1 / 37

Τοποθέτηση κεντρικών γραμμών: επιλογή της κατάλληλης θέσης και του κατάλληλου υλικού

Τοποθέτηση κεντρικών γραμμών: επιλογή της κατάλληλης θέσης και του κατάλληλου υλικού. Ιωάννης Φλώρος Διευθυντής ΜΕΘ 10 ο ΘΕΜΑΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ & ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ: ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ-ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ 23 & 24-11-2007 ΑΜΦΙΘΈΑΤΡΟ 251 ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΕΡΟΠΟΡΙΑΣ.

lotus
Download Presentation

Τοποθέτηση κεντρικών γραμμών: επιλογή της κατάλληλης θέσης και του κατάλληλου υλικού

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Τοποθέτηση κεντρικών γραμμών: επιλογή της κατάλληλης θέσης και του κατάλληλου υλικού Ιωάννης Φλώρος Διευθυντής ΜΕΘ 10ο ΘΕΜΑΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ & ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ: ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ-ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ 23 & 24-11-2007 ΑΜΦΙΘΈΑΤΡΟ 251 ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΕΡΟΠΟΡΙΑΣ

  2. Ιστορική εξέλιξη:Κεντρικών Φλεβικών Καθετήρων (ΚΦΚ) • 1949. Duffy: 43 ασθενείς, επιτυχής τοποθέτηση σε μηριαία και έξω σφαγίτιδα • 1952. Authaniac: χρήση υποκλειδίου φλέβας για εισαγωγή ΚΦΚ • 1960. Scribner: μακράς διαρκείας φλεβική προσπέλαση για χρόνια αιμοκάθαρση • 1966. Brecsia : ΚΦΚ αιμοκάθαρσης. • 1968. Dudrick & Scribner: χρήση ΚΦΚ για ΟΠΔ

  3. Βραχείας διάρκειας: χρήση < 10 ημέρες Non cuffed and non tunnelled CVC • Multilumen CVC • PA Swan Ganz • Dual lumen hemodialysis catheter Arterial catheter Peripheral venous catheter

  4. Μακράς διαρκείας: χρήση > 10 ημέρες Peripheral inserted CC-PICC Cuffed and tunneled CVCs Hickman/Broviac Implantable devices

  5. Παράγοντες κινδύνου για μηχανικές επιπλοκές από ΚΦΚ • η πράξη θα πρέπει να επιβλέπεται από έμπειρο γιατρό >50 καθετηριασμούς • μετά 3 αποτυχημένες προσπάθειες αναζήτηση βοήθειας • όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται για παράγοντες που αυξάνουν τη δυσκολία τοποθέτησης ΚΦΚ • Ιστορικό αποτυχιών • Σκελετική ανωμαλία (πχ βαριά σκολίωση) • Ουλές • Παχυσαρκία • Θέση προηγούμενου ΚΦΚ, ή χειρουργείου • Αδυναμία συνεργασίας Sznajder JI, et al. Arch Intern Med. 1986;146:259-61; Mansfield PF, et al. N Engl J Med. 1994;331:1735-8.

  6. Επιλογή θέσης για ΚΦΚ: Έσω σφαγίτιδα

  7. Επιλογή θέσης για ΚΦΚ: Υποκλείδιος φλέβα

  8. Έξω σφαγίτιδα φλέβα • εύκολη πρόσβαση • ελατ. συχνότητα επιπλοκών • μη συνήθης θέση • Ασφαλής επιλογή για σοβαρή διαταραχή πήξης

  9. Επιλογή θέσης για ΚΦΚ Irwin &Rippe’s intensive care medicine 6th edition

  10. Δυνητικές επιπλοκές τοποθέτησης ΚΦΚ • Μηχανικές • Πνευμοθώρακας • Αιμοθώρακας • Αρτηριακή παρακέντηση • Αιμάτωμα • Διάτρηση φλέβας &εξαγγείωση ουσιών • Ανεπάρκεια τριγλώχινας • Αρρυθμία • Κακή ανατομική θέση • Θραύση ΚΦΚ • Καρδιακός επιπωματισμός • Λοίμωξη • Θρόμβωση-εμβολή

  11. Θρόμβωση • Συσχετιζόμενη με ΚΦΚ θρόμβωση • μηριαία/υποκλέιδιο φλέβα σε 21.5 / 1.9 % ασθενών (P<0.001). JAMA 2001;286:700-707 • Η υποκλείδιος φλέβα έχει το μικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης θρόμβωσης • Σφαγίτιδα/υποκλείδιος φλέβα: 4/1 • Παθογένεια: • Στοιβάδα ινικής γύρω από τον ΚΦΚ (πλειονότητα των ΚΦΚ) • Τοιχωματικός θρόμβος φλέβας (10-30% των ΚΦΚ) • Αποφρακτικός θρόμβος (1-10%)

  12. Διάτρηση-διάβρωση αγγείου • 1-7 ημέρες μετά τον καθετηριασμό • Δύσπνοια & νέα πλευριτική συλλογή • Αίτια: • Δύσκαμπτος ΚΦΚ • Κορυφή στο φλεβικό τοίχωμα • Μη παράλληλη ενδοαυλική πορεία • Ανατομική πλευρά καθετηριασμού • Αρ. έσω σφαγίτιδα • Αρ. έξω σφαγίτιδα • Υπεροσμωτικά διαλύματα

  13. Υπέρηχοι για εισαγωγή ΚΦΚ • Αύξηση κατά 10% του επιτυχούς καθετηριασμού στην έσω σφαγίτιδα • Η εντόπιση της υποκλειδίου φλέβας είναι δυσχερέστερη • Ελάττωση από 8.3% σε 1.7% της παρακέντησης της αρτηρίας • Υποτετραπλασιασμός του μέσου χρόνου καθετηριασμού ??? • Ένδειξη: • Υψηλού κινδύνου ασθενείς • Μέγιστη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής • Σοβαρή διαταραχή πήξης • Μη σαφή ανατομικά όρια • Παχυσαρκία • Οίδημα Denys BG, et al. Circulation. 1993;87:1557-62.

  14. RIJ C 2d echo . C: carotid artery; RIJ: right internal jugular vein.

  15. Ασφαλές βάθος εισαγωγής ΚΦΚ • Άπω ανώνυμος ή εγγύς άνω κοίλη φλέβα, 3-5 cm εγγύς της συμβολής άνω κοίλης-δεξιού κόλπου • 16-18 cm δεξιά • 19-21 cm αριστερά • Η εντόπιση του ΚΦΚ στο δεξιό κόλπο ή κοιλία πρέπει να αποφεύγεται • Η μετατόπιση του ΚΦΚ μπορεί να είναι εντυπωσιακή πχ 1-5 cm • Η δεξιά τραχειοβρογχική συμβολή είναι το πλέον αξιόπιστο ανατομικό όριο

  16. Stylized anatomical figure dividing the great veins and upper RA into three zones (A-C), representing different areas of significance for placement of CVCs Stonelake, P. A. et al. Br. J. Anaesth. 2006 96:335-340; doi:10.1093/bja/aei310

  17. ΚΦΚ στην καρωτίδα μετά από καθετηριασμό της υποκλειδίου

  18. Attributable mortality 17.000 deaths (35%) directly related to catheter associated infection Total (crude) mortality 24.300 deaths (50%) among patients with a catheter related BI 48.600 patients in ICUs have catheter related bloodstream infection (CRBI) (5 infections per 1000 catheter days) 9.7 million catheter days in ICUs (54% of ICU days) 18 million ICU days (11% of total hospital days) 36 million patients admitted to acute care US hospitals (164 million hospital days) National Center of Health Statistics, 2005 NNIS. Am J Infect Control 2004;32:470

  19. Nontunneled CVC 2.7 Highest risk Peripherally Inserted CC -PICC 2.1 Arterial peripheral catheters 1.7 Tunneled CVC 1.6 Peripheral venous catheters 0.5 Totally implantable 0.1 Per 1000 catheter days Lowest risk

  20. ΚΦΚ λοίμωξη • Μηριαία > Εσ. Σφαγίτιδα. > Υποκλείδιος • Υποκλείδιος/μηριαία (1.2 vs. 4.5 λοιμώξεις/1000 καθετήρες-ημέρες P=0.07) • JAMA 2001;286:700-707 • Τριπλός αυλός > μονήρης αυλός • Ευρύς > στενός ΚΦΚ • Συνδετικά: • Αριθμός • Απολύμανση προ και μετά λήψη αίματος • Ο ΚΦΚ παραμένει για όσο είναι αναγκαίος • Ο Swan-Ganz & introducer αφαιρούνται μετά 96-120 ώρες • Η αλλαγή ρουτίνας χωρίς κλινική ένδειξη δεν ελαττώνει τις λοιμώξεις από ΚΦΚ • Η αλλαγή με σύρμα πρέπει να γίνεται με ειδική διαδικασία

  21. Εξωαυλική60%: -λοίμωξη δέρματος -χέρια -επιμολ.αντισηπτικό Ενδοαυλική 20%: -επιμολυνση πώματος -χέρια -επιμολ. ορών

  22. Within minutes in vitro attachment Coag Neg Staph to biomaterial Biofilm on Intravenous Catheter Connecter 24 hours after Insertion

  23. Biomaterial Microorganism -Material (PVC, Teflon, silicone, polyurethane) -Electrostatic forces -Van der waals forces -Hydrophobic interactions -Biofilm -Quorum sensing Host -Fibronectin Fibrin Collagen von Willebrand -Underlying disease -Parenteral nutrition Donlan R et al. Emerg Infect Dis;7:277.

  24. Αντισηψία ΚΦΚ 2% chlorhexidine gluconate περισσότερο δραστική απόpovidone iodine (Betadine) Maki DG et al. Lancet 1991;338:339.

  25. Χρήση αντιμικροβιακών ΚΦΚ • Μη εξασφάλιση συνθηκών πλήρους ασηψίας-(πχ επείγουσα τοποθέτηση) • Γενική κατάσταση ασθενούς (πχ εγκαυματίας) • Συχνότητα λοιμώξεων από ΚΦΚ > 3.3 /1,000 καθετήρες-ημέρες • Παρουσία προθέσεων ή τεχνητών βαλβίδων • Πρόβλεψη παραμονής ΚΦΚ >5 ημερών

  26. ΚΦΚ με Chlorhexidine & silver sulfadiazineArrowguard Blue, Arrow International • 1ης & 2ης γενιάς • Δρουν συνεργικά • Η χλωρεξιδίνη διασπά την κυτταροπλασματική μεμβράνη αυξάνοντας την πρόσληψη των Ag+ • Ευρεία αντιμικροβιακή δραστηριότητα κυρίως έναντι των Gram (+) και λιγότερο των (-) • Η 2ης γενιάς παραμένουν δραστικοί για ~15 ημέρες • Δεν αναφέρεται μικροβιακή αντοχή • Πιθανότητα αντιδράσεων υπερευαισθησίας

  27. Analysis of Catheter Colonization in Trials Comparing Chlorhexidine-Silver Sulfadiazine-Impregnated Central Venous Catheters With Nonimpregnated Catheters Veenstra, D. L. et al. JAMA 1999;281:261-267.

  28. ΚΦΚ με Minocycline-rifampicinCook Spectrum Cook Critical Care • Aντιμικροβιακή δραστηριότητα σε Gram (-) και (+) • Αντιμικροβιακή δραστηριότητα >60 ημέρες • Μικροβιακή αντοχή σε τετρακυκλίνη, ριφαμπυκίνη • Σύγκριση με 1ης γενιάς Chlorhexidine & silver sulfadiazine: • 3/πλάσια ελάττωση μικροβιακού αποικισμού • 12/πλάσια ελάττωση των μικροβιαιμιών από ΚΦΚ

  29. Meta-analysis of trials evaluating rifampicin and minocycline-impregnated central venous catheters (CVCs) (treatment) versus CVCs without rifampicin/minocycline impregnation (control): catheter-related bloodstream infection Falagas, M. E. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2007 0:dkl522v1-11; doi:10.1093/jac/dkl522

  30. ΚΦΚ με ιόντα Ag+Vantex Catheter with Oligon , Edwards life sciences • Silver with platinum and carbon • Silver in a ceramic zeolite matrix • Όχι τοξικότητα για τον ασθενή • Ευρεία αντιμικροβιακή δραστηριότητα Gram (-) και (+) • Συνάρτηση της ποσότητας των ελευθέρων Ag+ • Τα Ag+ έλκονται από τα αρνητικά φορτισμένα μικρόβια • Ο Ag+ διακόπτει το μεταβολισμό των μικροβιακών κυττάρων • Συνδέεται με το μικροβιακό DNA εμποδίζοντας την κυτταρική διαίρεση • Απενεργοποιεί κυτταρικά ένζυμα

  31. For catheters impregnated with Oligon, silver, carbon and platinum, pooling of the data would lead to a reduction in CR-BSIs (RR = 0.81; 95% CI 0.46–1.45).

  32. Kaplan-Meier curves according to CVC type for the proportion of catheters that remained in situ and were without infection. (p = .06, exact log rank test). RM, rifampicin-minocycline;, SPC, silver-platinum-carbon. Fraenkel: Crit Care Med, Volume 34(3).March 2006.668-675

  33. Benzalkonium chloride • Benzalkonium chloride • Benzalkonium chloride heparin bonded • Τεταρτοταγές παράγωγο αμμωνίου • Αναστολή λειτουργίας κυτ. μεμβράνης και διπλασιασμού μικροβ. DNA • Aντιμικροβιακή δραστηριότητα κυρίως έναντι των Gram (+) και λιγότερο των (-) & candida sp.

  34. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ • Στάθμιση κινδύνου και οφέλους για την επιλογή θέσης μεταξύ ελάττωσης λοιμώξεων και μηχανικών επιπλοκών • Χρήση ΚΦΚ με τον ελάχιστο αναγκαίο αριθμό αυλών • Χρήση αντιμικροβιακών ΚΦΚ σε ασθενή που η διάρκεια προβλέπεται > 5 ημερών. • Εκτέλεση ή επίβλεψη κατά την τοποθέτηση ΚΦΚ από έμπειρο προσωπικό • Ολικά εμφυτεύσιμες συσκευές πρόσβασης για μακροχρόνια παραμονή ΚΦΚ. • Σε ασθενείς με ανάγκη συχνής ή συνεχούς πρόσβασης στον ΚΦΚ προτιμάται PICC ή υποδερματικός ΚΦΚ • Χρήση cuffed ΚΦΚ για συνεδρίες αιμοκάθαρσης για περίοδο > 3 εβδομάδων

More Related