Lipoprotein(a): kdy měřit, (kdy) léčit?

1. Lipoprotein(a): kdy měřit, (kdy) léčit? Stručný přehled současných doporučení pro diagnostiku a léčbu MUDr. Daniel Rajdl, Ph.D.

2. Lp(a): charakteristika • Oproti LDL: • Delší t ½ (3-4 dny) • Jiné složení (lipidy, proteiny) • Vlastnosti • Inhibice fibrinolýzy[apo(a) podobný (70 %) plasminogenu] • -> protrombotický efekt • Akumulace v plátech • -> proaterogenní efekt Lp(a) LDL + Apo(a) Fosfolipidy Apo B 100 TAG S S Estery CH Volný CH Volně upraveno dleAntiSense (Vlastnídílo) [CC-BY-SA-3.0 , prostřednictvím Wikimedia Commons

3. Lp(a): metabolismus • Syntéza apo(a) • v játrech, v plazmě S-S vazba na apoB • Odbourávání • LDL-receptor related protein, VLDL receptor, megalin/glycoprotein … -> všechny mají úlohu v patogenezi aterosklerózy • Ovlivnění (interindividuální rozdíly až 1000x) • Genetické vlivy (apo(a) polymorfismy, rasa) • Pozitivní reaktant akutní fáze (↑ infekce, nefrotický syndrom …) • Selhání jater (↓; ↓ produkce), ledvin (↑ ; ↓ vylučování)

4. Epidemiologické důkazy • Koncentrace Lp(a) • ICHS (ANO[konzistentní]: např. + 60 % při cut-off 0,3 g/l) • Ischemický iktus (ANO [NEkonzistentní]: např. + 7 % dolní vs. horní tercil) • TEN (ANO) • AAA (ANO) • Polymorfismy apo(a) • ICHS (2 hlavní: rs10455872 a rs 3798220) • ANO x po adjustaci na koncentraci Lp(a) NE

5. Nedostatky důkazů • Neexistuje porovnání Framingham vs. Framingham + Lp(a) • Jak zohlednit v odhadu 10 letého rizika KVO • Není zřejmý efekt snížení koncentrace Lp(a) [např. po kys. nikotinové] na snížení rizika KVO X hsCRP (viz také zde)

6. Doporučení: přehled (chronologicky) • NCEP/ATP III (aktualizace 2004) • Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií v dospělosti (ČSAT 2007) • U.S: PreventiveServicesTaskForcerecommendationstatement (2009) • NACB LaboratoryMedicinePracticegudelines (2010) • EAS Consensus Panel (2010) • GuidelineforHealthcareProfessionalsFrom AHA/ASA (2010)

7. Doporučení – diagnostika (souhrn) • Neměřit • Primární prevence; asymptomatičtí bez anamnézy • Pacienti s nízkým (10 letým) KVO rizikem • Při sledování efektu terapie • O měření uvažovat • Rodinná anamnéza • Genetické příčiny hypercholesterolémie • Pacienti se středním a vysokým (10 letým) KVO rizikem • Opakované KVO i přes hypolipidemickou léčbu • Mnoho rizikových faktorů

8. Doporučení – léčba (souhrn) • NEléčit • Izolovanou hypelipoproteinemii(a) • Léčbu zvážit • U pacientů s mnoha KVO rizikovými faktory a/nebo ↑ LDL + ↓ HDL • Farmakoterapie • Cut-off (?: CSAT: 0,3 g/l; EAS: 0,5 g/l [překročí 1 z 5 dospělých]) • Kys. nikotinová (1-3 g/d; ↓ o 20-30%), ASA (≤ 100 mg, ↓ o 20 %)

9. Citace, literatura • Jak citovat? • D. Rajdl: Lipoprotein(a): kdy měřit, (kdy) léčit? CEVA [online] 2.8.2011, poslední aktualizace 2.8.2011 [cit. aktuální datum]. Dostupný z WWW: <URL adresa příslušné stránky>. ISSN 1803-8999 • Licence: CreativeCommons: Uveďte autora-Nevyužívejte dílo komerčně-Zachovejte licenci 3.0 Česko (CC BY-NC-SA 3.0) • Literatura • Lippi G, Franchini M, Targher G. Screening and therapeutic management of lipoprotein(a) excess: review of theepidemiological evidence, guidelines and recommendations. Clin. Chim. Acta. 2011 12.05;412(11-12):797-801. • Parhofer KG. Lipoprotein(a): medicaltreatmentoptionsforanelusivemolecule. Curr. Pharm. Des. 2011;17(9):871-876. • Goldhaber SZ. EuropeanAtherosclerosis Society ScreeningRecommendationsfor Lipoprotein(a) and High-Sensitivity C-Reactive Protein: Double Standard orFailure of Evidence-BasedMedicine? ClinicalChemistry. 2010 08;56(10):1544-1546. • Vavreková H, Soška V, Rosolová H, Češka R, Cífková R, Freiberger T, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu. Vnitřní lékařství. 2007;53(2):181-197.