Una neonata con ipertrofia clitoridea

1. Una neonata con ipertrofia clitoridea Tutor Prof.ssa M. Salerno Casi clinici: 12 dicembre 2012 AIF Dott.ssa M. Cerbone

2. Giorgia Nata pretermine (32 ws e 4/7) AGA (1450 gr, 10-25° ct) TC d’emergenza per decelerazione al tracciato cardiotocografico Anamnesi gravidica non contributiva Trasferimento in Terapia Intensiva Neonatale per: prematurità basso peso genitali ambigui

3. Genitali ambigui Valutazione chirurgica: • Due grosse pliche cutanee mimanti un emiscroto da ciascun lato • Centralmente formazione riportabile a pene ipoplastico o clitoride ipertrofico FEMMINA VIRILIZZATA? MASCHIO IPOVIRILIZZATO? IPERTROFIA CLITORIDEA/PENE IPOPLASTICO + GRANDI LABBRA SCROTALIZZATE/DUE EMISCROTI • Valutazione endocrinologica: • Clitoride ipertrofico lungo 1.2 cm e largo 0.7 cm • Grandi labbra lievementescrotalizzate • Assenza di masse clinicamente palpabili CLITORIDOMEGALIA: Lunghezza > 1 cm Larghezza > 6 mm (metro rigido) MICROPENE: A termine: L < 2.5 cm Pretermine: 34 ws: L < 2 cm 30 ws: L < 1.5 cm 26 ws: L < 1 cm

4. Quali indagini in prima battuta nel neonato con genitali ambigui? • Cariotipo standard • FISH SRY • Ecografia addominale e pelvica • Elettroliti sierici • Indagini ormonali basali * • Test da stimolo con ACTH/LHRH/hCG • Analisi degli steroidi urinari • Risonanza magnetica/Cistouretrografia/genitografia • Indagini molecolari • Chirurgia (biopsia) Hughes IA 2006 Best ArchDisChild

5. Quali indagini ormonali basali nel neonato con genitali ambigui? Quali?: 17 idrossiprogesterone (17-OH-P), Testosterone, Ormone antimulleriano (AMH), Cortisolo, Androstenedione, LH, FSH PRESENZA/ASSENZA GONADI PALPABILI + 17-OHP + AMH Hughes IA 2006 Best ArchDisChild

6. Quando effettuarli?Variazioni fisiologiche ormoni • Quando?: • variazioni fisiologiche degli ormoni • prime 72 ore di vita • “minipuberty” (15-60 gg) • Fattori confondenti nell’interpretazione delle indagini ormonali: • età gestazionale ,influenza ormoni materni,tecnica di dosaggio TESTOSTERONE 17-OHP CORTISOLO

7. Risultati Giorgia • Cariotipo standard: 46, XX • FISH SRY: negativa • Elettroliti sierici: nella norma (anche in 2-3° settimana) • Ecografia addominale e pelvica: Utero mediano, anteroversoflesso,DL 28 mm, con endometrio visibile. Presenza di alcune formazioni asoniche, a contorni netti, la più voluminosa a sinistra misura 15 mm da riferire a cisti follicolare

8. Quale orientamento diagnostico? FEMMINA VIRILIZZATA MASCHIO IPOVIRILIZZATO • Cariotipo standard: femminile normale • FISH per SRY: negativa • Clinica + Ecografia addominale e pelvica: assenza di masse da riferire a testicolie presenza di utero ed annessi

9. Risultati Giorgia

10. Cause di 46, XX DSD • Disordini dello sviluppo gonadico • 46 XX DSD ovotestis e 46 XX DSD testicolare (46 XX maschi) • Eccesso di androgeni • Deficit di 21 idrossilasi • Deficit di 11 idrossilasi • Deficit di 3β-idrossisteroidodeidrogenasi (3BHSD) • Deficit di p450 reduttasi (POR) • Resistenza familiare ai glucocorticoidi • Deficit di aromatasi • Eccesso di androgeni materni • Disordini dello sviluppo mülleriano Hughes IA 2006 Best ArchDisChild

11. Giorgia ad 1 mese • Clinica:riduzione della virilizzazione dei genitali esterni • Eco: aumento delle dimensioni uterine e delle cisti ovariche • Ormoni: riduzione dei livelli degli androgeni

12. Rivalutazione del caso ANAMNESI NEGATIVA: Consanguineità Precedenti casi Virilizzazione materna IPERTROFIA CLITORIDEA + GRANDI LABBRA SCROTALIZZATE LABORATORIO: Aumento T ed Androstenedione Cariotipo normale IMAGING: Cisti ovariche Utero aumentato Endometrio visibile

13. Ipotesi diagnostiche Virilizzazione da secrezione di androgeni da cisti ovariche? Iperandrogenismo materno? Iperandrogenismo neonatale idiopatico transitorio?

14. Cisti ovariche neonatali Epidemiologia: • 30% delle neonate alla nascita presenta cisti ovariche • Il 50% regredisce spontaneamente entro il 6° mese di vita • Incidenza delle cisti ovariche “patologiche”: 1/2500 Eziologia: Estrogeni materni, HCG placentare e gonadotropine fetali Un po’ di definizioni: • Cisti “patologica”: > 2 cm di diametro • Cisti piccole: 2-4 cm/Cisti grandi: > 4 cm • Cisti semplici: follicolari (funzionali)/Cisti complesse: con pareti spesse, settate Akin MA 2010 J ClinResPedEndo; Brandt ML 2005 SeminPediatrSurg

15. Iter diagnostico Irritabilità, vomito, febbre, distensione addominale, tachicardia, peritonite Esame clinico FSH, LH, estradiolo, Progesterone, testosterone Esami ormonali Markers tumorali Beta-hCG, LDH ,AlphaFP, Ca125 Imaging Ecografia, RMN, TAC • DIAGNOSI PRENATALE: • possibile alla fine del 2° trimestre • parto eutocico • DIAGNOSI POSTNATALE: • monitoraggio clinico ed ecografico • intervento chirurgico

16. Gestione Cisti semplici < 4 cm asintomatiche: follow-up ecografico Cisti complesse o sintomatiche: intervento chirurgico minimamente invasivo Cisti > 4 cm (anche fetali): Eventuale aspirazione eco-guidata per prevenire il rischio di complicanze (emorragia intracistica, torsione, self amputation, ipoplasia polmonare fetale) Akin MA 2010 J ClinResPedEndo

17. Follow-up ecografico Giorgia

18. TAKE HOME MESSAGES • In neonate con segni di virilizzazione in cui sia stata esclusa un’origine surrenalica (emergenza medica!) pensare ad un eccesso di androgeni da altra origine (ovarica o materna) • Distinguere tra cisti ovariche neonatali “fisiologiche” che tendono a regredire spontaneamente e “patologiche” che richiedono un follow-up ecografico/chirurgico • Difficoltà nell’interpretazione delle indagini ormonali in età neonatale (lasciarsi guidare dalla clinica) • Conoscere le variazioni fisiologiche degli ormoni in base all’età gestazionale ed all’epoca di vita

19. grazie !!!