nervios periféricos: Herpes varicela-zoster, rabia • Una vez que el virus invadió el SN se multiplica en regiones selectivas del encéfalo o la médula espinal, plexos coroideos y las meninges.

3. Infecciones virales del sistema nervioso • Síndromes Clínicos: • Meningitis aséptica aguda • 2. Encefalitis o meningoencefalitis aguda • 3. Mielitis (H V-Z, EB, CMV, VIH…) • 4. Radiculoneuritis (H V-Z, EB, CMV, VHS 2…) • 5. Poliomielitis anterior aguda. (Polio) • 6. Miositis (influenza coxaquie, EB…)

4. 1 Meningitis aséptica • Es frecuente Inflamación meningea • Clínica :Se manifiesta con fiebre, cefalea y signos de irritación meníngea. • Otros síntomas son: • fotofobia y dolor ocular, nauseas, vómitos • somnolencia • especificos Diarrea, cuadro catarral, rashmaculopapular • LCR: • pleocitosispredomiomononucleares moderada (100 a 300 linfocitos por mm3) • proteínas ↑ suelen ser < 100 mg/dl • glucosa normal • cultivos bacterianos y micóticos negativos • La causa más frecuente son infecciones virales • En general buen pronóstico

5. Causas virales de la Meningitis Asépticas • 1.Enterovirus no polio: Coxsackie A y B, Echo los mas frecuentes • 2.Parotiditis • 3.Herpes simple 2 (Mollaret) Epstein-Barr y rara vez cítomegalovirus • 4.Coriomeningitis linfocítaria: contacto con hámsters y ratones • 5.Adenovirus. (inmunodeprimidos encefalitis) • 6.VIH puede causar una meningitis aséptica aguda o crónica • DIAGNÓSTICO ESPECIFICO • Requiere aislamiento del virus o seroaglutinaciones. • En 50% o más de los casos no se comprueba el supuesto origen viral Tratamiento: Sintomático y medidas de soporte

6. Causas no virales de meningitis aséptica (linfocitaria) 1.Infecciones bacterianas parcialmente tratadas 2. Infecciones por espiroquetas: Meningitis sifilítica y la enfermedad de Lyme 3.Leptospirosis 4. TBC 5.La fiebre Q y otras enfermedades por rickettsias 6.Mycoplasma pneumoniae 7.Infecciones bacterianas contígüas 8.     Irritación química por sangre de las meninges 9. Sarcoidosis, Bechet, Lupus 10. Carcinomatosis meningea 11. Fármacos: antiinflamatorios no esteroideos Inmunoglobulinas, isoniazida

7. 2 Sindrome de encefalitis aguda • Encefalitis por Herpes simple tipo I (VHS-I) • Causa más frecuente de encefalitis esporádica grave en los países • occidentales. Incidencia entre 1 en 250- 500 mil personas año. • Patogenésis persona- persona • 1 Inoculación del virus HS a través de una erosión muco-cutánea. • Transporte retrógrado por el axón hasta el ganglio raquídeo o trigeminal (Gaser) • Permanece latente durante años. • Diversos estímulos: estrés, esfuerzos, fiebre, menstruación pueden reactivarlo • 2 Saliva o secreciones respiratorias nervio olfatorio lobulo límbico • Perfil clínico típico: • -Cuadro de cefalea, fiebre, alteración de conciencia • - Manifestaciones focales: Disfasia, alteraciones de la memoria, defectos campimétricos visuales, hemiparesia. Afectación temporal u orbito-frontal • -Pueden aparecer alteraciones de conducta, cambios de personalidad, o rasgos psicóticos que hagan pensar en una enfermedad psiquiátrica • Convulsiones focales o generalizadas junto con alucinaciones olfatorias o gustativas. • - Cursa en un periodo de horas o días.

8. Procedimientos Diagnósticos: • EEG: Anormal con frecuencia • Complejos punta onda periódicos • en una o ambas regiones temporales • sobre una actividad de fondo de baja amplitud • Neuroimagen: afectacion temporal y orbitofrontal • TAC: lesiones hipodensas asociadas a efecto masa, signos hemorrágicos, y realce con contraste. • RM: Señales hiperintensas en T2 con focos hemorragicos. En T1 aparecen señales hipointensas y tras la administración de gadolinio se produce realce. • El LCR : Meningitis aseptica, suelen haber algunos hematies Presión aumentada, moderada pleocitosis linfocitaria, ligera elevación de proteinas y glucosa normal. • Investigaciónes del virus • Serología es poco útil • No se suele cultivar el virus en LCR • PCR viral sensibilidad del 98% especificidad próxima al 100%.

9. El DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL se debe plantear con: • Otras encefalitis víricas: • Parotidis • Sarampion • Arbovirus Fiebre del Nilo; equino oriental, occidental y venezolano, etc. • Coriomeningitis linfocítica. • Enterovirus (Coxsackie y ECHO). • Otros herpes virus Citomegalovirus Epstein- Barr • Adenovirus (inmunodeprimidos) • Rabia • HIV seroconversion • Encefalomielitis postinfeciosa • Infecciones bacterianas focales (absceso cerebral) • Rickettsia, clamydia, mycoplasma, hongos y parásitos • Otras afecciones como; linfoma, infarto cerebral, y encefalopatias mitocondriales (MELAS). • LCR: perfil de meningitis aséptica

10. Pronostico y complicaciones • El pronóstico depende en gran medida del diagnóstico temprano y el inicio precoz del tratamiento. La mortalidad sin tratamiento alcanza el 70% y los que sobreviven quedan con graves secuelas • TRATAMIENTO • ·Terapia antiviral: Acyclovir: nucleosido sintético con escasa toxicidad. Cierta nefrotoxicidad por precipitación en túbulos renales se puede reducir con infusión lenta 10 mg/kg/8h VIV durante 10-14 dias • CMV y HV-6 (Ganciclovir foscanet o cidofovir). Adenovirus (cidofovir) • ·Antiepilepticos: control de crisis epilépticas • Esteroides; probablemente son ineficaces contra el edema citotóxico • ·La monitorización de la presión intarcraneal y otras medidas generales pueden ser muy útiles

11. Infección por HSV-2 • La mayoría de las infecciones por HS-2 tiene transmisión sexual • Clínica:  • Herpes genital (vesiculas) •   Manifestaciones extragenitales • ·Meningitis linfocitarias recurrentes • ·Radiculitis lumbosacral • ·Mielitis necrotizantea aguda

12. Complicaciones neurológicas asociadas al VIH: • Fase precoz • 1)Respuesta autoinmune anormal: • Meningitis aséptica • Polineuropatía Inflamatoria desmielinizante crónica • Polimiositis • 2)Tóxicas: • Miopatía asociada a medicación retroviral • Encefalopatías metabólicas-tóxicas

13. Complicaciones neurológicas asociadas al VIH: Han disminuido tratamiento antiretroviral (HAART) • Fase tardía,inmunosupresion severa • Relacionadas con el virus:  • DEMENCIA ASOCIADA AL HIV • Alteración cognitiva, conductual y motora evolución progresiva • MIELOPATIA VACUOLAR • Afectacion de las columnas dorsolaterales paraparesia ataxica • NEUROPATIA SENSITIVA • hipoestasia y disestesias dolorosas Tratamiento: Antiretrovirales dolor

14. Complicaciones neurológicas asociadas al VIH: • LINFOMA SNC • INFECCIONES OPORTUNISTAS: • Toxoplasmosis cerebral • Tuberculosis • Criptococosis • Infecciones por virus del grupo herpes • Leucoencefalopatía multifocal progresiva 1 lesión serologia toxoplasma – biopsia Tto: sulfadicina 1,5 g / 6 h pirimetamina 200 mg 1 dia seguida de 75 /dia con acido folinico durante 6 semanas sulfadiacina 500 mg/dia

15. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP) • La LMP es una afección de la sustancia blanca cerebral causada por una reactivación del polioma virus JC y BK que infecta selectivamente a los oligodendrocitos. • ·Casi siempre aparece en pacientes que tienen alterada la inmunidad celular o que están inmunodeprimidos yatrogénicamnente.(linfomas, antineoplasicos, transplantes y ac monoclonales) • ·La LMP es un proceso difuso, asimétrico que afecta preferentemente los hemisferios cerebrales en regiones posteriores, aunque también el cerebelo, tronco cerebral y médula espinal. • Clinica • En la forma típica aparece con hemianopsia homónima, mono o hemiparesia y cambios conductuales e intelectuales. Evoluciona a una franca demencia • En una minoría de casos puede presentarse síntomas cerebelosos, afectación de tronco (v. g. Pares craneales) o convulsiones. • En general no hay fiebre ni otros signos de afectacion general • Instauracion subaguda progresión transcurre en meses, raramente sobrevive

16. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP) Diagnostico ·Neuroimagen: Lesiones multifocales en sustancia blanca sin o con minima captacion periferica y sin efecto masa en region subcortical ·Acs anti- virus JC no son útiles. ·PCR: en LCR del DNA viral JC puede alcanzar una sensibilidad de hasta el 60 - 80% y especificidad del 100%. Es suficiente para el diagnóstico ·La confirmacion patologica por biopsia cerebral estereoataxica se requiere en los casos dudosos, (escasa morbilidad y mortalidad). Manejo: Diagnostico diferencial La LMP no tiene tratamiento: expeimental Zidofovir VIV +HAART. ,)

17. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP) AC Monoclonales Rituximab natalizumab infliximab ·Neuroimagen: Lesiones multifocales en sustancia blanca sin o con mínima captación periferica y sin efecto masa en región subcortical ·PCR: en LCR del DNA viral No disponemos de biomarcadores de riesgo: Virus JC en sangre orina y cels mononucleares Manejo: Diagnostico diferencial Linfoma, placa infiltrativa Tto : en pacientes con Natalizumab plasmaferesis , mefloquina en ensayo

18. ENFERMEDADES CAUSADAS POR PRIONES Prion: Partícula proteinácea que actúa como agente infeccioso. Carece de la estructura de un virus. La proteína priónica (PrPc) forma parte de la estructura normal de la célula que es abundante en el SN. La proteína priónica infecciosa (PrPSc) es una isoforma que adolece de estructuras en hélices alfa y un mayor contenido de láminas beta, tiende a depositarse en la célula y en acúmulos de amiloide extracelular, siendo resistente a las proteinasas.

20. ENFERMEDADES CAUSADAS POR PRIONES • Animales: Ovejas, Visón, ciervo, alce, rumiantes, felinos •  Humanas • Kuru (Canibalismo) • Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 85% • Creutzfeldt-Jakob familiar 10-15% • Gerstmann Sträussler –Scheinker inicio de 20-40 años ataxia cerebelosa progresiva • Insomnio familiar fatal con disfuncion autonomica y demencia • Creutzfeldt-Jakob Iatrogenico 1-2% • Ingertos duramadre, hormona crecimiento, electrodos • Nueva Variante Creutzfeldt-Jakob (vacas locas) • Islas Britanicas 150 y Francia 9 casos edad temprana 30 años sintomas psiquiatricos y sensitivos y evolución clínica mas larga. Inmunohistoquimia de las amigdalas.

21. Encefalopatía espongiforme subaguda Enf. Creutzfeldt-Jakob • Se caracteriza por: • Es una forma rara de demencia en adultos • Rara 0,5 a 1,5 casos por millon y año. Afecta igual H que M • Periodo largo de incubación años. • Promedio de edad de inicio 60 años • Síntoma inicial • 1/3 alteraciones sistemicas fatiga transtornos del sueño, perdida apetito. • 1/3 transtornos de conducta y alteracion cognitiva • 1/3sintomas focales ataxia cerebelosa, disfasia, deficit motor, visuales • Progresión rápida 5-6 meses deterioro cognitivo rápido,mioclonias, reacción de sobresalto, puede ceguera cortical y alteraciones extrapiramidales • El 90% fallecen antes del año

22. Encefalopatía espongiforme subaguda Diagnóstico Creutzfeldt-Jakob • El liquido cefalo-raquideo es normal. Proteína 14,3,3 • El electroencefalograma puede ser diagnósticos: ondas lentas y acuminadas de alto voltaje, que se presentan periódicamente • RM Hiperintensidad del caudado putamen (T2) y corteza cerebral (secuencias de difusion

23. Encefalopatía espongiforme subagud a Enf. Creutzfeldt-Jakob • Patología similar limitada al SNC • Biopsia cerebral o necropsia: Ac. Anti PrPSc • La enfermedad afecta a la corteza cerebral, cerebelosa y ganglios de la base, originando una pérdida difusa de neuronas, gliosis y vacuolación (espongiosis). No se identifican cambios inflamatorios ni cuerpos de inclusión

24. Enfermedad actual • Remitida desde CE • Ataxia de la marcha, subagudo y progresivo en 6 meses • Fallos de memoria • Pérdida de 6 kg y dificultad en el inicio de la micción. • RM cerebral Mayo/09

25. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO • Cuadro de ataxia progresivo subagudo • Deterioro cognitivo leve • Trastorno esfínteres

26. RM cerebral

27. Punción lumbar • Debe realizarse si existe sospecha de : • Meningitis o menigoencefalitis (infecciosa, carcinomatosa toxica etc..) • Polirradiculoneuritis • Afectación neurológica sin causa conocida • Se debe valorar en caso de • HSA con TAC normal • Esclerosis Multiple • No debe realizarse o posponerse en: • Lesión ocupante de espacio • Coagulopatia o tto anticoagulante • Infeccion en la piel

28. L C R LCR Hemorragico:Traumatica, HSA, VHS-1, metastasis