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Introduccin:. Existen diferentes guas para valorar a los pacientes con sospecha de Trombosis Venosa Profunda (TVP)Es de suma importancia el que estos protocolos sean adaptados a los medios de que dispone cada hospital, y sean consensuados entre los diferentes servicios implicados en la asistencia
Enfermedad Trombo-Emb lica Venosa: Diagn stico y circuitos a...

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1. . Enfermedad Trombo-Emb?lica Venosa: Diagn?stico y circuitos asistenciales. Gin?s Gasc?n Ram?n. Servicio de Medicina Interna. Hospital La Plana

2. Introducci?n: Existen diferentes gu?as para valorar a los pacientes con sospecha de Trombosis Venosa Profunda (TVP) Es de suma importancia el que estos protocolos sean adaptados a los medios de que dispone cada hospital, y sean consensuados entre los diferentes servicios implicados en la asistencia a estos enfermos En nuestro hospital no disponemos normalmente de Eco-Doppler las 24 h, por lo que el protocolo se ha adaptado a esa circunstancia. Lo deseable es que a los pacientes que se les indique se les pueda hacer a todos en la guardia

3. Cuestiones ante posible ETEV: ?Qu? diagn?stico diferencial nos planteamos? ?Cuales son los factores de riesgo para ETEV? ?Cual es el mejor procedimiento para confirmar o descartar la ETEV? ?Est? contraindicado el tratamiento ambulatorio? ?Hay aspectos que mejorar? ?Cuando hay que considerar un estudio etiol?gico?

5. Actitud ante el paciente con sospecha TVP en Urgncias Historia cl?nica y exploraci?n como se hace a todos los pacientes Aplicaci?n a todos ellos, y registro escrito de la puntuaci?n obtenida en el test de Wells Determinaci?n del Dimero D a todos Los pacientes con baja probabilidad en test de Wells y Dimero D negativo (inferior a 500) en general no se les solicitar? Eco-doppler* A todos los pacientes con probabilidad moderada alta se les solicitar? Eco-doppler Wells PS; Anderson DR; Rodger M; Forgie M; Kearon C; Dreyer J; Kovacs G; Mitchell M; Lewandowski B; Kovacs MJ. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35. BACKGROUND: Several diagnostic strategies using ultrasound imaging, measurement of D-dimer, and assessment of clinical probability of disease have proved safe in patients with suspected deep-vein thrombosis, but they have not been compared in randomized trials. METHODS: Outpatients presenting with suspected lower-extremity deep-vein thrombosis were potentially eligible. Using a clinical model, physicians evaluated the patients and categorized them as likely or unlikely to have deep-vein thrombosis. The patients were then randomly assigned to undergo ultrasound imaging alone (control group) or to undergo D-dimer testing (D-dimer group) followed by ultrasound imaging unless the D-dimer test was negative and the patient was considered clinically unlikely to have deep-vein thrombosis, in which case ultrasound imaging was not performed. RESULTS: Five hundred thirty patients were randomly assigned to the control group, and 566 to the D-dimer group. The overall prevalence of deep-vein thrombosis or pulmonary embolism was 15.7 percent. Among patients for whom deep-vein thrombosis had been ruled out by the initial diagnostic strategy, there were two confirmed venous thromboembolic events in the D-dimer group (0.4 percent; 95 percent confidence interval, 0.05 to 1.5 percent) and six events in the control group (1.4 percent; 95 percent confidence interval, 0.5 to 2.9 percent; P=0.16) during three months of follow-up. The use of D-dimer testing resulted in a significant reduction in the use of ultrasonography, from a mean of 1.34 tests per patient in the control group to 0.78 in the D-dimer group (P=0.008). Two hundred eighteen patients (39 percent) in the D-dimer group did not require ultrasound imaging. CONCLUSIONS: Deep-vein thrombosis can be ruled out in a patient who is judged clinically unlikely to have deep-vein thrombosis and who has a negative D-dimer test. Ultrasound testing can be safely omitted in such patients. Wells PS; Anderson DR; Rodger M; Forgie M; Kearon C; Dreyer J; Kovacs G; Mitchell M; Lewandowski B; Kovacs MJ. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35. BACKGROUND: Several diagnostic strategies using ultrasound imaging, measurement of D-dimer, and assessment of clinical probability of disease have proved safe in patients with suspected deep-vein thrombosis, but they have not been compared in randomized trials. METHODS: Outpatients presenting with suspected lower-extremity deep-vein thrombosis were potentially eligible. Using a clinical model, physicians evaluated the patients and categorized them as likely or unlikely to have deep-vein thrombosis. The patients were then randomly assigned to undergo ultrasound imaging alone (control group) or to undergo D-dimer testing (D-dimer group) followed by ultrasound imaging unless the D-dimer test was negative and the patient was considered clinically unlikely to have deep-vein thrombosis, in which case ultrasound imaging was not performed. RESULTS: Five hundred thirty patients were randomly assigned to the control group, and 566 to the D-dimer group. The overall prevalence of deep-vein thrombosis or pulmonary embolism was 15.7 percent. Among patients for whom deep-vein thrombosis had been ruled out by the initial diagnostic strategy, there were two confirmed venous thromboembolic events in the D-dimer group (0.4 percent; 95 percent confidence interval, 0.05 to 1.5 percent) and six events in the control group (1.4 percent; 95 percent confidence interval, 0.5 to 2.9 percent; P=0.16) during three months of follow-up. The use of D-dimer testing resulted in a significant reduction in the use of ultrasonography, from a mean of 1.34 tests per patient in the control group to 0.78 in the D-dimer group (P=0.008). Two hundred eighteen patients (39 percent) in the D-dimer group did not require ultrasound imaging. CONCLUSIONS: Deep-vein thrombosis can be ruled out in a patient who is judged clinically unlikely to have deep-vein thrombosis and who has a negative D-dimer test. Ultrasound testing can be safely omitted in such patients.

6. Importancia de reflejar el Test de Wells en la historia cl?nica: En los casos con Test de Wells de alta probabilidad (75%) el servicio de Radiolog?a realizar? la exploraci?n antes de las 72 horas. En los casos de probabilidad moderada (1-2 puntos del Test de Wells), tambi?n se determinar? el dimero D, y se solicitar? desde urgencias la Eco-Doppler preferente. En todos los casos en los que no est? contraindicado el manejo ambulatorio, se remitir?n a la Consulta de Alta Resoluci?n Hospitalaria (CAR-H )

7. Ventajas e inconvenientes protocolo: Su aplicaci?n ha permitido cifras excelentes de confirmaci?n del diagn?stico (>50%), La aplicaci?n del protocolo sirve de protecci?n jur?dica. Pero cuando se dispone de un protocolo y no se aplica, el profesional se encuentra completamente desprotegido.

8. Ventajas e inconvenientes protocolo: Por ejemplo, si a un paciente se registra su test de Wells y es de alta probabilidad, el servicio de Rx le hace la eco-D antes de las 72 h. Pero si no queda registrado el Test de Wells, la eco-D puede demorarse. Si surge cualquier complicaci?n, el m?dico puede encontrarse en situaci?n de grave compromiso, pues al no aplicar el protocolo no ha facilitado los procedimientos estandarizados por procesos de los que dispone el centro. CUANDO HAY UNA RECLAMACI?N, PREGUNTAN SI DISPONEMOS DE PROTOCOLOS, Y SI LA ACTUACI?N DE LOS PROFESIONALES SE HA ADECUADO A ELLOS

9. PREMISAS SOBRE LA ETEV: Es frecuente y es la gran simuladora, tanto a nivel perif?rico como en el lecho pulmonar No siempre se identifican los FR No se dispone en la mayor?a de centros (durante las 24 h) de los procedimientos diagn?sticos recomendados en las gu?as Por tanto es fundamental Estratificar riesgos en paciente quir?rgico Identificar los FR para adecuada prevenci?n en pacientes m?dicos Establecer circuitos asistenciales para diagn?stico y tratamiento de los pacientes con sospecha de TVP

10. RIESGO DE ETEV: Edad: Prevalencia de la ETEV < 18 a:0,006/1.000 en la poblaci?n 40 a : 0,3/1.000 80 a :2,6/1.000 Inmovilizaci?n % de pacientes con ETEV Datos necr?psicos: < 7d: 15% Largo plazo: 80% Ictus agudo: 59%

11. EPIDEMIOLOG?A: En el Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology (LITE), se determin? la incidencia de TVP y TEP en 21,680 participantes = 45 a?os, que fueron seguidos durante 7.6 a?os [1]. Se observ? que: La incidencia del primer episodio de ETEV fue de 1,92 por 1000 personas/a?o. Fue mayor en hombres que en mujeres y en ambos aumentaron con la edad. No exist?a antecedente de trauma, ni de cirug?a ni de inmovilizaci?n, ni diagn?stico de cancer en el 48% de los 366 episodios de ETEV. La mayor?a de los 191 casos de ETEV secundaria estaban asociados con m?s de un factor predisponente, que inclu?an: Cancer (48%) Hospitalizaci?n (52%) Cirug?a (42%) Traumatismo grave (6 %).

12. RIESGO DE ETEV: Estudios poblacionales han estimado una incidencia de 50 casos/100.000 habitantes/a?o (TVP) y 70 casos/100.000 habitantes/a?o (EP) Por tanto nos corresponde tener unas 90 TVP y unos 126 TEP anuales. En total, para el Departamento, unas 220 casos de ETEV/a?o. En la CAR-H durante 2008 se han tratado 87 pacientes con alg?n tipo de Trombosis Venosa

13. Cuestiones ante posible ETEV: 2. ?Qu? diagn?stico diferencial nos planteamos?

14. Resultados CAR-H 2008 Se remitieron a la CAR-H durante 2008, 154 pacientes, que no presentaban contraindicaciones para manejo ambulatorio. En 87 pacientes se diagnostic? alg?n tipo de trombosis venosa, y ninguno de ellos tuvo complicaciones evolutivas por su tratamiento ambulatorio. En los restantes 67 pacientes la Eco-Doppler permiti? establecer el diagn?stico en 33 pacientes: Patolog?a venosa cr?nica, 21; Quistes de Baker 10; Hematomas musculares 2.

15. Resultados CAR-H 2008 En los 34 pacientes con Eco Doppler normal, los diagn?sticos cl?nicos fueron: Celulitis: 7 pacientes (10.44%). Dermatitis: 6 pacientes (8.95%). Linfedema: 6 pacientes (8.95%) Edemas por insuficiencia cardiaca: 4 pacientes (5.97%). Edema secundario a inmovilizaci?n: 4 pacientes (5.97%) Edema asociado a f?rmacos: 4 pacientes (5.97%) Artritis: 4 pacientes (5.97%) Sin diagn?stico: 4 pacientes (5.97%)

16. Estudio de 160 pacientes consecutivos con sospecha de TVP y flebografia negativa*: Procesos musculares: 40% Hinchaz?n de la pierna en una extremidad par?tica: 9% Limpangitis u obstrucci?n linf?tica: 7% Insuficiencia Venosa: 7% Quiste de Baker: 5% Celulitis: 3% Enfermedad de la rodilla 2% Desconocido 26%

17. Cuestiones ante posible ETEV: 2. ?Cuales son los factores de riesgo para ETEV?

18. RIESGO DE ETEV: ETEV previa: % anual de recidiva ETEV Idiop?tica:12% ETEV secundaria*: 3% Global: 5% Anticonceptivos orales Riesgo relativo sobre poblaci?n 4 Incidencia en las usuarias 4/10.000/a?o THS Riesgo relativo 2,9 Incidencia en las usuarias 2,9/1.000/a?o Embarazo y puerperio Riesgo relativo 10 Prevalencia 0,5/1.000embarazos

19. Obesa, ces?rea urgente, reposo?

20. Obesa, ces?rea, reposo? De acuerdo con su riesgo, era recomendable continuar tras el alta con medidas de prevenci?n de la TVP. Tuvo disnea con Saturaci?n de O2 de 92%. La angioTAC no mostr? datos de TEP

23. Factores de riesgo adquiridos:

24. Factores de riesgo adquiridos:

26. Cuestiones ante posible ETEV: 3. ?Cual es el mejor procedimiento para confirmar o descartar la ETEV?

27. Combinaci?n de elementos: Interrogar sobre los factores de riesgo y los posibles factores riesgo para TVP Exploraci?n f?sica dirigida Aplicaci?n de Test de Wells Determinaci?n del Dimero D Estudio Eco-Doppler cuando est? indicado, y de acuerdo con los protocolos de cada centro

28. Table 1. Risk Factors for Venous Thromboembolism.Table 1. Risk Factors for Venous Thromboembolism.

29. Figure 1. Pathophysiology of Pulmonary Embolism. Pulmonary embolism usually originates from the deep veins of the legs, most commonly the calf veins. These venous thrombi originate predominantly in venous valve pockets and at other sites of presumed venous stasis (inset, bottom). If a clot propagates to the knee vein or above, or if it originates above the knee, the risk of embolism increases. Thromboemboli travel through the right side of the heart to reach the lungs. LA denotes left atrium, LV left ventricle, RA right atrium, and RV right ventricle.Figure 1. Pathophysiology of Pulmonary Embolism. Pulmonary embolism usually originates from the deep veins of the legs, most commonly the calf veins. These venous thrombi originate predominantly in venous valve pockets and at other sites of presumed venous stasis (inset, bottom). If a clot propagates to the knee vein or above, or if it originates above the knee, the risk of embolism increases. Thromboemboli travel through the right side of the heart to reach the lungs. LA denotes left atrium, LV left ventricle, RA right atrium, and RV right ventricle.

30. APROXIMACI?N AL PACIENTE CON SOSPECHA DE TVP: Es importante saber que de los pacientes a los que se les realiza el estudio, la mayor?a no tienen TVP Este hecho ilustra la importancia de la utilizaci?n de algoritmos diagn?sticos para optimizar las medios diagn?sticos no invasivos, y minimizar el riesgo de anticoagulaci?n innecesaria Dado el riesgo alto de TEP asociado con la TVP proximal que no es anticoagulada, y el riesgo que supone anticoagular a qui?n no lo necesita, es important?simo un diagn?stico de certeza

31. Anamnesis. Factores de riesgo: Antecedentes de inmovilizaci?n o reposo prolongado en cama. Cirug?a reciente, especialmente ortop?dica Insuficiencia cardiaca Obesidad Episodio previo de ETEV Traumatismo en miembro inferior (incluso menores) Cancer Anticonceptivos o THS, Tamoxifeno y Raloxifeno Embarazo o post parto Ictus

32. Traumatismos menores en MMII*: ?Que no requieren cirug?a ni escayola, ni inmovilizaci?n en cama durante m?s de 4 d?as Por ejemplo se incluyeron esguinces y desgarros musculares en gemelos Estas situaciones multiplican de 3 a 5 veces el riesgo de TVP En los portadores del factor V Leiden, el riesgo aumenta 50 veces Estos datos tambi?n se han observado en el registro RIETE (Dr. J Gutierrez, Servicio de Medicina Interna, Hospital ASEPEYO en Coslada)

33. S?ntomas TVP: Hinchaz?n, dolor y cambios en la coloraci?n de la extremidad afecta. No existe correlaci?n entre la localizaci?n de los s?ntomas y el lugar de la trombosis Los s?ntomas limitados a la pantorrilla, son a menudo la manifestaci?n de la afectaci?n venosa proximal, mientras que algunos pacientes con hinchaz?n de todo el miembro se demuestra que tienen afectaci?n venosa limitada a la pantorrilla.

34. Examen f?sico: Valorar cordon venoso (que refleja una vena trombosada), edema homolateral, aumento de temperatura o dilataci?n venosa. Sin embargo el diagn?stico cl?nico es poco seguro, dado que los s?ntomas y signos cl?nicos no son espec?ficos. Es importante prestar atenci?n a la exploraci?n cardiorrespiratoria, pues la presencia de disnea o taquicardia en un paciente en el que se valora la posibilidad de TVP, puede apoyar el diagn?stico si hay datos de TEP En una serie antigua* la sensibilidad, especificidad y valor predictivo + fue: Edema ? 97, 33, y 70 % Dolor ? 86, 19, y 58 % Aumento de la temperatura ? 72, 48, y 62 %

35. Dificultades diagn?sticas:

37. Actitud diagn?stica:

38. Caso cl?nico (1) Mujer de 57 a?os de edad que consulta porque no se encuentra bien desde hace un mes. Refiere sensaci?n dist?rmica, no ha controlado la temperatura, sin s?ndrome miccional, con n?useas, v?mitos en una ocasi?n, y en la ?ltima semana hinchaz?n de la pierna, hasta el muslo Con el diagn?stico de infecci?n respiratoria ha sido tratada por su m?dico con amoxicilina-clavul?nico, sin mejor?a

39. Caso cl?nico (2). Antecedentes: Obesidad m?rbida Polio en la infancia, por lo que caminaba con muletas hasta hace unos 4 a?os, que sufri? ca?da con fractura y desde entonces ha perdido funcionalidad y va en silla de ruedas. Tiene la casa adaptada a su minusval?a, por lo que es relativamente independiente y se ocupa de las labores dom?sticas. Necesita ayuda para la higiene personal. Ingresada hace un a?o por neumon?a

40. Caso cl?nico (3). Exploraci?n Eupneica, con TA 120/78; T? 37,2? Cardiorrespiratorio y abdomen normal Pierna izquierda hinchada hasta el muslo con ?rea rojiza en cara antero lateral de pierna izquierda, sugestiva de celulitis superficial Rx T?rax, ECG y an?lisis rutinarios sin datos relevantes.

41. Caso Cl?nico (4). Aplicaci?n test de Wells: Puntuaci?n 3-4: Alta probabilidad ETEV

42. Actitud diagn?stica:

43. Actitud terap?utica: Se comienza tratamiento de anticoagulaci?n con HBPM. Se continua antibioterapia Se solicita eco-doppler que se confirma la sospecha de trombosis venosa proximal No obstante aparecen signos inflamatorios en la extremidad ?sana? y disnea, taquipnea a 26 rpm y tos, por lo que se solicita nueva eco-doppler, TAC tor?cico y estudio de neoplasia oculta, que muestra c?ncer de colon.

44. ETE: d?mero D s?, d?mero D no Es un PDF Valor predictivo positivo bajo, Valor Predictivo Negativo alto Todos los d?meros D no son iguales, ni tampoco tienen los mismos valores predictivos ELISA, alta sensibilidad (90-100%), pero baja especificidad (30-40%) por lo que hay muchos falsos + L?tex sensibilidad 70-90%, y similar especificidad, no suficientes para excluir TEP Fundamental conocer los valores predictivos del d?mero D en cada centro Ser muy cautos ante sospecha cl?nica alta de TEP y d?mero D negativo

45. ETVE: d?mero D s?, d?mero D no La elevaci?n del D?mero D no es un dato por si solo de ETEV, pues existen m?ltiples situaciones que producen su elevaci?n: Edad avanzada, Cirug?a previa Neoplasias Enfermedades inflamatorias El tratamiento anticoagulante disminuye el valor del D?mero D, lo que no significa que la trombosis se haya resuelto

46. Cuestiones ante posible ETEV: 4. ?Est? contraindicado el tratamiento ambulatorio?

49. Flegmasia alba dolens: La presencia de palidez y pulsos perif?ricos disminuidos puede ser debida a obstrucci?n arterial o a compromiso venoso extenso. La palidez es consecuencia del compromiso de la perfusi?n capilar y del edema importante. Aunque el mecanismo exacto no se conoce, parece ser que el aumento de la presi?n por el edema puede producir colapso arteriolar y vasospasmo de las arterias de resistencia TODOS LOS PACIENTES CON ESTOS SINTOMAS DEBEN INGRESAR

50. Cuestiones ante posible ETEV: 4. ?Hay aspectos que mejorar?

51. Aplicar a todos los pacientes con ETEV el test de Wells, clasificar grupo de riesgo y solicitar Eco-D TEP a medicina interna o UCI Sospecha TVP, para estudio y seguimiento a la CAR-H, con tratamiento de HBPM a dosis anticoagulantes (ingresar los pacientes con contraindicaciones anticoagulaci?n, sospecha de mal cumplimiento, o trombosis muy proximales y embarazadas) Los pacientes con neoplasia conocida y en tratamiento con el servicio de Cirug?a deben ser comentados con ellos. TVP profunda establecida, se podr?a ingresar en UHD, en los casos que necesiten seguimiento estrecho

52. Ajuste dosis en Insuficiencia Renal: Enoxaparina: Recomendaciones para ajustar dosis en pacientes con insuf. renal grave (aclaramiento de creatinina <30ml/min). En profilaxis: pasar de Enoxaparina 40/d?a a Enoxaparina 20/d?a, en caso de riesgo moderado mantener Enoxaparina 40. En tratamiento: pasar de 1mg/kg/12 horas a 1mg/kg/d?a y de 1,5mg/kg/d?a a 1mg/kg/d?a.

53. ?reas de mejora: Realizar siempre el test de Wells pues la rapidez con la que Rx haga la Eco-D depende de la probabilidad pretest Cursar siempre el hemograma de control entre los 5-7 d?as, para valorar posible trombopenia inducida por heparina Atenci?n a las contraindicaciones de la anticoagulaci?n (han llegado pacientes con trombopenia tratados con HBPM) Hay pacientes con probabilidad intermedia o alta que cuando llegan a la CAR tienen trombosis venosa parcialmente recanalizada. Esto ocurre sobre todo en pacientes a los que se les demora la Eco-D REDUCIR TIEMPOS DE REALIZACI?N ECO-DOPPLER

54. ?reas de mejora: Fibrinolisis se realiza con poca frecuencia Los filtros de vena cava se utilizan en raras ocasiones Los estudios de trombofilia los tenemos poco protocolizados

55. Cuestiones ante posible ETEV: 4. ?Cuando hay que considerar un estudio etiol?gico?

59. Asociaci?n entre Factores de Riesgo Cardiovascular y TVP: Obesidad 2.3 (95% CI 1.7-3.2) Hipertension 1.5 (95% CI 1.2-1.8) Diabetes mellitus 1.4 (95% CI 1.1-1.8) Tabaco 1.2 (95% CI 0.95-1.5) Hipercolesterolemia 1.2 (95% CI 0.67-2.0)

60. Recordar las compresiones con dificultad del retorno venoso ?Siempre son malignas?

61. Anomal?as vena cava inferior en pacientes con trombosis iliaca. BACKGROUND: Cases of deep venous thrombosis in the lower extremities triggered by abnormalities of the vena cava have been reported. OBJECTIVE: To describe anomalies of the inferior vena cava in patients with deep venous thrombosis. PATIENTS: 97 patients with deep venous thrombosis. INTERVENTION: Sonography, venography, or both to diagnose deep venous thrombosis; magnetic resonance angiography to image the inferior vena cava. MEASUREMENTS: Anomalies of the inferior vena cava imaged by magnetic resonance angiography.

62. Anomal?as vena cava inferior en pacientes con trombosis iliaca. RESULTS: 31 of 97 patients showed thrombotic occlusion of iliac veins (common and external iliac vein [ n = 29] or external iliac vein [ n = 2]). Five of 31 patients (3 men, 2 women) had an anomaly of the inferior vena cava. Anomalies were missing inferior vena cava, hypoplastic hepatic segment, and missing renal or postrenal segments. Patients with anomalies were significantly younger than the 92 patients without (mean age+/-SD, 25+/-6 years vs. 53+/-19 years; P = 0.002). In 2 patients with anomalies, the thrombotic occlusion was recurrent. CONCLUSIONS: An anomaly of the inferior vena cava should be suspected if thrombosis involving the iliac veins is seen in patients 30 years of age or younger. Patients with both an anomaly and thrombosis may be at higher risk for thrombotic recurrence.

63. El s?ndrome de May-Thurner Se ve m?s en mujeres entre los 20 y los 50 a?os. Los episodios de TVP pueden ser recurrentes o con escasa respuesta a los anticoagulantes. Puede requerir tratamiento fibrinol?tico local, angioplastia venosa e incluso colocaci?n de endoprotesis, especialmente en las trombosis graves que pueden amenazar el miembro

64. Var?n de 22 a?os con TVP Tras lumbalgia, y reposo relativo, trombosis venosa proximal izquierda. El estudio precoz mediante TAC con contraste permiti? diagnostico temprano de agenesia de Vena Cava Inferior

65. Se indic? fibrinolisis: Se confirm? la sospecha de que adem?s hab?a asociado un S?ndrome de May-Thurner Se realiz? fibrinolisis con rtPA y trombectomia percut?nea con angioplastia en vena iliaca izquierda sin endopr?tesis Actualmente est? anticoagulado, no ha tenido s?ndrome postromb?tico, y est? pendiente de realizar flebograf?a proximal y valorar endopr?tesis

66. Figure 6. Anatomy of Iliac Vein Compression (the May-Thurner Syndrome).Figure 6. Anatomy of Iliac Vein Compression (the May-Thurner Syndrome).

67. Figure 2. Venogram Showing a Large Occlusive Thrombus in the Left Common Iliac Vein. Venography was performed while the patient was in the prone position and before catheter-directed thrombolysis was performed.Figure 2. Venogram Showing a Large Occlusive Thrombus in the Left Common Iliac Vein. Venography was performed while the patient was in the prone position and before catheter-directed thrombolysis was performed.


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