A THLETIC C LUB DU P AYS DE L’ O URCQ Siège Social : 2 avenue Louis Delahaye

1. ATHLETIC CLUB DU PAYS DE L’OURCQ Siège Social : 2 avenue Louis Delahaye 77440 OCQUERRE Site internet : www.athletic-club-ourcq.fr ***************************** ADHESION 2012– 2013 ***************************** ENTRAINEMENTS A LIZY SUR OURCQ ( ) N° LICENCE (si licencié) :…………… ( ) Première licence NOM : …………………………….……….. Prénom :…………………… Sexe :…….……...…… Date de naissance : ……………………..………… Lieu de naissance :………………………………… Nationalité : ( ) Française ( ) Autre (préciser :……………) Adresse :..…………………………………………………….……………………………………………………….………… Code postal : ……………………. Ville :…………………..………….………………………… Tél. domicile : ………..……….……..… Tél. travail : ………….……..……….. Portable : ...………….………….…..….. E-Mail (obligatoire pour recevoir la licence) : ………………………….. Je m’engage, si je suis admis(e), à me conformer aux termes des statuts de l’Athletic Club du Pays de l’Ourcq dont je déclare avoir pris connaissance. DATE :……………… SIGNATURE (précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé ») POUR LES MINEURS (OBLIGATOIRE) : Signature du bulletin d’adhésion ci-dessus par les parents ainsi que de l’autorisation parentale au verso. (*) Tarif famille nombreuse (à partir de 3 inscriptions dans la même famille) : 20 % de réduction sur le montant total des cotisations.