Rueter M. et al Suicide and Life-Threatening Behavior 2006;38(5):564-575 报告人 : 付林涛 南京晓庄学院心理健康研究所

1. adolescent suicidal ideation subgroups and their association with suicidal plans and attempts in young adulthood青少年自杀观念子群及与年轻人自杀计划和自杀未遂的联系 Rueter M. et al Suicide and Life-Threatening Behavior 2006;38(5):564-575 报告人:付林涛 南京晓庄学院心理健康研究所 中美自杀研究生班

2. 背景介绍

3. 过去的研究显示：自杀死亡的青少年和年轻人之前曾有自杀计划或者自杀未遂。自杀观念在青少年中十分普遍,但想过自杀的青少年并不总是发展为自杀计划或者自杀未遂过去的研究显示：自杀死亡的青少年和年轻人之前曾有自杀计划或者自杀未遂。自杀观念在青少年中十分普遍,但想过自杀的青少年并不总是发展为自杀计划或者自杀未遂 • 理解哪些青少年会从自杀观念发展为自杀计划和自杀未遂有助于有目的的干预和减少青少年和年轻人的自杀 • 理解自杀观念和更严重的自杀行为之间的联系的关键在于调查青春期自杀观念的变化

4. 前人研究：青少年自杀观念从青春期早期到青春期晚期随时间变化，14-16岁达到高峰，然后下降前人研究：青少年自杀观念从青春期早期到青春期晚期随时间变化，14-16岁达到高峰，然后下降 • Rueter &Kwon，2005的研究假设了一条倒U曲线来描述所有青少年自杀观念变化轨迹

5. 作者的假设 • 青少年人群可能包含了几个子群，每个都有非常不同的观念变化曲线 ，至少三种： • 1、从来没有想过自杀，观念曲线象一条水平线 • 2、自杀观念先增加后下降 • 3、自杀想法贯穿整个青春期，观念曲线会呈现持续的高水平或者增加

6. Steinhausen & al.（2006）的研究 • 分别测量13岁和20岁时的自杀观念或者自杀未遂 • 分为四组： • 1、两个时间点从没没想过，也没试过 • 2、在两个时间点都想过和/或试过 • 3、13岁的时候没想过或没试过，但20岁的时候想过和/或试过 • 4、在13岁时想过或试过，但在20岁的时候没想过也没试过 • 证明了青少年自杀观念变化有不同轨迹的可能

7. 前人研究缺点 • 两个点，排除了曲线变化规律 • 由于自杀观念和自杀未遂混合于单一的测量，就无法区分这样的情况：那些一直保持高危险水平的人，是在13岁和20岁时都有自杀观念，还是在20岁的时候发展为自杀未遂？

8. 但只揭示子群的存在是不够的，更重要的是揭示每个子群曲线可能与制定自杀计划或者自杀未遂之间的联系。但只揭示子群的存在是不够的，更重要的是揭示每个子群曲线可能与制定自杀计划或者自杀未遂之间的联系。

9. 作者研究设想及假设 • 从14岁到17岁测量三个时间点，希望找到至少三个子群，再评估17到27岁作自杀计划和自杀未遂的可能性 • 1、在青春期从没想过自杀的人群其发展为自杀计划或未遂的危险性可以忽略不计 • 2、在青春期自杀观念一直持续或者增长的人会显示出在将来会有自杀行为的重大危险 • 3、因为本研究从14岁开始，是自杀观念的高峰，先增加后下降的子群曲线会显示出观念下降的曲线。因先前研究证明,曾经有自杀的想法会增加将来做自杀计划或者自杀未遂的危险,所以无法假设观念下降子群的危险水平。

10. 方法

11. 样本 • 样本家庭原来参加了两个相关的研究计划，爱荷华年轻人与家庭计划（IYFP）及单身父母计划（SPP）。两个计划都是研究经济困难对家庭的影响。两个计划遵循同样的数据收集程序，都从居住在爱荷华的家庭收集数据，用和本研究同样的方法和程序评估变量。 • 为了产生能更广泛代表美国家庭的单一样本，两个研究在1994年结合为家庭变迁计划（FTP）

12. IYFP • IYFP在1989开始，，包含了451个中低阶层和中级阶层的白人家庭。 • 1988年家庭收入的中位数为33399美元。 • 家庭从爱荷华被选择的社区的34所有七年级的学校招募。 • 研究入选资格要求：每个家庭包括至少两个孩子及其亲生父母。其中一个孩子为被试，要求在1989时上7年级，即（12-13）岁。 • 符合条件的家庭接到一封信，解释这个研究计划,随后电话拜访邀请。 • 78%符合资格的家庭同意参加IYFP.

13. SPP • SPP家庭在1991年招募 • 合格的家庭包括离婚两年或以下的单亲妈妈,有至少两个孩子.一个孩子 作为被试,要求在8年级或者9年级. • 在210个合要求的家庭中,207个白人低和中阶层的家庭同意参加. • 他们1990年的收入中位数为21521美元.

14. 本研究的样本（是否FTP？） • IYFP451个家庭 • SPP家庭中被试孩子与IYFP被试孩子 在同样的年级(N=108)的,被选入本实验. • 七个被试的数据遗失,从样本中剔除,最后剩下552(451+108-7)个样本, • 其中男孩261,女孩子291

15. 程序 • 研究的数据在13年(1991-2003)的时间内收集9次,年龄从(M=14.6,SD=.56)到(M=27.3,SD=.51). • 在数据收集的年份,被试接受家访或者电话访问,,完成知情同意书,及纸笔调查,其中包括自杀想法,计划和未遂. • 被试会得到大约每小时10美元的报酬,所有研究程序都通过爱荷华州立大学中的研究检查部批准.

16. 测量 • 自杀观念定义：认真的,痛苦的想杀死自己的想法 • 在14、15、17岁的时候共评估3次 • 用两个问题测量 • SCL-R-90的抑郁分量表自杀观念相关问题 • 青少年危险行调查量表(YRBS)中自杀观念相关问题

17. SCL-R-90的抑郁分量表问题 • 问被试在过去一周内是否"被结束自己生命的想法所困挠或或者感到忧虑",(1根本不,5完全对) • 时间框架(1周)及聚焦于自杀观念带来的痛苦使其不是最佳的自杀观念的测量方式

18. 青少年危险行调查(YRBS)相应条目 • 问被试是否在过去的12个月中"认真的想过自杀"(1为从不,4=3 or more times想过3次以上). • 扩展了时间框架,以及增加对自杀观念的直接强调 • 两个回答之间的相关14岁的时候为0.47,15岁时为0.52,17岁时为.35.

19. 自杀观念编码 • 自杀观念变量：在每一个时间点,在任一的测验中观念是否被报告(0=NO,1=YES) • 如：被试报告他们在过去一周 根本没有为结束自己生命的想法而痛苦(SCL-R-90)),也没报告在过去的12个月中认真的想过自杀(YBSR),则在自杀观念变量上得0分，被试报告被自杀想法所苦,或者认真想过自杀则得1 • 自杀观念复合测量指标, 以测在整个14到17岁自杀观念的出现或者缺席.被试报告了一次及以上的自杀想法,则得1,其他得0.

20. 自杀计划 • 自杀计划被定义为自杀作计划 • 在17到27岁的时候被评估7次 • 用从YRBS中来的问题,问被试在过去的12个月中是否"为实施自杀做了计划"(1=NEVER,4=3次或以上). • 答案编码为:从来没有想过得0分,至少想过一次得1分

21. 自杀未遂 • 自杀未遂定义为:作了杀死自己的尝试 • 也在17到27之间被评估7次 • 用YRBS问卷中的一个问题:问被试在过去的12个月中是否"尝试过自杀"(1=N,4=3次以上) • 从未试过的得0分,试过至少一次的得1分

22. 分析计划 • 识别观念变化不同子群 • 综合的分析方法 • Latent growth curve(LGC)用于估计自杀观念曲线 • Latent class analysis(LCA)用于列举观念曲线子群 • logit analysis用于估计每个曲线与二分结果的联系

23. LGC和LCA的综合有时候又叫latent class growth analysis) LCGA,目标是把具有相同的截距,斜率,重复测量的变量的个体分成不同独立的组

24. 确定子群数的统计指标 • 最可能的子群数目为1到5之间.目前没有单一标准为数目选择的最佳指导 • 采用综合的标准 • bayesian information criterion(BIC),调整BIC, BIC和aBIC标准基于-2log likelihood统计量,不利于小样本和增加的变量.BIC和ABIC值随着组数的增加而减小,指示模型分成更多的组是更合适的。 • Lo-Mendell-Rubin adjusted LRT（LMR）.LMR虚无假设表示少一组的模型拟合性更好，LMR统计显著性表明假设被拒绝,被测模型的模型拟合性相对少一组的模型而言有显著的提高 • 也考虑组数的模型的收敛.很少组数的模型或者不能收敛的模型被否决.

25. 各观念子群的未来自杀行为危险 • 每个潜在的组将来自杀行为的可能性通过logit系数评估.在把系数转换为概率后,对每个观念群会有不同的自杀行为的概率

26. 缺失数据 • 本研究跨越13年,完全的数据点85.5%,单年缺失数据百分比从5.7%到14.2% • 典型的缺失数据是被试因家庭紧急事件或者服兵役而不能参加 • 当前的研究指出,当缺省数据不相关于研究结果(例如,随机缺省),用所有可能的数据比删去有缺省的样本要好. • 在有完整数据及有缺失数据的被试进行配对样本T检验及卡方检验指出,在性别或其他研究变量之间没有显著差异

27. Mplus通过用全信息最大似然估计来调整模型参数估计以处理缺失数据Mplus通过用全信息最大似然估计来调整模型参数估计以处理缺失数据 • 可得数据的比例也符合要求：每个样本而已配对的变两至少0.1，这个研究都在0.89以上。

28. 结果

29. 自杀观念女性在14岁和15岁时比男性高。女性的在15岁时达到高峰，然后下降，而男性在14岁和17岁之间持续上升。暗示男性和女性具有不同的自杀观念曲线。因此，统计模型分性别进行。自杀观念女性在14岁和15岁时比男性高。女性的在15岁时达到高峰，然后下降，而男性在14岁和17岁之间持续上升。暗示男性和女性具有不同的自杀观念曲线。因此，统计模型分性别进行。

30. 自杀计划 • 早期研究报道：7%到11%的青春期晚期的青少年，和成人早期的年轻人有可能制定自杀计划 • 本研究中，10.4%（女11%男9.7%）的被试17岁到27岁有过自杀计划。 • 14-17岁之间的自杀观念复合测量指标与后来的自杀计划之间有统计上的显著联系（卡方检验）。在任何时间点报告了自杀观念的女性和男性，分别有（22.7%）和（22.4%）也报告作了自杀计划。

31. 自杀未遂 • 早期研究报告，约有2%和10%的大龄青少年和年轻人自杀未遂。 • 在本研究中，6.4%（女6.5%男6.2%）在17到27岁之间曾自杀未遂 • 卡方检验显示，自杀未遂也和14到17岁之间的自杀观念有联系，在任何年龄点有自杀想法的女性和男性分别有12.4%和13.3%报告曾有过自杀未遂。

32. 自杀观念轨迹子群的确定

34. 三线模型对男性和女性都产生最好的拟合。 • 对男女，BIC和ABIC下降通过三线，而变成四组之后就上升了。而且LRT变得不显著，也表示拒绝四线模型。 • 分别计算了三线模型对男性和女性的entropy（平均信息量），女性为0.74，男性为0.76。值接近1.0表示越好。

36. 图1描述了三线模型男性和女性的观念曲线。像预期的一样，一个子群是没有想过自杀，68.9%的女性和78.4%的男性在这一组，13.9%女性8.4%男性表现出了下降，17.2%的女性和13.2%的男性显示出了增加。图1描述了三线模型男性和女性的观念曲线。像预期的一样，一个子群是没有想过自杀，68.9%的女性和78.4%的男性在这一组，13.9%女性8.4%男性表现出了下降，17.2%的女性和13.2%的男性显示出了增加。

37. 未来自杀行为的可能性

38. 无观念组：与假设一致，无观念组男女自杀计划和自杀未遂的比率都很低无观念组：与假设一致，无观念组男女自杀计划和自杀未遂的比率都很低 观念下降组：女性的危险可忽略，而男性，17到27岁的自杀计划概率为0.18，尽管不显著，但是较大。男性在后来的自杀未遂有显著的危险，超过1/3的该组男性被估计会尝试自杀。 增加组，超过一半的女性增加者会作自杀计划，会有1/4自杀未遂。男性增加者在做自杀计划方面显示了同样的高概率，但自杀未遂的可能性尽管较大，但无统计显著性

39. 讨论

40. 限制 • 仅研究了14-17岁的观念轨迹。自杀观念轨迹子群在更年轻的孩子或者成人里也许不一样，也许不存在。 • 对每个轨迹子群未来自杀行为的估计对我们研究的年龄群可能也是特殊的，不知道对于更年轻或者更大的年龄群，特别的观念曲线子群与未来自杀行为之间会有怎样的联系。 • 最后，参加本研究的青少年是白人，与其中或者中下阶层家庭住在美国中西部郊区 • 限制了代表性，如推广本研究轨迹群和他们与未来自杀行为风险之间的联系到其他种族，社会经济条件或者地区的人群时需要考虑代表性

41. 发现 青春期自杀观念的变化确实发生了，变化模式可以分成截然不同的三个子群。而且，被鉴别的观念轨迹子群与未来采取自杀行为不同危险水平有联系

42. 青春期中后期从未想过自杀的青少年最多，近70%的女性和近80%的男性估计在这个群里。青春期中后期从未想过自杀的青少年最多，近70%的女性和近80%的男性估计在这个群里。 这个结果与Sternhausen et al.(2006)一致。也与另一项研究20%的青少年报告有自杀观念一致。 第二大群为在14到17岁之间自杀想法一直持续或者有增加。报告有自杀想法的超过一半的女性和近2/3的男性归于增长群。 第三个观念轨迹子群，他们的自杀观念随时间而减少。 本研究是在统计上显示子群存在的第一个研究

43. 鉴别观念轨迹子群研究提高了我们鉴别有从自杀观念发展为后来的自杀计划或者自杀未遂危险的青少年的能力鉴别观念轨迹子群研究提高了我们鉴别有从自杀观念发展为后来的自杀计划或者自杀未遂危险的青少年的能力 • 与前人研究一致，发现了青春期自杀观念与成人初期的自杀计划或者未遂之间统计上的显著联系。 • 当采用复合测量时，我们发现大约25%报告有自杀观念的青少年会作自杀计划，12%到13%会做自杀尝试。

44. 纵向自杀观念轨迹子群研究提高 了鉴别处于自杀未遂最大危险之中的青少年的能力 • 即使在青春期报告了自杀观念，那些在14岁后自杀观念下降的女性实际上在将来作自杀计划或者自杀未遂危险性很小。 • 那些具有作自杀计划最大危险的青少年是那些自杀观念增加的子群。该子群在成年早期作自杀计划的概率超过50%，这两倍于用复合测量的方式得到的发现 • 女性增加者，在成年早期的自杀未遂概率为25%，而联合测量的仅为12%，而男性减少者，在成年早期的自杀未遂概率为36%，而用复合测量仅为13%

45. 发现非常有现实意义 • 联邦政府的许多与青年人相关的项目要求包含高危年轻人 • 临床医生也被要求关注有自杀危险的年轻人，则他们可以通过病史或者询问自杀观念以对来访者的自杀观念轨迹有个粗略的测量，（用以分析其危险性）

46. 关于性别差异 • 同其他研究一致，女性自杀观念水平高于男性 • 尽管曲线形状相似，但成员组成不同，有2/3报告自杀观念的男性在增加组，而女性则增加组和下降级差不多相等 • 女性持续的自杀观念是决定自杀计划和自杀未遂危险的显著因素，但对男性而言，持续的自杀观念和自杀计划有联系，但自杀观念减少者在自杀未遂方面有最大的危险。这与过去的研究一致，发现青春期自杀观念预示年轻女性的自杀未遂，但不预示男性

47. 对性别差异的解释 • 前人研究提出，自杀未遂中男性冲动性比女性强，如男性年轻人冲动性自杀未遂几乎是女性的2倍。另外要考虑的因素还包括攻击性，物质滥用，抑郁症状，这些都是已知的男性女性的不同。 • 与自杀未遂之间的联系需要进一步研究

48. 结论 • 当观察青春期中期和后期，青少年展示出了自杀观念曲线的清晰分组，并与未来的自杀行为危险相关联 • 比较单一评估和复合测量，纵向测量自杀大大提升了我们鉴别能力，鉴别出哪些报告有自杀观念的青少年最可能在将来做出自杀计划或者自杀未遂 • 本研究的发现显示，研究青春期自杀观念曲线，是一个能更好理解自杀观念和更严重的自杀行为之间的联系的有效的途径

49. 本研究对国内工作的意义 • 提供了一种研究思路的参考 • 不同人群的自杀观念可能具有不同的变化曲线，也与未来的自杀行为危险有不同的关系 • 中国青少年的自杀观念变化可能具有不同的轨迹 • 中国青少年的观念变化曲线可能与未来的自杀行为风险之间也具有相应的独特的关系

50. 费老师的评述 • 优点:跨时追踪13年,不容易 • 自我报告,如何保证真实性,并且是13年前后一致?隐藏自杀观念的通常也会隐藏自杀计划和自杀未遂? • 14至17之间有没有自杀计划和未遂?会对17到27岁之间的自杀行为有何影响? • 自杀死亡了的个案怎么办? • 自杀观念和自杀行为之间的联系究竟有多大? • 相对研究自杀观念,可能还是研究自杀危险因素的意义更大