Apresentação - Caso Clínico Inchaço há 3 dias: Insuficiência cardíaca

1. Apresentação - Caso ClínicoInchaço há 3 dias: Insuficiência cardíaca Fernanda Cardoso Nancy Mendonça Coordenadora: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF www.paulomargotto.com.br

2. Caso Clínico Admissão (08/01/07) – Ala A do HRAS 1. IDENTIFICAÇÃO: M.G.V. , sexo masculino, 12 anos, natural de Brasília, procedente de Lago Azul - Novo Gama. Informante: mãe 2. QUEIXA PRINCIPAL: “ inchaço há 3 dias”

3. 3. HDA: Mãe relata que há aproximadamente 1 mês o adolescente foi internado no HRPa (Hospital Regional do Paranoá) com diagnóstico de hepatite( apresentou icterícia, diarréia, vômitos, acolia e colúria). Após a alta, começou a apresentar desconforto abdominal ( “sensação que estava sempre cheio”), dispnéia aos pequenos esforços, astenia e dor em articulações das mãos, cotovelos, ombros tornozelos e joelhos sem sinais flogísticos, cumulativas, que dificultavam a deambulação. Há 3 dias o paciente foi para a casa do pai em São Sebastião, onde foi picado por mosquitos, apresentando prurido e infecção secundária. Evoluiu com edema em membros inferiores e tronco, e piora da dispnéia e do desconforto abdominal. Nega alteração na cor ou quantidade de urina.

4. 4. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: Pré-natal com 8 consultas, gestação sem intercorrências, nasceu de parto normal, peso ao nascer=4500g. LME até os 6 meses e total até 1a e 2m. DNPM normal. Vacinação completa. Dieta atual: equilibrada.

5. 5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Varicela aos 5 anos; piodermite de repetição; pneumonia há 6 m; 1 internação(HRPa). 6. ANTECEDENTES FAMILIARES: Mãe - 30 a refere picada por triatomíneo aos 2 meses de idade mas a sorologia foi negativa; é auxiliar de serviços gerais. Pai - 31 a, comerciante, tem asma e é fumante. Irmãos - de 10a e 8a, saudáveis.

6. 6. ANTECEDENTES FAMILIARES: Avó materna tem asma e hipertensão. 7. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS: Casa de alvenaria, com instalações hidro-sanitária adequadas, com cão.

7. 8. EXAME FÍSICO Peso= 55.4 kg BEG, hidratado, acianótico, hipocorado(++/4+), anictérico, afebril, vigil. Sinais Vitais: FR = 46 ipm, FC = 130 bpm ACV: Ictus propulsivo três polpas digitais no 6° espaço intercostal E, RCR 2T, BNF, SS +++/6+ audível em focos mitral e tricúspide com irradiação para axila, turgência jugular. AR: MVF sem RA, sem tiragem. Abdome: globoso, ascite, cicatriz umbilical retificada, doloroso à palpação profunda difusa do abdome, fígado a 7,5 com do RCD. Edema em MMII +++/4+ e cacifo +, indolor, até a coxa, área genital e tronco. Sem edema em face. Lesões crostosas, algumas úmidas nos MMSS, MMII e face.

8. HEMOGRAMA

9. BIOQUÍMICA

10. PROVAS INESPECÍFICAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA

11. OUTROS EXAMES:

12. SOROLOGIAS: • 12/01 • Hep B: HBsAg não reagente, Anti-HBc não reagente • Hep C: Anti-HCV não reagente • Hep A: Anti-HAV IgM não reagente • 28/01 • Chagas(enzimaimunoensaio): Não reagente • Toxoplasmose: IgG 5 IgM negativo • CMV: IgG 89 IgM negativo

13. EXAMES DE IMAGEM: • 07/01 RX tórax: acentuada cardiomegalia com moderado derrame pleural à D • 08/01 Ecografia abdominal: aumento difuso da ecogenicidade hepática, que pode corresponder à deposição gordurosa e/ou hepatopatia • 10/01 RX tórax: cardiomegalia global com abaulamento do arco da pulmonar, discreto derrame pleural à D com bloqueio do seio costofrênico. Sinais de estase pulmonar leve.

14. EXAMES DE IMAGEM: • 10/01 Ecodopplercardiograma: miocardiopatia dilatada, sinais de disfunção sistólica, imagem em folheto anterior da mitral (vegetação? Cordoalha rota?), insuficiência mitral moderada a importante, insuficiência aórtica leve a moderada, insuficiência tricúspide leve, insuficiência pulmonar discreta. • 15/01 Cintilografia cardíaca: acúmulo de gálio em área cardíaca. Exame positivo para cardite ativa

15. EXAMES DE IMAGEM: • 31/01 RX tórax: Em comparação com o exame do dia 10, mantém transparência pulmonar normal, seios costofrênicos livres e aumento da área cardíaca. • 01/02 ECG: normal • 07/02 ecografia de abdome: hepatomegalia discreta, discreto aumento da ecogenicidade. (Esteatose hepática?). Demais aspectos sem alterações.

16. hepatomegalia edema Dor abdominal astenia Turgência jugular dispnéia Sopro sistólico Diagnóstico Sindrômico: IC

17. Diagnóstico etiológico?

18. As cardiopatias congênitas constituem a causa principal de IC no primeiro ano de vida, sendo posteriormente menos freqüentes. A partir desse período, as cardiopatias adquiridas assumem o lugar de importância na gênese da IC. São represen- tadas principalmete pela cardiopatia reumática, endocardite infecciosa, disrritmias e as Endomiopericardiopatias. Marcondes Em crianças maiores as causas mais freqüentes de IC São a febre reumática, glomerulonefrite, miocardite e pericardite. Gomes

19. Parecer da Gastroenterologia Pediátrica Possibilidades diagnósticas: • Hepatite aguda piodermite febre reumática • Manifestações extra-hepáticas do vírus da hepatite • Doenças auto-imunes como o lúpus Sugestões: - TAP - Eletroforese de proteínas - Sorologias - Ceruloplasmina - Controle enzimas hepáticas e bilirrubina

20. Diagnósticos Diferenciais GNDA:

21. Diagnósticos Diferenciais Miocardite Viral

22. Diagnósticos DiferenciaisEndocardite bacteriana

23. Diagnósticos DiferenciaisLúpus

24. Diagnósticos DiferenciaisFebre Reumática

25. Critérios de Jones: Diagnóstico da Febre reumática

26. FEBRE REUMÁTICA

27. Introdução • É uma doença inflamatória sistêmica aguda • Caracteriza clinicamente pelo comprometimento preferencial do coração, articulações, tecido subcutânio, pele e SNC • Redução de sua incidência nos países industrializados durante o séc. XX

28. PATOGÊNESE • A via faríngea de infecção é necessária para iniciar o processo • O seu mecanismo consiste numa reação auto-imune • Tal reação auto-imune provavelmente é decorrente de um mimetismo molecular • Os anticorpos produzidos contra certos antígenos estreptocócicos podem ter reação cruzada com componentes de alguns tecidos • A reação auto-imune depende de linfócitos T e B, bem como da produção e secreção de auto-anticorpos

29. EPIDEMIOLOGIA • Geralmente em crianças e adolescentes • O baixo nível sócio-econômico e os ambientes aglomerados favorecem a infecção estreptocócica • Característica de países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento • A probabilidade de desenvolvimento de FR episódio de faringoamigdalite está em torno de 3%

30. QUADRO CLÍNICO • A FR manifesta-se com um quadro agudo de febre, sintomas gerais e poliartrite • Cinco manifestações são tão características , que são classificadas como critérios maiores para o diagnóstico da doença: - Poliartrite - Cardite - Eritema marginatum - Nódulos subcutâneos - Coréia de Sydenham

31. CARDITE • É o principal determinante do prognóstico a curto e a longo prazos • É uma pancardite • A atividade inflamatória aguda da cardite reumática dura até 2 meses • O sinal que está presente na maioria dos casos é o sopro cardíaco orgânico • A cardite reumática pode ser classificada em leve, moderada e grave

32. POLIARTRITE • A artrite é a manifestação mais precoce e comum entre os critérios maiores • É tipicamente poliarticular, assimétrica e migratória • O quadro de poliartrite tem uma duração total de 2-4 semanas • A resposta aos salicilatos é dramática

33. ERITEMA MARGINATUM • É um rash eritematoso máculo-papular, que costuma se estender de forma centrípeta • A lesão não é pruriginosa, nem dolorosa, não produzindo sintomas • É a manifestação menos comum • Os locais preferenciais são o tronco e as porções proximais dos membros

34. NÓDULOS SUBCUTÂNEOS • São nódulos firmes, indolores, medindo de 0,5 a 2 cm,solitários ou numerosos • Não apresentam sinais flogísticos e a pele sobre eles é móvel • Localizam-se nas superfícies extensoras distais dos membros, tendões ou proeminências ósseas

35. CORÉIA DE SYDENHAM • Os movimentos geralmente começam nas mãos, posteriormente acometendo os pés e a face,de caráter simétrico ou não • As manifestações da Coréia costumam desaparecer durante o sono e com a sedação • Manifestaçõs psiquiátricas são bastante freqüentes • É auto-limitada

36. ALTERAÇÕES LABORATORIAIS • Os principais reagentes de fase aguda encontram-se bastante elevados: - PCR, VHS, mucoproteínas - Eletroforese de proteínas • Enquanto o FAN e o fator reumatóide costumam ser negativos, a pesquisa dos anticorpos anti-enzimas estreptocócicas é positiva. - Anti-Estreptolisina O - Anti-DNase B - Anti-Hialuronidase

37. DIAGNÓSTICO • Confirmado pela existência de pelo menos: 2critérios maiores ou 1 critério maior e 2 critérios menores • O diagnóstico da coréia não exige os critérios de Jones, já que freqüentemente ocorre de forma isolada • Na presença de história prévia de FR , apenas 1 critério maior ou 2 menores são suficientes para o diagnóstico

38. TRATAMENTO • Antibioticoterapia • Agentes antiinflamatórios • Corticosteróides

39. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Harrisson. Tratado de Medicina Interna. 15° ed. Mc Graw Hill: Rio de Janeiro, 2002 • Morais MB, Campos SO, Silvestrini WS. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/ Escola Paulista de Medicina. Pediatria. 1° ed. Manole: Barueri/SP, 2005. • Marcondes E. Pediatria Básica. 8. Ed. São Paulo, 1999. • Azevedo AC. Cardiologia Clínica. 1° ed. Sarvier: São Paulo, 1994. • Porto CC. Semiologia Médica. 4 ° ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2001. • Chung EK. Doenças Cardiovasculares. 1° ed. Interamericana: Rio de Janeiro, 2000. • Atualização Diagnóstica e Terapêutica da Miocardite, available at http://educacao.cardiol.br/pec/aterosclerose/fasciculos/2003a2f3m2/art04.htm

40. OBRIGADA!!!!