Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 35

Cas clinique ARCO Février 2008 REANIMATION MEDICALE TOURS PowerPoint PPT Presentation


  • 137 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Cas clinique ARCO Février 2008 REANIMATION MEDICALE TOURS. Le 21/01/2008: Appel du samu à 15h

Download Presentation

Cas clinique ARCO Février 2008 REANIMATION MEDICALE TOURS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

Cas clinique ARCO Février 2008REANIMATION MEDICALE TOURS


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Le 21/01/2008: Appel du samu à 15h

    • Homme de 40 ans retrouvé inconscient à son domicile.Un ami l’aurait vu trembler. L’appartement est dans un état d’hygiène déplorable.Des chaises et de la vaisselle sont renversés.Auprès de lui on retrouve du smecta et du spasfon. CGS: E3V1M5, pas de signe de localisation, doute sur raideur méningée, trace de vomissement.Point de compression Mbr inf droit. ECG: RS. Sokolov:32mm

    • Aucun renseignement sur le patient

    • TA:17/11 , Sat: 95% AA, dextro : 0,99g/l.


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

-Transfert direct au TDM cérébral: crise convulsive tonico-clonique. Résultat:


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Transfert en réanimation:16h55

    • TA: 251/138, Sat:100%, T:38,2°, dextro: 0,98g/l

    • CGS: E1V1M5, raideur de nuque, pas de signe de localisation, marbrures des genoux, pupilles intermédiaires réactives,ROT +/+, pas de foyer à l’auscultation pulmonaire,ecchymoses tibiales multiples et excoriations.Adénopathies inguinales bilatérales.


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Conduite tenue et hypothèses diagnostiques?

  • Intubation, ventilation,sédation. Rocéphine 2g, ponction lombaire: liquide clair.Sondage urinaire: urine claire. Pose de PA sanglante pour HTA restant majeure 240/135. L’externe se pique avec l’aiguille pendant la pose.


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Interrogatoire du patron du bar:

    • Pas de famille joignable. Pas de maladie connue. Probable intoxication alcoolique chronique, pas de toxicomanie. Pas de traitement habituel.Au chômage, touche le RMI.

    • Vu le 18/01: se plaignait de douleurs abdominales, nausées, vomissements +/- diarrhée.

    • Le 19/01: achète du smecta et du spasfon à la pharmacie. Pas vu depuis.


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Examens complémentaires:

    • Biologie: NFS: Hb:86g/l, VGM:93,6, Ht:24,2, Plaq:90000, GB:16400, PNN14400, EO 0, Baso 0, LY 600, MONO 1310. TP:70%.TCK:0,95.Fibrinogène:5,25. Iono:NA:133,K:3,3,Chl:97,CO2:16,Prot:71,Ca:2,08,Ph:2,77,Créat:291,Urée:27,1,Gluc:5,5.

    • Ponction lombaire: GR:0,GB:1,Direct:-, prot:1,57g.

    • GDS:FiO2 100% pH:7,25, pCO2:38,2, pO2:326, HCO3-:16,5, BE:-9,4, Sat:99%, Lactates:1,4.


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Radiographie thoracique:


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

1

2

3

4

  • Hypothèses diagnostiques, autres examens?

5

6


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Conduite tenue le soir même:

    • Sédation par hypnovel/fentanyl.

    • Loxen pour PAS > 160 et PAM> 100

    • Ventilation VAC FIO2 30%

    • Remplissage vasculaire

    • Vaccination anti-tétanique

    • Insulinothérapie

    • Arrêt antibiothérapie

    • Sérologie de l’externe et traitement anti-rétroviral.


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Evolution:

    • Sérologie HIV +, Antigénémie P24 -, Charge virale: 5,1 log. CD4: 165/mm3

    • Fond d’œil: Rétinopathie hypertensive de stade II.

    • TA maîtrisée sous loxen

    • Bilan biologique: Schizocytes : 25/1000

      • Hb:7,3g/dl, Plaq:111000 GB: 18400, réticulocytes: 88480, Tp: 77%, TCK 1,07, Fibrinopgène:4,97g/l

      • Créat: 292, urée: 28,3, protéinurie:3,24g/24h, bili T:13, C:3, L:10,ASAT:297,ALAT:70, PAL:74, GGT:19, CPK:26819, LDH:3480.


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Devant suspicion de MAT, Transfusion de 3 PFC, suivi de 3 échanges plasmatiques.

    • Amélioration de l’hémolyse. Persistance de l’insuffisance rénale.

    • Amélioration de l’état neurologique avec extubation possible mais confusion persistante et flou visuel. Réalisation d’une IRM qui confirme l’encéphalopathie postérieure réversible.


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Aggravation de l’état neurologique avec agitation et hallucination attribué à un syndrome de sevrage.

  • En fait séropositivité connue depuis 1 an avec refus de traitement.

  • HTA toujours majeure nécessitant 3 médicaments anti-hypertenseur.

  • Nécessité de faire une PBR pour étayer le diagnostic.


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Autres examens:

    • Sérologie CMV + à IgG, antigénémie CMV - toxoplasmose -, hépatite B, C -,

    • Complément: C3,C4 nl

    • PCR herpès LCR -

    • ECBU: pas d’hématurie

    • ADAMTS 13 et IgG anti-ADAMTS 13: en cours


Discussion

Discussion


Mat ou hta maligne

MAT ou HTA maligne ?


Hiv et mat

HIV ET MAT

  • La MAT apparaît à la phase tardive de la maladie avec un taux de CD4 moyen de 70/mm3.Peut être révélateur du HIV.

  • L’incidence était plus importante avant l’avènement des antirétroviraux mais cependant plus élevée que dans la population générale(7%).

  • Mauvais pronostic avec mortalité à long terme importante (50%) surtout si phase avancée de la maladie.

  • Certaines formes sont réfractaires aux plasmaphérèses mais répondent bien aux traitement antirétroviraux.


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Physiopathologie du PTT:


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Mécanisme immunologique:

    • Détection la plus fréquente d’IgG, possible IgM ou IgA. Technique ELISA + fiable. La présence de plusieurs Ig et surtout un taux d’IgA élévée serait de plus mauvais pronostic.Un taux IgG très élévé est correlé à une activité effondrée de l’ADAMTS 13.

  • Autres mécanismes possible:

    • des DDimères quand de l’activité d’ADAMTS 13 sans autoanticorps, suggère une activation locale de la coagulation dû par une action direct de virus ou par une atteinte des cellules endothéliales par des cytokines.

    • Autoanticorps contre le récepteur endothéliale de la métalloprotéase, ce qui explique une activité normale avec un véritable PTT.


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Physiopathologie du SHU atypique:

    • Anomalie du gène codant pour le facteur H ou I de la voie alterne du complément entraînant une activation du complément et donc la cascade de la coagulation.


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

Dans le HIV, mécanisme peu clair. Etude sur une augmentation de la production du fibroblate growth facteur dans les cellules épithéliales tubulaires.

Ray, P. E. et al. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 290: R105-R113 2006;


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Coinfections fréquentes: Mycobactérie atypique, herpès et surtout CMV facteur déclenchant probable de la MAT, surtout si infection systémique


Hiv et atteinte r nale

HIV et atteinte rénale

  • Péraldi MJ. Nephro dial transplant (1999)

    • MAT 35% dont 45% coinfection au CMV.

    • NTA 26%: Rhabdomyolyse, ischémique, toxique.

    • Obstructive 17%

    • HIVAN (néphropathie associée au HIV) 15%:

      • Stade SIDA, IR aigue ou chronique, avec un rôle direct du virus sur les cellules rénales. Lésion de type hyalinose segmentaire et focale. Risque de progression rapide vers une IR terminale.Le traitement repose sur les antirétroviraux avec une diminution de 60% des lésions.


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Néphropathie interstitiel aigue

  • Glomérulonéphrite rapidement progressive comme la membrano-proliférative (association avec Hépatite B, C ou cryoglobuline).

  • Lupus like syndrome: dépots IgG,A,M,C3 et C1q. FAN et DNA natif -.

  • Attention à l’emploi des antirétroviraux quand néphropathie sous-jacente.


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Bibliographie:

  • HIV-Associated Thrombotic Microangiopathy in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy: An Observational Study. Stephen Becker, Gregory Fusco, Jennifer Fusco, Rukmini Balu, Shehnaz Gangjee, Clare Brennan, and Judith Feinberg. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:S267–75.

  • Thrombotic Microangiopathy in Patients with Acquired Immunodeficiency Syndrome Before and During the Era of Introductionof Highly Active Antiretroviral Therapy. Cristina Gervasoni, Anna Lisa Ridolfo, Mauro Vaccarezza, Carlo Parravicini, Luca Vago, Fulvio Adorni,Anna Cappelletti, Antonella d’Arminio Monforte, and Massimo Galli. Clinical Infectious Diseases 2002; 35:1534–40.

  • Management of a patient with HIV infection-induced anemia and thrombocytopenia who presented with thrombotic thrombocytopenic purpura.Gruszcski Acand all.Am J of hematol 2002;69:268-231.

  • Trombosis carotída como primera manifestación de un síndrome

  • nefrótico a cambios mínimos R. Álvarez Navascués, B. Díez Ojea, F. Fernández-Vega, R. Marín. NEFROLOGÍA. Volumen 26. Número 5. 2006


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Acute renal failure in the course of HIV infection: A single institution retrospective study of ninety-two patients and sixty renal biopsies.Peraldi MJ and all.Nephrol dial transplant:1999;14;1578-1585.

  • HIV-Associated Renal Diseases and Highly Active Antiretroviral Therapy–Induced Nephropathy. J. Roling, H. Schmid, M. Fischereder, R. Draenert, and F. D. Goebel. Clinical Infectious Diseases 2006; 42:1488–95.

    • Role of fibroblast growth factor-binding protein in the pathogenesis of HIV-associated hemolytic uremic syndrome. Ray PE, Tassi E, Liu XH, Wellstein A. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2006 Jan;290(1):R105-13 .


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Echographie cardiaque:

    • FeVG conservée = 60%

    • HVG concentrique: Sivd 16mm, Ppd 12mm.

    • Cavités cardiaques non dilatées

    • Pas de valvulopathies significatives

    • Flux mitral: E/A=1,TDE=150ms, E/Ea=12

    • Pas IT

    • VCI non dilatée, modulée à l’inspiration

  • Echographie abdominale:

    • Pas d’épanchement intra-abdominal

    • Reins apparaissant de taille normale avec bonne différenciation cortico-médullaire.

    • Pas de dilatation des voies urinaires visibles


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Toxiques:

    • Benzodiazépines: -

    • Ethanolémie:-

    • Paracétanolémie: -

    • Tricycliques: -


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Bandelette urinaire:

    • Glucose: -

    • Corps cétoniques: 1,5mmol/l

    • Densité: >1030

    • Sang: fort

    • Ph:5

    • Protéinurie: >3g

    • Nitritres: -

    • Leuco: -


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Complément de bilan:

    • Réticulocytes: 101270

    • Schizocytes: 21/1000

    • Haptoglobine: 0,12

    • Bili T:21, C:6, L:15

    • Lipase:81

    • ASAT:411,ALAT:79,PAL:93,GGT:21.

    • Albumine:34

    • CPK:37036

    • LDH:5806


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Ionogramme urinaire:

    • Na+:40

    • K+:49

    • Chl:26

    • Créat:7,39

    • Urée:186


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

  • Quick test HIV: +


Cas clinique arco f vrier 2008 reanimation medicale tours

EP

EP

EP+1CG


  • Login