Принципи ентералне исхране

1. Принципи ентералне исхране Проф. др Владимир Љ. Јаковљевић Центар за експерименталну и клиничку фармакологију КЦ “Крагујевац” Медициснки факултет Универзитета у Крагујевцу

2. ТИПОВИ НУТРИТИВНЕ ПОТПОРЕ • ЕНТЕРАЛНА НУТРИТИВНА ПОТПОРА • МИНИМАЛНА ЕНТЕРАЛНА НУТРИТИВНА ПОТПОРА • ПАРЕНТЕРАЛНА НУТРИТИВНА ПОТПОРА

3. КРИТЕРИЈУМИ ЗА УВОЂЕЊЕ НУТРИТИВНЕ ПОТПОРЕ • ТРАЈАЊЕ НЕАДЕКВАТНОГ ОРАЛНОГ УНОСА ХРАНЕ • НУТРИТИВНИ СТАТУС ПАЦИЈЕНТА • СТЕПЕН ХИПЕРКАТАБОЛИЗМА • ДОДАТНИ ФАКТОРИ

4. КРИТЕРИЈУМИ ЗА УВОЂЕЊЕ НУТРИТИВНЕ ПОТПОРЕ ТРАЈАЊЕ НЕАДЕКВАТНОГ ОРАЛНОГ УНОСА ХРАНЕ 1. < 2 дана 2. 2-5 дана 3. > 5 дана

5. НУТРИТИВНИ СТАТУС ПАЦИЈЕНТА

6. ПАРАМЕТРИ ХИПЕРКАТАБОЛИЗМА

7. КАДА НУТРИТИВНА ПОТПОРА ТРЕБА ДА ПОЧНЕ? 12 – 24 ЧАСА НАКОН ПОЧЕТКА БОЛЕСТИ АКО ЈЕ У ПИТАЊУ АКУТНИ ДОГАЂАЈ

8. КОНТРАИНДИКАЦИЈЕ • У акутној фази болести • У било ком стадијуму шока • Уколико је концентрација серумских лактата > 3 mmol/l • Код хипоксичних пацијената - pO2 < 50 mmHg • У тешкој ацидози – pH < 7.2; pCO2 > 75 mmHg • Из етичких разлога

9. НУТРИТИВНИ СКРИНИНГ • УПИТНИК • АНТРОПОМЕТРИЈА • БИОИМПЕДАНЦА • ПЕРМАНЕНТАН БИОХЕМИЈСКИ МОНИТОРИНГ

10. АЛГОРИТАМ НУТРИТИВНОГ СТАТУСА

11. КОЈИ ТИП НУТРИТИВНЕ ПОТПОРЕ СЕ ДАЈЕ?

12. ПРИОРИТЕТ – ЕНТЕРАЛНА ИСХРАНА!!!

13. ПРЕДНОСТИ ЕНТЕРАЛНЕ ИСХРАНЕ • Превенција атрофије гастронтестиналне мукозе и њена заштита од патогених клица • Подршка интестиналном имуном систему, превенција сепсе • Побољшање интестиналне перфузије • Стимулација перисталтике • Редукована колонизација патогеним микроорганизмима и њиховим размножавањем • Профилакса стрес-улкуса • Одржавање хепатопорталне осовине • Стимулација гастроинтестиналних хормона • Мањи трошкови од парентералне исхране

14. АПСОЛУТНЕ КОНТРАИНДИКАЦИЈЕ • Интестинална исхемија • Акутни абдомен • Интестинална перфорација • Акутно гастроинтестинално крвављење • Интестинална обструкција

15. РЕЛАТИВНЕ КОНТРАИНДИКАЦИЈЕ • Паралитчни илеус • Висок желудачни резидуални садржај • Неконтролисано повраћање • Акутни панкреатитис • Озбиљна дијареја • Ентерокутана фистула са високим секреторним капацитетом • Мултипла органска дисфункција са интестиналном инсуфицијенцијом • Интраабдоминална хипертензија > 15 mmHg

16. МАКРОНУТРИЦИЈЕНТИ • ПРОТЕИНИ (У облику протеина, полипептида, олигопептида, ретко аминокиселина) 1-1.5 g/kg BM/d (15-20 %) • УГЉЕНИ ХИДРАТИ (У облику полисахарида, дисахарида, моносахарида) 3-5 g/kg BM/d (35-60 %) • ЛИПИДИ (У облику триглицерида и рибљег уља) 0.8-1.5 g/kg BM/d (30-50 %)

17. ВОДА И ЕЛЕКТРОЛИТИ • Течност 20 – 40 ml/kgBM/d • Натријум 0.5 – 1.5 mmol/kgBM/d • Калијум 0.3 – 1.0 mmol/kgBM/d • Фосфат 0.7 – 1.0 mmol/kgBM/d • Магнезијум 0.1 – 0.3 mmol/kgBM/d • Калицијум 0.3 – 0.5 mmol/kgBM/d

18. НУТРИТИВНЕ ПОТРЕБЕ? АРТЕФИЦИЈАЛНА ИСХРАНА СЛУЖИ САМО ЗА ЗАДОВОЉАВАЊЕ БАЗАЛНИХ НУТРИТИВНИХ ПОТРЕБА!!!!

19. НУТРИТИВНЕ ПОТРЕБЕ? • Просечне енергетске потребе износе 20 kcal/kgBW/d, изузимајући особе са BMI<25 и мање од 60 година, где оне износе 25 kcal/kgBW/d. • Калкулација базалнoг метаболичког промета (у kcal) према HarrisBenedict-овој једначини износи: Мушкарци: 664.7 + (13.75 xBW) + (5 xвисина) – (6.76 x године старости) Жене: 655.1 + ( 9.56 xBW) + (1.85 xвисина) – (4.67 x године старости)

20. ЛАБОРАТОРИЈСКИ МОНИТОРИНГ • Глукоза 4.4-6 mmol/l, максимално 7.1 mmol/l (У том случају додати инсулин 4 IU/h, до максимално 10-20 IU/h током акутне фазе или редуковати унос глукозе) • Триглицериди максимално 4.2 mmol/l (У том случају редуковати унос липида) • Пораст урее >10 mmol/l (У том случају редуковати унос аминокиселина)

21. КЛИНИЧКИ МОНИТОРИНГ Дневно водити евиденцију клиничког статуса: • мерењем телесне масе • присуством/одсуством едема • стањем свести • палпабилним налазом у абдомену • присуством/одсуством повраћања • присуством/одсуством желудачног резидуума код пацијената са гастричним тубусом • столицама – учесталошћу и конзистенцијом

22. ТИПОВИ ЕНТЕРАЛНЕ ИСХРАНЕ Минимална ентерална исхрана • Болус: 6 x 50 ml/24h (→ 300 ml/24h) – гастрична сонда (Након апликације болуса клемовање сонде 1-2 h, након тога њено отварање и дренажа гастричног резидуума) • Континуирана: 10-15 ml/h (→ 240-350 ml/24h) – гастрична или јејунална сонда (пожељно)

23. ТИПОВИ ЕНТЕРАЛНЕ ИСХРАНЕ Полимерна формула (Highmolecularformulas – HMF) • Састав треба да буде балансиран тако да садрже: • 15-22 % протеина • 25-35 % липида • 45-65 % угљених хидрата • Енергетска вредност треба да буде 1 kcal/ml до 1.5 kcal/ml (Сем у случајевима бубрежне инсуфицијенције, када треба да износи 2 kcal/ml) • Дневни унос витамина, олгоелемената и електролита је покривен са балансираним енергетским уносом од 1500 ml • Осмолалност треба да буде до 400 mosm/l

24. ТИПОВИ ЕНТЕРАЛНЕ ИСХРАНЕ Модификације према специфичним стањима: • У јединици интензивне неге потребан је виши састав протеина, као и калоријски састав, уз додатак адитива: глутамина, аргинина, нуклеотида, омега-3-масних киселина, селена (имунонутриција) • Код пацијената са обољењима плућа проценат липида мора бити већи и ићи до 55 % због смањења продукције CO2 (Са високим процентом омега-6-масних киселина), уз додатак γ-линоленске киселине, рибљег уља и антиоксиданаса за третман АРДС или плућних инфламаторних процеса

25. ТИПОВИ ЕНТЕРАЛНЕ ИСХРАНЕ Модификације према специфичним стањима: • Код пацијената са обољењима бубрега потребна је виша енергетска вредност, да би се смањило оптерећење течношћу. Код пацијената са оштећењем бубрега који нису на дијализи потребно је смањити унос протеина, електролита, уз додатак хистидина и карнитина. Код пацијената на програму дијализе треба умерено повећати унос протеина, редуковати унос електролита, уз додатак хистидина, карнитина, таурина • Код пацијената са обољењима јетре треба додати аминокиселине са рачвастим ланцима (валин, леуцин, изолеуцин)

26. ТИПОВИ ЕНТЕРАЛНЕ ИСХРАНЕ Модификације према специфичним стањима: • Код дијабетичара треба уносити алтернативне угљене хидрате (Нпр фруктозу), смањити унос угљених хидрата, повећати унос липида, са великим процентом мононезасићених масних киселина, уз додатак дијететских влакана.

27. ТИПОВИ ЕНТЕРАЛНЕ ИСХРАНЕ Посебни облици ентералне исхране: • Имунонутриција и фармаконутриција садрже бар један имуномодулаторни нутрицијент (аргинин, глутамин, глицин, рибонуклеотиди, омега-3-масне киселине, селен) у већој дози од уобичајене. Индикације: елективна хирургија ГИ тракта, траума, опекотине, средње тешки пацијенти у јединицама интензивне неге

28. НАЧИН АПЛИКАЦИЈЕ ЕНТЕРАЛНЕ ИСХРАНЕ • Болус • само путем гастричних туба • максимално 300 ml по болусу • путем инфузионе пумпе (максимално 20 ml/min) • Континуиране инфузије • може се употребити за интрагастричну апликацију • мора се употребити за јејуналну апликацију • путем инфузионе пумпе (максимално 120 ml/h) • Интермитентне (цикличне) инфузије • наизменично 16 часова инфузије са 8 часова паузе

29. РИТАМ АПЛИКАЦИЈЕБазиран на прорачуну 1 kcal/ml • Код болус апликације почети са 6 x 50-75 ml првог дана, другог повећати на 6 x 100-150 ml, трећег на 6 x 200 ml, четвртог на 6 x 300 ml и наставити даље тим ритмом • Код континуиране апликације почети са 20-25 ml/h, повећавати 10 ml/h сваких 12 h до максимално 80-90 ml/h