G. Moutel, R. Bertrandon, I. Fauriel, I. François, M. Gaillard, C. Hervé

1. Le réseau ASDES: Une évolution de la relation médecin-patient et de la pratique médicale G. Moutel, R. Bertrandon, I. Fauriel, I. François, M. Gaillard, C. Hervé Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

2. L’hôpital et la médecine rattrapés par un constat violent: • Progrès technologiques +++ MAIS… …fléaux et pathologies fréquentes qui ne s’améliorent plus (en particulier en milieu urbain et peri-urbain): diabète, troubles de l’alimentation et des rythmes alimentaires, risques cardiovasculaires, pathologies liées à l’alcool, au tabac, cancers de diagnostics tardifs (sein et colons en particulier), MST en hausse, suicides,violences familiales, situations de victimisations. • repenser la médecine? Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

3. Principes fondateurs du réseau ASDES • Aujourd’hui: notion d’accès aux soins indissociable des notions d’accès aux droits et d’éducation à la santé. • Ré-organisation de la prise en charge médicale = redéfinir de nouvelles organisations des soins permettant d’asseoir le concept de prise en charge globale. • Une démarche de santé publique clinique non assurée ni par l’hôpital,ni par la médecine de ville. • Approche mise en œuvre grâce au réseau ASDES: reconnue désormais comme une obligation de moyens? Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

4. « Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention et aux soins » « les professionnels, les établissements et les réseaux de santé contribuent à développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins et assurer la meilleure sécurité sanitaire possible » Loi du 4 mars 2002 sur le droit des patients dans son chapitre 1er sur la démocratie sanitaire consacré aux droits de la personne (Art L 1110-1 et L1110-3) Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

5. Plusieurs catégories de réseaux : • des réseaux de prise en charge globale qui s’adressent à une catégorie de population ou à une thématique générale (femme enceinte, handicapés, personnes en situation de précarité ou réseau de prévention pour la population globale d’un bassin de vie…) • - des réseaux centrés sur une pathologie (SIDA, Diabète, cancer, toxicomanie…) • - des réseaux hautement spécialisés (chirurgie cardiaque, maladie rare, génétique.. ) • ASDES est conçu comme un réseau de prise en charge globale. Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

6. Un réseau de prise en charge globale (au sens très large du terme) doit se préoccuper d’éducation à la santé et de repérage de tous les facteurs de risque que présentent une personne de manière à rationaliser également non seulement le soin, mais également la prévention des facteurs de risques et des états de vulnérabilité. C’est dans ces perspectives que s’est constitué ASDES, premier réseau français dans ce domaine: Démarche de santé publique clinique. Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

7. ASDES Au plan administratif, il s’agit d’un réseaux ville-hôpital qui fait collaborer des personnes ou institutions du domaine privé et public. A ce titre il est financé à ce jour par le FAQSV (Fonds d’aide à la qualité des soins de ville) pour la partie extra-hospitalière, la partie hospitalière n’étant pas encore financée. Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

8. Prise en compte au delà des soins: • • Des besoins d’éducation à la santé • • Des éléments sociaux dans la consultation médicale: • Orienter et accompagner les patients pour participer aux grands équilibres de la personne qui • concourent à la notion de santé • (emploi, logement, famille, handicap, ouverture des droits CPAM92…) • • Des éléments médico-juridiques : • Orienter les patients pour faciliter l’accès aux droits, assurer une information de qualité en regard des aspect s de médecine légale clinique et d’éthique clinique. Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

9. ASDES est donc un réseau de type mixte • réconciliant le médical et le social • dimension médico-sociale souvent négligée du fait de la séparation entre le secteur médical et le secteur social qui a prévalu jusqu’à ces dernières années • le lien entre le médical et le social doit être réintégré dans la pratique médical (fédération des compétences autour des patients et un décloisonnement des structures) Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

10. Une telle réorganisation conjugue • ainsi les éléments suivants: • •Apporter une réponse au motif de consultation du patient • • Proposer au patient d’y coupler systématiquement et avec son consentement : • - Un repérage de ses facteurs de risque et comportements à risque • - Un repérage précoce des maladies dépistables • - Une prévention primaire ou secondaire ciblée • - Une prise en compte des éléments médico-juridiques • - Une prise en compte des éléments sociaux • • Promouvoir l'éducation à la santé de manière personnalisée, en fonction du profil des patients • • Des consultations longues • • Des services d’aide à la prise en charge Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

11. Il est systématiquement proposé aux patients, après une information et un consentement sur les objectifs de prise en charge, un repérage: • des facteurs de risque métabolique et cardiovasculaire • des comportements à risque (addictions, alimentation, imprudences, conduites suicidaires…) • des besoins de dépistages précoces (cancers, maladies infectieuses… ) • de mise à jour des préventions primaires (ex: vaccinations…) • des états de souffrance psychique • des situations de violences et d’agressions • des besoins d’information et de conseils sur les droits (établissement de certificats adaptés, aide au montage des dossiers médico-sociaux cotorep, ouverture des droits sociaux, conseils sur les besoins d’expertise et les rapports entre patient-médecine et -justice) • des besoins sanitaires liés au cadre de vie ou au cadre professionnel Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

12. • Plus de 750 patients pris en charge à ce jour • • 46 médecins de ville • • Une équipe hospitalière apportant des compétences et des services: • en médecine polyvalente et médecine interne • en prévention et éducation à la santé dans une démarche de santé publique clinique • en médecine sociale • en expertise du handicap • en médecine légale clinique et en éthique des pratiques • en soutien psychologique Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

13. ASDES: des outils et des procédures • • Promotion par le réseau d’outils pour répondre à ces objectifs : dossier médical unique, fiches médicales de repérage systématique des besoins en santé des personnes et fiches de suivi • • Ouverture rapide des droits (ex: convention facilitant l’accès au soins avec la CPAM 92 sous 48H), délivrances gratuites transitoires d’examens, de soins et de médicaments • • Mise au point des stratégies et des procédures communes de dépistage, de prévention, puis de prise en charge et/ou de conseils • • Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

14. ASDES: des outils et des procédures (2) • Utilisation des techniques de la communication ainsi que les nouveaux médias pédagogiques pour répondre à ces objectifs (brochures pédagogiques, module Internet “ éducation à la santé ” au sein de la plate forme partagée avec ASDES sur le site www.inserm.fr/ethique, journées d’information et d’éducation). • Mise en œuvre de séances de formation continue pour les professionnels réellement ciblées sur les problématiques du terrain (un des objectifs du réseau: assurer une évolution des pratiques adaptées aux patients du bassin de vie) Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

15. Evolution de la relation médecin-patient • Le médecin acquiert un nouveau rôle: non plus uniquement un rôle d’ordonnateur, mais un rôle de conseiller de santé. Cette approche apparaît comme un moyen de répondre, de manière concrète et clinique, à la gravité des indicateurs de santé qui attestent des retards de prise en charge non seulement dans notre bassin de vie, mais dans le pays en général. • la nécessité d’une consultation initiale d'au moins 30 à 40 minutes et de 20 à 30 minutes pour les consultations suivantes (évolution des mentalités ///temps moyen habituel de 15 minutes; évolution financement). Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

16. Conclusion: vers une valorisation des filières de soins incluant la prise en charge globale des patients entre la ville et l’hôpital • prise en charge globale s’adresse à tout patient, chacun d’entre nous étant par définition porteur d’un ou de plusieurs éléments de vulnérabilité médicale et/ou sociale. • devra être un des éléments clefs des processus d’accréditation, si l’on considère réellement l’intérêt des patients comme l’élément central des missions du service public de santé. Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

17. ASDES et Quelques publications récentes -Accès aux soins, accès aux droits et éducation à la santé : les enjeux de la prise en charge globale des patients, MOUTEL G., HERVE C. Press med, 2001, 30, 15 : 740-744 - Dossier accès aux soins et droits des patients: site http:// www.inserm.fr/ethique , 2002 - Les réseaux de soins ville-hôpital : une approche de médecine globale, G. MOUTEL, I. FAURIEL, Le Courrier de l’éthique médicale, revue de la société française et francophone d’éthique médicale, 2001, 2, 27-30. -Droit des patients et délivrance gratuite des médicaments en consultation hospitalière: analyse de la pratique médicale et de son incidence sur le maintien du lien social. R. HAUS, G. MOUTEL, L MONTUCLARD, C. HERVE, 2002, sous presse - L’arrêt Perruche, une occasion de nous interroger sur l’acceptation du handicap et sur les rapports entre médecine, justice et société.MOUTEL G, FRANCOIS I., MOUTARD ML, HERVE C, Press Med2002, 31, 14: 632-35 Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.

18. ASDES et www.inserm.fr/ethique Laboratoire d’éthique médicale, de droit de la santé et de santé publique, www.inserm.fr/ethique Faculté de médecine Necker, Université Paris V, & Hôpital Max Fourestier Nanterre.