M dulo N 2 Conceptos b sicos de seguridad operacional
Download

M dulo N 2 Conceptos b sicos de seguridad operacional

Advertisement
Download Presentation
Comments
luciano
From:
|  
(123) |   (0) |   (0)
Views: 47 | Added: 18-02-2013
Rate Presentation: 0 0
Description:

M dulo N 2 Conceptos b sicos de seguridad operacional

An Image/Link below is provided (as is) to

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use only and may not be sold or licensed nor shared on other sites. SlideServe reserves the right to change this policy at anytime. While downloading, If for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.











- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -




2. Construyendo un SMS

3. Objetivo Al completar este m?dulo, los participantes podr?n describir las fortalezas y debilidades de los m?todos tradicionales para la gesti?n de la seguridad operacional y describir las nuevas perspectivas y m?todos para administrar la misma

4. Contenido Concepto de seguridad La evoluci?n del pensamiento en materia de seguridad El concepto de causalidad de los accidentes ? Modelo de Reason El accidente organizacional La gente, contexto y la seguridad ? Modelo SHEL(L) Errores y violaciones Cultura organizacional Investigaci?n de la seguridad Preguntas y respuestas Puntos clave Ejercicio N? 02/01 ? El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown (Ver Nota de estudio N? 1)

5. Concepto de seguridad Qu? es la seguridad? Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista que en general posee el p?blico que viaja) Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan o que probablemente causan da?o) Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad por parte de los empleados de las organizaciones de aviaci?n Prevenci?n de errores Cumplimiento de los reglamentos ???

6. Concepto de seguridad Considerando (los puntos d?biles de la noci?n de perfecci?n) La eliminaci?n de todos los accidentes (e incidentes serios) es imposible Las fallas seguir?n ocurriendo, a pesar de los m?s logrados esfuerzos de prevenci?n No hay actividad humana o sistema dise?ado por el ser humano que est? totalmente libre de riesgos y errores Los riesgos y errores son aceptables en un sistema impl?citamente seguro, siempre que est?n bajo control

7. Concepto de seguridad (Doc 9859) Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o da?os a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificaci?n de peligros y gesti?n de riesgos

8. Seguridad

9. La evoluci?n del pensamiento en materia de seguridad

10. Un concepto de causalidad

11. El accidente organizacional

12. El accidente organizacional

13. El accidente organizacional

14. El accidente organizacional

15. El accidente organizacional

16. El accidente organizacional

17. Los humanos y la seguridad operacional Los lugares de trabajo en aviaci?n incluyen complejas interacciones entre sus m?ltiples componentes Para entender el desempe?o operacional, debemos entender c?mo ?ste puede ser afectado por las interacciones de varios componentes de los lugares de trabajo de la aviaci?n

19. Procesos y consecuencias

20. El modelo SHEL(L)

21. Performance operacional y tecnolog?a En las industrias de producci?n masiva como es la aviaci?n contempor?nea, la tecnolog?a es esencial Las consecuencias operacionales de las interacciones entre los humanos y la tecnolog?a son muy a menudo ignoradas, dando lugar al error humano

22. Entendiendo los errores operacionales Se considera que el error humano es un factor que contribuye a la mayor?a de los eventos en la aviaci?n A?n personal competente comete errores Los errores deben ser aceptados como un componente normal en cualquier sistema donde los seres humanos interact?an con la tecnolog?a

23. Errores y seguridad ? Una relaci?n no lineal

24. Prevenci?n de accidentes ? Uno en un mill?n de vuelos

25. Gesti?n de la seguridad ? En casi todos los vuelos

26. Tres estrategias para el control del error humano Las estrategias de reducci?n del error intervienen a nivel de las fuentes del error, reduciendo o eliminando los factores contribuyentes Dise?o centrado en el ser humano Factores ergon?micos Entrenamiento ?

27. Tres estrategias para el control del error humano Las estrategias de captura del error intervienen luego que se ha cometido un error, captur?ndolo antes que genere consecuencias adversas. Listas de verificaci?n Tarjetas de tareas Tiras de vuelo ?

28. Tres estrategias para el control del error humano Las estrategias de tolerancia al error intervienen de manera de incrementar la habilidad del sistema para aceptar los errores sin mayores consecuencias. Sistemas redundantes Inspecciones estructurales ?

29. Comprender las violaciones ? ?Estamos listos?

30. Cultura La cultura re?ne a la gente como miembros de un grupo y da pautas de comportamiento en situaciones normales e inusuales La cultura influye los valores, creencias y comportamientos que miembros de distintos grupos sociales comparten entre s?

31. Tres culturas

32. Tres diferentes culturas Cultura nacional abarca el sistema de valores de cada naci?n individualmente Cultura organizacional o corporativa diferencia los valores y comportamientos de organizaciones espec?ficas (Ejemplo: gobierno vs. organizaciones privadas) Cultura profesional diferencia los valores y comportamientos de grupos profesionales espec?ficos (Ejemplo: pilotos, controladores, mec?nicos, personal de aer?dromos, etc.) Ning?n emprendimiento humano est? libre de influencias culturales

33. Cultura organizacional o corporativa Establece las pautas para un comportamiento aceptable en el lugar de trabajo, estableciendo normas y l?mites. Provee un marco de referencia para la toma de decisi?n por parte de los gerentes y empleados ?Esta es la manera como hacemos las cosas aqu? y como hablamos acerca de c?mo hacemos las cosas aqu? La cultura organizacional/corporativa establece, entre otros temas, los procedimientos y las pr?cticas de reporte por parte del personal operativo

34. Cultura de seguridad Una noci?n de moda con potencial para percepciones err?neas y malos entendidos Una idealizaci?n, una abstracci?n Es la consecuencia de una serie de procesos organizacionales (es decir: un resultado) La cultura de la seguridad operacional no es un fin en si mismo, sino un medio para alcanzar los requisitos previos de una gesti?n esencial de seguridad operacional Reporte de seguridad efectivo

35. Reporte de seguridad efectivo ? Cinco caracter?sticas principales

36. Tres opciones Las organizaciones y la gesti?n de la informaci?n Patol?gica ? Esconde la informaci?n Burocr?tica ? Restringe la informaci?n Generativa ? Valoriza la informaci?n

37. Tres culturas organizacionales posible

38. La investigaci?n de seguridad operacional Con prop?sitos funerarios Dejar atr?s las p?rdidas sufridas Reinstalar la confianza y la fe en el sistema Reiniciar las actividades normales Satisfacer las expectativas pol?ticas Para aumentar la confiabilidad en el sistema Aprender acerca de las vulnerabilidades del sistema Desarrollar estrategias para el cambio Priorizar la inversi?n de los recursos

39. Investigaci?n Los hechos Una aeronave carguera de cuatro motores turbo-h?lices de vieja generaci?n opera en condiciones severas de formaci?n de hielo Se paran los motores 2 y 3 como consecuencia de la ingesti?n de hielo y siete minutos m?s tarde falla el motor 4 La tripulaci?n consigue re-encender el motor N? 2 La transferencia de las cargas el?ctricas no es posible y el sistema el?ctrico revierte a operar sobre las bater?a

40. Investigaci?n Los hechos Mientras se trata de realizar un aterrizaje de emergencia, se pierde toda la energ?a el?ctrica Lo ?nico que queda para la tripulaci?n es el giro direccional de emergencia con energ?a el?ctrica propia, una linterna y los instrumentos del motor con energ?a propia La tripulaci?n no puede mantener el vuelo controlado y la aeronave se estrella fuera de control

41. Investigaci?n Constataciones La tripulaci?n no utiliz? el radar meteorol?gico La tripulaci?n no consult? la lista de emergencia La situaci?n requer?a pensamiento decisivo y acciones claras Las condiciones enfrentadas exced?an la certificaci?n de los motores La tripulaci?n no solicit? la desviaci?n a un aer?dromo m?s cercano ?

42. Investigaci?n ? Constataciones La tripulaci?n no utiliz? la fraseolog?a correcta para declarar la emergencia Pobre gesti?n de los recursos de la tripulaci?n (CRM) Gesti?n incorrecta de los sistemas de la aeronave Lista de emergencia ? presentaci?n e informaci?n visual Procedimientos de aseguramiento de la calidad de las operaciones de vuelo

43. Investigaci?n Causas Falla m?ltiple de motores No se sigui? la secuencia de la lista de emergencia Acciones de la tripulaci?n en controlar y re-encender los motores Resistencia por h?lices no perfiladas. Peso del hielo Pobre CRM Falta de planes de contingencia P?rdida de conciencia situacional

44. Investigaci?n Recomendaciones de seguridad operacional Las autoridades deben recordar a los pilotos el uso correcto de la fraseolog?a Las autoridades deben encontrar una manera mas efectiva de presentar el material de referencia para a las emergencias

45. Investigaci?n Los hechos Una aeronave de dos motores turbo-h?lice de vieja generaci?n prestando servicios de transporte aerocomercial lleva a cabo una aproximaci?n de no precisi?n en condiciones meteorol?gicas marginales en un aer?dromo remoto, no controlado y sin radar La tripulaci?n ejecuta una aproximaci?n directa, sin seguir el procedimiento de aproximaci?n por instrumentos publicado ?

46. Investigaci?n ? Los hechos Al alcanzar la MDA, la tripulaci?n no obtiene las referencias visuales necesarias La tripulaci?n deja la MDA sin las referencias visuales requeridas y continua al aterrizaje La aeronave se estrella contra el terreno poco antes de la pista en uso

47. Investigaci?n Constataciones La tripulaci?n de vuelo cometi? varios errores Pero La integraci?n de la tripulaci?n era legal pero desfavorable teniendo en cuenta las exigentes condiciones del vuelo Conforme a las pr?cticas de la compa??a, el piloto hizo una aproximaci?n directa lo que era contrario a la reglamentaci?n vigente para estos casos ?

48. Investigaci?n ? Pero La compa??a ten?a problemas constantes con la interpretaci?n de las reglamentaciones El nivel de seguridad de la operaci?n no estaba de acuerdo a los requerimientos y exigencias de una operaci?n comercial con pasajeros El aer?dromo no ten?a el personal ni los recursos necesarios para asegurar operaciones regulares ?

49. Investigaci?n ? Pero No exist?an normas para las operaciones de cabotaje Hab?a falta de supervisi?n de las instalaciones de los servicios de tr?fico a?reo Las autoridades aeron?uticas no tuvieron en cuenta violaciones anteriores de la compa??a La legislaci?n aeron?utica no estaba actualizada ?

50. Investigaci?n ? Pero Hab?a objetivos en conflicto dentro de las propias autoridades Hab?a falta de recursos dentro de la autoridad Faltaba una pol?tica aeron?utica en apoyo a la autoridad Exist?an deficiencias en el sistema de capacitaci?n y entrenamiento

51. Investigaci?n Causas Decisi?n de continuar una aproximaci?n por debajo de la MDA sin contacto visual Presi?n operacional Pobre cultura de seguridad operacional de la compa??a

52. Investigaci?n Recomendaciones de seguridad operacional Recomendaciones operativas Pero Revisar el proceso de otorgamiento del AOC Revisar el sistema de entrenamiento Definir la pol?tica aeron?utica a fin que pueda proveer el apoyo necesario a las tareas de la administraci?n aeron?utica ?

53. Investigaci?n ? Pero Actualizar la legislaci?n aeron?utica Reforzar la reglamentaci?n actual como medida transitoria Mejorar el sistema de investigaci?n de accidentes y los procesos de inspecci?n de aeronaves y aerov?as

54. Los errores ...

55. Para combatirlos ?

56. Preguntas y respuestas Conceptos b?sicos de seguridad operacional

57. Preguntas y respuestas P: ?C?mo se define la seguridad operacional en el Documento 9859 de la OACI? R: La seguridad operacional es un estado en el que el riesgo de provocar da?os a las personas o a la propiedad, es reducido a, o mantenido por debajo, de un nivel aceptable a trav?s de un proceso continuo de identificaci?n de los peligros y gesti?n del riesgo

58. Preguntas y respuestas P: Enumere los cinco bloques con que se construye el accidente organizacional. R:

59. Preguntas y respuestas P: Explique los componentes del modelo SHEL (L). R:

60. Preguntas y respuestas P: Enumere tres caracter?sticas principales que afectan un reporte de seguridad efectivo. R:

61. Preguntas y respuestas ?C?mo pueden ser caracterizadas las organizaciones en funci?n de la gesti?n de la informaci?n de la seguridad? R: Patol?gica ? Esconde la informaci?n Burocr?tica ? Restringe la informaci?n Generativa ? Valoriza la informaci?n

62. Puntos clave El accidente organizacional Contextos operativos y desempe?o humano Errores y violaciones Cultura organizacional y reporte efectivo de seguridad La gesti?n de la informaci?n de la seguridad

63. Ejercicio 02/01 ? El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown (Nota de estudio N? 1) Conceptos b?sicos de seguridad operacional

64. El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown En las ?ltimas horas de la noche de un viernes de verano, un reactor bimotor con cuatro miembros de tripulaci?n y 65 pasajeros a bordo, se sali? de la pista oeste del aeropuerto de Anytown, al intentar un aterrizaje nocturno en la pista cubierta de agua La aeronave se detuvo en un lodazal, a poca distancia del final de la pista No hubo heridos entre los miembros de la tripulaci?n ni entre los pasajeros, pero se declar? un incendio que termin? por destruir la aeronave

65. El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown Actividad del grupo Se designar? un facilitador entre los participantes, quien dirigir? las discusiones Se efectuar? un resumen de la discusiones en los rota folios (Flip charts), y un miembro del grupo informar? en la sesi?n plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo Tarea solicitada Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave de transporte bi-motor a reacci?n en el aeropuerto de la Ciudad de Anytown ?

66. El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown ? Tarea solicitada De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar Los procesos organizacionales que influenciaron la operaci?n y que est?n bajo la responsabilidad de la direcci?n superior (Por ejemplo: aquellas personas que son responsables de la asignaci?n de los recursos) Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas activas Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran d?biles, inadecuadas o inexistentes ?

67. El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown ? Tarea solicitada Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las decisiones del personal operativo Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones Cuando haya concluido con el an?lisis anterior, su tarea es completar el Cuadro 02/01 ? An?lisis (Nota de estudio N? 1) clasificando sus constataciones de acuerdo al modelo de accidente organizacional

68. El accidente organizacional


Other Related Presentations

Copyright © 2014 SlideServe. All rights reserved | Powered By DigitalOfficePro