Aparatul reno-urinar

1. Aparatul reno-urinar • Metode examinare -Radiografia renală simplă -SDC-Urografia intravenoasă (pielografia descendentă) , cistografia , pielografia ascendentă sau retrogradă , arteriografia renală selectivă după tehnica Seldinger -Ultrasonografia abdomino-pelvină, efectuată transabdominal, transperineal sau intrarectal/intravaginal -Computer- tomografia abdomino-pelvină -Imagistica prin rezonanţă magnetică şi angio- IRM

2. ANATOMIA RADIOLOGICĂ A APARATULUI URINAR • Forma rinichilor • Mărimea rinichilor • Poziţia rinichilor • Anatomia cavităţilor exretorii renale

3. MALFORMAŢII CONGENITALE ALE RINICHILOR 1. ANOMALII DE NUMĂR Agenezia renală - absenţa rinichiului (mai frecvent în stânga) - absenţa arterei renale. hipertrofia compensatorie Aplazia renală - există mugurele embrionar renal - rinichi rudimentar, nefuncţional, degenerat chistic, calcificări - artera renală hipoplazică - bazinetul, ureterul lipsesc - ureter orb Imagistic: - calcificări chistice în loja renală - absenţa excreţiei de partea respectivă - hipertrofie compensatorie Rinichiul supranumerar - rinichi independent cu cavităţi excretorii şi vascularizaţie proprie - rinichi ectopic,lombar inferior - ureter - abuşare ectopică

4. 2. ANOMALII DE MĂRIME Hipoplazia renală - parţială - totală - uni sau bilaterală Imagistic - rinichi miniatural - index parenchimatos normal - raport parenchim sinus renal păstrat - cavităţi excretorii mici de formă normală Diagnostic diferenţial - rinichi mic pielonefritic - rinichi vascular Hipertrofia renală - rinichi mare, deobicei bilateral - parenchimul renal gros - cavităţi excretorii cu diametrul crescut - vase cu diametrul crescut - proporţiile renale armonioase - rar unilateral - hipertrofie compensatorie (în agenezie, hipoplazie)

5. 3. ANOMALII DE FORMĂ Persistenţa lobulaţiei fetale - normal – dispare după 4 ani - rinichi cu contur poliarcuat, vascularizaţie normală, cavităţi excretorii normale Fuziunea renală - forma bilaterală simetrică - forma bilaterală asimetrică - forma unilaterală asimetrică Forma bilaterală simetrică: - rinichi în potcoavă 1/600 persoane, cei doi rinichi sunt uniţi printr-o punte de parenchim la nivelul polului inferior sau superior (potcoavă inversată) - rinichiul în S (rinichiul sigmoid) Imagistic : - axul renal este inversat - rinichi malrotaţi - hilul renal orientat ortograd deobicei anterior - punte de parenchim situată anterior AO şi VCI care uneşte polii inferiori, polii superiori, polul inferior cu polul superior al rinichiului controlateral - ureterele au o emergenţă atipică - vascularizaţie direct din AO

6. 4. ANOMALII DE POZIŢIE Ectopia - ectopie cranială – rinichi intratoracic - ectopie caudală – lombar inferior, rinichi pelvian, presacrat - ectopie încrucişată Imagistic: - rinichi în poziţie anormală - ureterul lung, scurt - vascularizaţie - din vasele învecinate Malrotaţia - normal – hil renal orientat intern - rinichi malrotat: hilul este anterior, posterior, extern - artere renale multiple cu emergenţă atipică

7. 5. ANOMALII DE STRUCTURĂ ALE PARENCHIMULUI Clasificare: •Boli renale chistice displazice - rinichiul multichistic - displazia chistică segmentară - hipoplazia renală cu displazie plurichistică - chiste multiple asociate cu obstrucţia căilor urinare •Boli renale chistice ereditare - boala polichistică hepatorenală - boala chistică a medularei - boala microchistică renală cu sindrom nefrotic congenital •Chiste renale în sindroamele malformative ereditare - scleroza tuberoasă Bourneville - maladia Lindaun - sindrom hepato-cerebro-renal

8. •Chiste renale nondisplastice şi non ereditare - chiste în trisomia D sau E - chiste corticale: simple multiloculare - chiste medulare: rinichiul în burete chistul pielogen diverticolul caliceal - chiste extraparenchimale: chist parapielic chist pararenal Rinichiul în burete (rinichi spongios - boala Cacchi Rici) - mai frecvent la bărbaţi - ectazii ale tubilor uriniferi - formă - în evantai - în buchet de flori - în ciorchini - în mozaic Imagistic: Renală simplă - calcificări la nivelul piramidelor renale Urografie - opacifiere a piramidelor renale, cu persistenţă de 6-12 ore CT - imagini hiperdense la nivelul piramidelor renale

9. ANOMALII VASCULARE RENALE ARTERIALE Artere renale multiple - (artere accesorii) polare (aberante) 43,5% (Hellstrőm) Absenţa arterelor renale, hipoplazie MALFORMAŢII ALE CĂILOR EXCRETORII - Duplicitatea pielocaliceală - Microcalicele - Megacalicioza (hipoplazia piramidelor, corticale intacte) - tije caliceale largi - Ureterul orb - Diverticolul caliceal - Ureterocelul - dilatare sacciformăa ureterului terminal 0,5-4cm (cap de şarpe) - Ectopii ale ostiomului ureteral Bărbaţi - uretra prostatică Femei - uter - vezicule seminale - vagin - canal deferent - uretră - rect - rect -Ureter retrocav - Hidronefroză congenitală - displazie neuromusculară parietală - stricturi ureterale congenitale localizare - joncţiunea pielo-caliceala - joncţiunea ureterovezicală - Alte malformaţii - stenozări, membrane endoluminale, torsionări, bride

10. MALFORMAŢIILE VEZICII URINARE 1. Agenezia vezicală - apare în cadrul sindroamelor plurimalformative 2. Hipoplazia - vezică de dimensiuni reduse - pereţi subţiri 3. Duplicaţia vezicală - duplicaţia completă - două imagini vezicale distincte având ureter şi uretră proprie - duplicaţie incompletă - două imagini vezicale distincte care au un col vezical comun şi o sigură uretră - vezică septată - sept median - sept orizontal (vezică în clepsidră) - vezică multiseptată 4. Megavezica - vezică mare cu capacitate peste 1000ml - pereţi subţiri, fără trabeculaţie - asociată deobicei cu dolicocolon Dg. diferenţial: - vezica neurogenă - sindromul stazei vezicale 5. Diverticolii congenitali - imagini transonice, hipodense, de plus de substanţă cu pedicol

11. 6. Sindr. megacistic - microcolon - hipoperistaltism 7. Ureterocelul - dilataţie chistică a ureterului terminal (intra sau extravezicală) - determină retenţie de urină şi PNC secundară obstrucţiei 8. Valva uretrală posterioară - pliu mucos la nivelul uretrei post. care produce obstrucţie cu retenţie urinară - vezică urinară destinsă cu hipertrofie musculară, accentuarea trabeculelor - uretra prostatică dilatată deasupra valvei 9.Sindrom Prune-Belly - absenţa, hipotrofia peretelui abd. ant. median - malformaţii gastrointestinale şi cardiovasculare - vezica mare cu domul ataşat ombilicului - diverticol de uracă - trigon vezical larg - uretre dilatate, reflux vezicoureteral - hidronefroză, displazie multichistică 10. Chisturile vezicale - aspect imagistic de formaţiuni chistice

12. LITIAZA RENALĂ - frecvenţă crescută 300-400/100000 de locuitori Etiologie: dezechilibru coloido-osmotic şi electrolitic urinar Calculoza renală primitivă idiopatică Calculoza renală secundară (proc. inflamator obstructiv cu stază, dismetabolic, endocrin) Calculoza renală - prerenală - calculoză primitivă - renală - calculoză primitivă - postrenală - calculoză secundară Imagistul trebuie să: - recunoască calculoza renală - să stabilească cauza - să evalueze consecinţele litiazei Examenul imagistic permite urmărirea - evoluţiei bolii - rezultatele trat. efectuate - apariţia unor complicaţii Ultrasonografia:- explorare iniţială, neinvazivă - evidenţiază calculii indiferent de compoziţia chimică, de la dimensiuni de 4mm

13. Imagine: - hiperreflectogenă arciformă cu umbră acustică (<4mm nu au umbră acustică) - situaţi în partea declivă a căilor urinare - mobilitate - repercursiuni asupra cavităţii excretorii şi asupra parenchimului renal Radiografia renală simplă: evidenţiază calculii radioopaci şi micşti Calculii d.p.d.v. al comportamentului faţă de razele X determinat de compoziţia chimică a cristalelor pot fi: - radioopaci - oxalat de calciu - fosfat de magneziu - fosfat de calciu - cistina - radiotransparenţi - acid uric, uraţi - xantină - micşti

14. Urografia: - evidenţiază calculii radioopaci, radiotransparenţi şi micşti. - precizează: Localizare: tubi uriniferi, calice, bazinet, ureter, vezică urinară - unilateral - bilateral Forma calculilor - după compoziţia chimică - calculi în formă de stea, bob de zmeură- oxalaţi - calculi coraliformi - fosfaţi - calculi conglomeraţi - cistina - calculii rotunzi, netezi, lobulaţi - uraţi - nefrocalcinoză - oxalaţi - după localizare:- triunghiulară - calice, bazinet - rotundă, ovalară- ureter, vezică urinară - faţetată - în cavităţi mari

15. Calculoza radiotransparentă - 5-10% - se evidenţiază numai ultrasonografic şi urografic (imagini lacunare) - formă rotundă, ovalară, contur neregulat Repercursiuni asupra cavităţilor excretorii: - imaginea prea frumoasă renală cu terminaţie în cupă inversă (Bergmann) - întârzierea secreţiei şi excreţiei renale, dilatarea cavităţilor excretorii şi deformarea lor - rinichiul mut urografic Repercursiuni asupra parenchimului - atrofia prin presiune (reducerea parenchimului între conturul extern şi linia Hodson) • localizată • totală ± factori inflamatori (pielonefrită obstructivă, pionefroză, pielonefrită xantogranulomatoasă Existenţa unor complicaţii

16. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Al calculilor radioopaci:- diabet zaharat - abuz de fenacetină - postiradiere - calculi colecistici, vezică de porţelan - calcificări renale, tbc, chist hidatic - calcificări suprarenale - calcificări hepatice - calcificări vasculare - chist dermoid - calculi pancreatici - calcificări în peretele toraco-lombar - calcificări în micul bazin (fleboliţi, fibrom, simpexioane prostatice) - resturi de substanţă de contrast în tractul digestiv - resturi stercorale - ganglioni calcificaţi - calcificarea cartilajelor costale - calcificarea ligamentelului ileolombar - apofize transverse fracturate - franjuri epiplooici calcificaţi

17. Al calculilor radiotransparenţi - edem al mucoasei - cheaguri de sânge - corpi străini - tumori benigne, maligne de uroteliu - bule de gaz - puroi, fibrină Al sindromului obstructiv - calculozele din ectaziile tubulare → nefrocalcinoza medulară - stenoze congenitale, post inflamatorii - tumori primitive, secundare de uroteliu - membrane endoluminale - vase aberante compresive - aderenţe - tumori compresive de vecinătate - iatrogene - detritusuri

18. PROCESE INFLAMATORII RENALE ŞI PARARENALE PIELONEFRITA PIELONEFRITA ACUTĂ - proces infalamtor interstiţial care se extinde de la tubii renali sprecorticală - se diagnostichează clinic şi biologic Imagistic Ultrasonografia: În formele difuze - rinichi mari, hipoecogeni - parenchimul renal îngroşat - lipsa diferenţierii cortico-medulare - dilatare moderată a calicelor şi bazinetului Urografia - rinichi mare - hipotonia cavităţilor excretorii - bazinet neomogen opacifiat

19. CT - rinichi mărit global sau parţial, contur difuz - îngroşarea septelor renofasciale - trame în grăsimea perirenală - după SDC rinichiul devine heterogen pătat cu benzi hipodense medulare şi corticale - tardiv în regiunea tubulară apare o hiperdensitate care contrastează cu restul parenchimului hipodens PIELONEFRITA CRONICĂ BACTERIANĂ - pielonefrita ascendentă: reflux vezico-ureteral - pielonefrita descendentă hematogenă Imagistic Ultrasonografia - asimetrie renală, scădere globală a diametrelor - contur boselat, calcificări - incizuri →scădere neuniformă indexului parenchimatos

20. PIELONEFRITA EMFIZEMATOASĂ - germeni anaerobi - la diabetici - afectarerenală bilaterală - prezenţă de aer în cavităţile excretorii; în forme grave în corticală şi spaţiul perirenal Ulltrasonografia: - imagini hipoecogene mobile în cavităţile excretorii Urografia: - rinichi mare - neomogen cu benzi transparente radiare CT: - imagini cu densitate aerică în cavităţile excretorii şi parenchimul renal realizând un aspect radiar

21. TUBERCULOZA RENALĂ - apare în perioada de diseminare - precoce - primoinfecţie - tardiv - după o perioadă asimptomatică - sursă - ganglionară, pulmonară, tuberculoză extrapulmonară Patogeneză - diseminare hematogenă→parenchimul renal unde formează noduli miliari în regiunea corticală asociaţi uneori cu caverne → migrare spre medulară→pielon - calice, bazinet,ureter, vezică urinară Ultrasonografia: nu există semne patognomonice - faza iniţială - aspect normal - faza de stare - dilatări caliceale - imagini transonice hipoecogene+calcifieri în parenchim - leziuni ureterale, dilatări - vezică mică şi inextensibilă - faza tardivă: - tuberculom - masă ecogenă - rinichi mic cu ecogenitate mixtă destructuralizat - calcificări mari, aspect heterogen Renala simplă: - calcificări renale sau ganglionare - rinichi mastic

22. Urografia - semne variabile cu stadiul de evoluţie ST. I - focare miliare corticale, confluente→cazeificare - caverene - fără semne radiologice ST.II - focar ulcerocavitar rupt în căile excretorii - cuprinde un calice sau un grup caliceal - semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur şters, aspect dinţat (ros de molii) - caverne cu contur neregulat zimţat ST. III - modificări în parenchim - fibroză, scleroze - tije stenozate cu dilataţii caliceale supraiacente (aspect în măciucă, aspect în margaretă) - bazinet stenozat - ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform) - vezică urinară, hemicontractură, opacifiere mai slabă (semnul Freundemberg-Constantinescu) - vezică mică inextensibilă - rinichi mastic, rinichi mic nefuncţional cu calcificări

23. CT: - zone hipodense mici în corticală (leziuni exudative) difuz conturate - caverne - zone hipodense contur neregulat ±calcificări pericavitare - calice dilatate dispuse radiar - corticală renală micşorată - calcificări mari cu contur neregulat - ganglioni calcificaţi - bazinet dilatat → stenoză - rinichi mastic PIONEFROZA - proces inflamator purulent într-un sistem pielocaliceale, dilatat asociat cu distrucţia parenchimului renal Cauze: - inflamaţia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + obstrucţie - nefropatie obstructivă Ultrasonografia: - rinichi cu index parenchimatos redus, - -cavităţi excretorii dilatate cu ecouri în interior - calculi Radiografia simplă: - rinichi mare - ştergerea conturului muşchiului psoas - calculi Urografia: - rinichi mare - sistem pielocaliceal dilatat cu contur neregulat

24. ABCESUL RENAL - proces inflamator renal localizat, unic, unilateral Etiologie: - abcese primare - abcese secundare (chiste, hematoame, etc.) - chiste şi hematoame Ultrasonografia: Perioada de formare - zonă ecogenă difuz delimitată cu mici imagini hipoecogene centrale Perioada de stare - zonă hipoecogenă, transonică, delimitată de un perete gros cu ecouri în interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv, cloazonări Renala simplă - rinichi mare - contur şters Urografia - proces localizat care dislocă calicele şi bazinetul - poate fistuliza în cavităţile excretorii→imagine de cavitate cu contur neted CT - zonă hipodensă (20-30HU) cu efect de masă, contur neregulat cu zone aerice în interior - după SDC peretele abcesului este bine conturat şi delimitat de structurile din jur - modificările grăsimii perirenale - propagarea procesului la acest nivel

25. TUMORILE RENALE A. TUMORI BENIGNE (chiste, fibroame, papiloame, angiomiolipoame) B. TUMORI MALIGNE CANCERUL DE UROTELIU CANCERUL RENAL PROPRIU-ZIS (PARENCHIMATOS)

26. TRAUMATISMELE RENALE contuzii, fisuri sau rupturi parenchimatoase Radiografia renală simplă: - ştergerea conturului renal, a marginii muşchiului psoas - opacifierea lojei renale Urografia i.v. este utilă pentru relevarea condiţiei morfologice şi funcţionale a rinichiului de partea opusă. La nivelul rinichiului traumatizat se observă: - opacităţi intrarenale sau perirenale, cu contur flu,neregulat

27. - amputări - compresiuni - dislocări a căilor excretorii - lacune neomogene, cu contur neregulat Arteriografia renală: - deplasări sau subţieri ale vaselor intraparenchimatoase sau ale vaselor renale mari - avulsia de fragmente de parenchim - anevrisme - tromboze - fistule arterio-venoase sau arterio-pileo-caliciale - extravazarea substanţei de contrast

28. DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECŢIUNILOR VEZICALE, PROSTATICE ŞI URETRALE Metode de investigaţie Radiografia renală simplă Cistografia ascendentă, descendentă şi prin puncţie suprapubiană Anatomia radiologică normală a vezicii urinare Malformaţiile vezicii urinare Cistitele inflamatorii Papilomatoza vezicală Cancerul vezical Hipertrofia de prostată şi adenomul priuretral Stricturile uretrale Calculii, tumorile şi malformaţiile congenitale uretrale