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Presentation Transcript

Obiettivi

Dare inquadramento teorico e strumenti operativi per:

  • valutare il funzionamento di persone con disturbi fisici o mentali che comportano una limitazione nella capacità di autonomia

  • riconoscere le aree in cui attivare un intervento riabilitativo individualizzato


Domande a cui cercheremo di rispondere:

  • Cos’è la disabilità?

  • Quante persone hanno disabilità?

  • Quali disabilità?

  • Cos’è il funzionamento?

  • Qual è la relazione tra disabilità e funzionamento?

  • Come si valuta il funzionamento?

  • Quali interventi sono utili per promuovere il funzionamento/ridurre le disabilità?


Disabilità

Riduzione o perdita di una abilità nello svolgimento di una attività considerata normale per il contesto di riferimento


Disabilità e costi

Quando una patologia comporta disabilità, i costi personali, familiari e sociali sono più consistenti


Dati Eurostat sulla disabilità nella UE

  • 50 milioni di cittadini EU con disabilità

  • 10.8% della popolazione europea in età lavorativa

  • Le persone con disabilità sono discriminate o a rischio di esserlo


Dati Eurostat sulla disabilità nella Unione Europea

Svantaggi economici e sociali nelle persone con disabilità in UE:

  • Tasso di occupazione: 50% vs. 68% di quelle senza disabilità

  • Incidenza di povertà: 70% più alta della media

  • Solo il 16% delle persone disabili con un’occupazione hanno un sostegno sul lavoro

  • La limitazione nelle capacità lavorative aumenta il rischio di isolamento e di esclusione sociale

  • Le pensioni di invalidità sono “una trappola” che ostacola la partecipazione al mercato del lavoro

  • La minore opportunità per queste persone di ricevere istruzione comporta svantaggi nella crescita personale


ISTAT - Indagine sulle Condizioni di Salute e il contatto con i servizi sanitari delle persone con disabilità (2004-2005)

Circa 2.800.000 persone con disabilità in Italia

  • ne vivono in famiglia: 2.600.000 (4.8% della popolazione > 5 anni)

  • sono residenti in presidi socio-sanitari: 190.134


Tipologie di disabilità – Istat con i servizi sanitari delle persone con disabilità (2004-2005)

Confinamento individuale (a letto, su una sedia, in casa): 2.1% della popolazione > 6 anni, 22.3% di quella > 80 anni

Disabilità nelle funzioni (vestirsi, lavarsi, mangiare etc.): 3%, 33%

Disabilità nel movimento (camminare, salire le scale, etc.): 2.3%, 22.1%

Disabilità sensoriali: 1.1%


Disabilità dati OMS con i servizi sanitari delle persone con disabilità (2004-2005)

  • il 10% delle disabilità nel mondo sono dovute a disturbi psichici

  • Solo negli USA, tra 1.7 e 2.4 milioni di persone hanno gravi disabilità sociali di tipo cognitivo, affettivo e comportamentale conseguenti ad una malattia mentale


Disabilità e invalidità con i servizi sanitari delle persone con disabilità (2004-2005)

Disabilità: incapacità di una persona di espletare in maniera autonoma le attività della vita quotidiana (legge 104/1992)

Invalidità: diritto di percepire un beneficio economico in conseguenza di un danno biologico indipendentemente dalla valutazione complessiva di autosufficienza (legge 118/1971)


Disabilità e malattie mentali con i servizi sanitari delle persone con disabilità (2004-2005)

E’ più difficile rilevare le disabilità legate a malattie mentali rispetto a quelle fisiche per la presenza di resistenze e pregiudizi culturali che spingono le persone direttamente interessate o i loro familiari a non entrare in contatto con i servizi pubblici competenti, o a non rispondere in modo appropriato alle domande di indagini statistiche.


Convenzione ONU per i diritti delle persone con disabilità (2006, ratificata Italia 2009)

“Per persone con disabilità si intendono coloro che presentano durature menomazioni fisiche, mentali, intellettuali o sensoriali che in interazione con barriere di diversa natura possono ostacolare la loro piena ed effettiva partecipazione nella società su base di uguaglianza con gli altri”.


International (2006, ratificata Italia 2009)Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH, OMS, 1992)


ICIDH (2006, ratificata Italia 2009)

Malattia

menomazione ➝ disabilità ➝ handicap


ICIDH (2006, ratificata Italia 2009)

Malattia: Alterazione patologica iniziale, non necessariamente osservabile o percepibile, che può determinare un’alterazione della struttura e delle funzioni di un organo o di un sistema

  • una menomazione èuna perdita o anormalità di una struttura o di una funzione, sul piano anatomico, fisiologico e psicologico

  • la disabilità èuna limitazione o perdita (conseguente a menomazione) della capacità di effettuare un'attività nel modo o nei limiti considerati normali per un essere umano

  • l'handicap èuna situazione di svantaggio sociale, conseguente a menomazione e/o disabilità, che limita o impedisce l'adempimento di un ruolo normale per un dato individuo in funzione di età, sesso e fattori culturali e sociali

    Menomazioni, disabilità e handicap possono pregiudicare l’individuo, limitando o ostacolando la messa in atto dei ruoli vitali di orientamento, indipendenza fisica, mobilità, occupazione, integrazione sociale ed autosufficienza economica..


ICIDH (2006, ratificata Italia 2009)

Inquadra la condizione di salute in una prospettiva ampia, e non appiattita sulla sola diagnosi.

Il concetto di handicap evidenzia la rilevanza sociale della disabilità e il suo impatto sulle opportunità di vita della persona e l’importanza di legare la condizione individuale di salute alla tutela dei diritti di cittadinanza.

Il concetto di handicap e di riduzione dello svantaggio sociale è entrato a far parte della legislazione di molti paesi. In Italia costituisce il fondamento della legge 104/92, uno dei cardini del sistema di tutela dei diritti delle persone con disabilità.


ICDH – critiche (2006, ratificata Italia 2009)

  • Uni-direzionalità delle relazioni causa-effetto tra malattia, menomazione, disabilità e handicap: malattia come elemento chiave per comprendere la salute.

  • Le conseguenze di una malattia possono essere diverse a parità di diagnosi e, in base agli interventi socio-sanitari riabilitativi, avere un impatto minore sulla vita di una persona.

  • L’ambiente può essere una barriera all’inclusione, ma anche una risorsa facilitante i processi di socializzazione/integrazione della persona con disabilità.

  • Il concetto di handicap ha assunto nel linguaggio comune connotazioni negative, individuando più una condizione della persona (“handicappato”) che una condizione di oggettivo svantaggio sociale


ICF, (2006, ratificata Italia 2009)International ClassificationofFunctioning, disabilities and health, WHO, 2001

  • Nuovo strumento per descrivere e misurare la salute e la disabilità della popolazione

  • Descrive/classifica tutto ciò che può verificarsi in associazione a una particolare condizione di salute

  • Applicabile a chiunque richieda una valutazione, personale e sociale

  • Concezione rivoluzionaria della disabilità che tiene conto dei fattori contestuali ed ambientali in cui un soggetto vive

  • Adottata in vari settori socio sanitari

  • Utilizzata come strumento educativo, clinico, politico, di ricerca, statistico.

  • Uso nell'area assicurativa, economica, dell'istruzione, lavorativa, della sicurezza e legislativa


ICF (2006, ratificata Italia 2009)

È un rovesciamento dei termini di riferimento, si parla in positivo di funzioni, strutture, attività e partecipazione anziché di impedimenti, disabilità, handicap


ICF (2006, ratificata Italia 2009)– Scopi

  • fornire una base scientifica per comprendere e studiare la salute, le condizioni, le conseguenze e le cause determinanti

  • stabilire un linguaggio comune per descrivere la salute e le condizioni ad essa correlate che migliori la comunicazione fra operatori sanitari, ricercatori, esponenti politici e popolazione

  • confrontare dati raccolti in Paesi, ambiti sanitari, servizi e periodi diversi

  • fornire uno schema di codifica per i sistemi informativi sanitari


ICF (2006, ratificata Italia 2009)

  • Supera il modello basato sulle «conseguenze della malattia» mettendo al centro della valutazione il lato positivo, cioè il funzionamento

  • Non descrive ciò che «non va», o «si è perso», o che la persona «non può fare», ma le funzioni e le abilità che caratterizzano ciascuno, inclusa la partecipazione alla vita sociale, alla scuola e al lavoro

  • Considera valida una valutazione se specifica il contesto nel quale è effettuata.

  • Vede la disabilità, come risultato dell’interazione tra salute e ambiente sfavorevole

  • Attribuisce alla malattia un effetto on necessariamente determinante sul funzionamento

  • Riconosce a un ambiente favorevole la capacità di modificare il funzionamento in modo radicale a parità delle altre condizioni

  • Sottolinea che vita sociale attiva contrastare/limita la compromissione di funzioni o strutture corporee, e modifica l’evoluzione di alcune malattie


ICF - principi (2006, ratificata Italia 2009)

  • La malattia dà menomazioni sul piano delle funzioni e delle strutture corporee che a loro volta possono comportare limitazioni nelle attività della vita quotidiana e della partecipazione alla vita sociale

  • Fattori personali e ambientali possono modificare gli esiti disabilitanti di una patologia, aggravandoli o migliorandoli

  • Il processo disabilitante è un'interazione/relazione dinamica e complessa fra la condizione di salute ed i fattori contestuali (ambientali e personali)

  • Dà una visione globale della persona e non della malattia, puntando sullo sviluppo delle sue abilità e su un contesto ambientale favorente

  • L’approccio è orientato ma al raggiungimento della autonomia possibile


Funzionamento: caratteristiche (2006, ratificata Italia 2009)

  • E’ il risultato di un’interazione tra persona e ambiente

  • L’ambiente può agire come facilitatore o come barriera

  • Nell’ambiente sono compresi gli aspetti naturali, architettonici, tecnologici, interpersonali, sociali e politici

  • Nessuna persona è in grado di funzionare in modo autonomo al di fuori dell’interazione con l’ambiente

  • L’interdipendenza è la condizione tipica dell’esistenza umana


Componenti (2006, ratificata Italia 2009)dell’ICF

Funzioni corporee: funzioni fisiologiche e psicologiche dei sistemi del corpo

Strutture del corpo: parti anatomiche del corpo

Attività: esecuzione di un compito o di un’azione da parte di individuo

Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita

Fattori ambientali: atteggiamenti, ambiente fisico e sociale in cui le persone vivono, rappresentando barriere o facilitatori del funzionamento.

Fattori personali: atteggiamenti, personalità, istruzione, cultura, stili di vita.

Facilitatore: ogni fattore ambientale capace di modificare in termini positivi il funzionamento di una persona in una determinata attività.

Barriera: ogni fattore nell’ambiente di un individuo che limita il suo funzionamento e crea o amplifica la disabilità. Può essere un ostacolo fisico all’accessibilità, come una scala, o un atteggiamento emarginante da parte di singole persone o gruppi, o l’assenza di tecnologie di supporto all’inclusione sociale e comunicazione, come ad esempio un computer adeguatamente adattato.


Il concetto di funzionamento (2006, ratificata Italia 2009)

E’ valutabile in ogni persona e individua una dimensione universale.

Può essere compreso e descritto solo a partire da tre imprescindibili «chiavi di lettura» dell’esperienza umana:

  • il corpo con le sue funzioni e strutture

  • le attività intenzionali e le forme di partecipazione sociale

  • il collocarsi di ogni persona all’interno di un contesto ambientale, naturale, costruito e sociale

    Il funzionamento è il risultato di un’interazione tra diverse componenti, fisiche, psichiche e sociali che si influenzano reciprocamente.


Il ruolo del contesto (2006, ratificata Italia 2009)

Nessuna valutazione del funzionamento è corretta se non specifica il contesto ambientale della persona. È diverso valutare il funzionamento di una persona a casa o in un reparto, in un ambiente adattato o in uno gravato da barriere fisiche o relazionali alla partecipazione.

Il funzionamento e il suo reciproco, la disabilità, non sono caratteristiche della persona, ma il risultato dell’interazione tra persona e ambiente.

Es., se ci domandiamo se una persona è in grado di prepararsi un pasto, dobbiamo considerare la cucina di cui la persona può usufruire.

Molte persone «disabili» in un ambiente diverso non lo sono/sarebbero.

Guardare all’ambiente in questa chiave ha anche il valore di suggerire scenari di funzionamento possibile: come sarebbe la vita della persona se qualcosa nel suo ambiente, prima che nel suo corpo, fosse diverso?


L’ICF è stato adottato all’unanimità dall’Assemblea Mondiale della Sanità, nel 2001, con raccomandazione esplicito dell’uso ai governi nazionali nella normativa e nell’attività dei sistemi sociali e sanitari.

Le definizioni di funzionamento e disabilità dell’ICF sono entrate a far parte del testo della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità approvata nel dicembre 2006, sottoscritta dall’Italia nella primavera del 2007 e ratificata nel 2009 e ad oggi firmata da quasi la metà dei paesi del mondo.

All’articolo 1, la Convezione indica che le persone con disabilità sono coloro che hanno minorazioni fisiche, mentali, intellettuali o sensoriali a lungo termine che in interazione con varie barriere possono impedire la loro piena ed effettiva partecipazione nella società su una base di eguaglianza con gli altri.


Fattori associati a disabilità nella schizofrenia Mondiale della Sanità, nel 2001, con raccomandazione esplicito dell’uso ai governi nazionali nella normativa e nell’attività dei sistemi sociali e sanitari.

Variabili socio-demografiche

  • Sesso

  • Età di esordio

  • Stato civile

  • Occupazione

  • Classe sociale

  • Area geografica


Fattori associati alla disabilità nella schizofrenia Mondiale della Sanità, nel 2001, con raccomandazione esplicito dell’uso ai governi nazionali nella normativa e nell’attività dei sistemi sociali e sanitari.

Aspetti clinici e di adattamento premorboso

  • Forme cliniche

  • Sintomi negativi

  • Deficit neurocognitivi

  • Disabilità nelle prime fasi del disturbo

  • Depressione

  • Modalità di esordio

  • Durata di malattia


Fattori associati alla disabilità nella schizofrenia Mondiale della Sanità, nel 2001, con raccomandazione esplicito dell’uso ai governi nazionali nella normativa e nell’attività dei sistemi sociali e sanitari.

  • Fattori sociali

  • Rete sociale

  • Famiglia

  • Interventi

  • Interventi riabilitativi strutturati

  • Interventi di sostegno familiare


Fattori che hanno determinato l’evoluzione degli interventi riabilitativi in psichiatria

  • Deistituzionalizzazione con spostamento dell’assistenza dall’OP alla comunità

  • Problematiche diverse dei “nuovi utenti” rispetto a quelle dei pazienti ricoverati in OP

  • Evidenze scientifiche circa la possibilità di un decorso e un esito favorevole nella schizofrenia

  • Affermazione dei diritti civili e di cura delle persone affette da disturbi mentali


“… l’intervento clinico è principalmente diretto alla minimizzazione della malattia, mentre la riabilitazione tende alla massimizzazione della salute”, Anthony et al.,1990


Riabilitazione psicosociale minimizzazione della malattia, mentre la riabilitazione tende alla massimizzazione della salute”, Anthony

“La riabilitazione psicosociale è un processo orientato a favorire il raggiungimento di un livello ottimale di funzionamento indipendente in persone che hanno compromissioni, disabilità o svantaggi sociali dovuti o legati a disturbi mentali.

Si propone di aiutare queste persone a scegliere dove vivere, lavorare, studiare con il minimo aiuto professionale, tenuto conto del livello di partenza.

Questo processo prevede sia un lavoro di miglioramento delle abilità personali sia cambiamenti ambientali” (OMS, 1996)


Requisiti di un programma riabilitativo individualizzato minimizzazione della malattia, mentre la riabilitazione tende alla massimizzazione della salute”, Anthony

  • Favorire la gestione del disturbo nell’ambiente di vita scelto dall’individuo

  • Migliorare le abilità sociali dell’individuo

  • Sviluppare le risorse dell’ambiente

  • Includere una precisa valutazione del funzionamento e dei fattori modificanti

  • Prevedere un piano dettagliato degli obiettivi scelti con l’utente

  • Promuovere lo sviluppo dell’autonomia dell’utente

  • Monitorare nel tempo l’andamento del programma


Obiettivi di un programma riabilitativo minimizzazione della malattia, mentre la riabilitazione tende alla massimizzazione della salute”, Anthony

Obiettivo globale: portare un utente a vivere, lavorare e a fare nuove esperienze nell’ambiente di sua scelta, nel modo più autonomo possibile date le condizioni di partenza

Obiettivo generale: nell’area in cui si è deciso di intervenire

Obiettivi specifici: definiti in maniera operativa, raggiungibili in alcuni mesi


Componenti del VADO minimizzazione della malattia, mentre la riabilitazione tende alla massimizzazione della salute”, Anthony

Valutazione delle Abilità

Definizione di Obiettivi


VADO – finalità minimizzazione della malattia, mentre la riabilitazione tende alla massimizzazione della salute”, Anthony

  • definire gli obiettivi di un programma riabilitativo individualizzato per persone che hanno difficoltà a svolgere le attività della vita quotidiana, ad avere una soddisfacente vita di relazione e, più in generale, ad essere autonome

  • valutare l’andamento nel tempo del programma, in termini di obiettivi e esiti raggiunti


Vado – scopi della valutazione minimizzazione della malattia, mentre la riabilitazione tende alla massimizzazione della salute”, Anthony

  • individuare le aree in cui eventualmente attivare un programma riabilitativo

  • ottenere informazioni utili ad arrivare a un accordo con il paziente, ed eventualmente anche con altre persone significative, sugli obiettivi del programma riabilitativo


VA minimizzazione della malattia, mentre la riabilitazione tende alla massimizzazione della salute”, Anthony DO

Valutazione delle Abilità


Valutazione Individuale minimizzazione della malattia, mentre la riabilitazione tende alla massimizzazione della salute”, Anthony

Per rilevare le informazioni necessarie si può utilizzare in tutto o in parte l’intervista di Valutazione del Funzionamento (VF)  

I risultati della valutazione vanno riportati sinteticamente sulla scala di Funzionamento Personale e Sociale (FPS) e, più operativamente, sulla scheda delle Aree Riabilitative (AR).


Aree del funzionamento minimizzazione della malattia, mentre la riabilitazione tende alla massimizzazione della salute”, Anthony

  • Cura di sé e dell’ambiente

  • Rapporti familiari e sociali

  • Lavoro/studio e attività socialmente utili

  • Comportamenti aggressivi o disturbanti


VA minimizzazione della malattia, mentre la riabilitazione tende alla massimizzazione della salute”, Anthony DO

Definizione di Obiettivi


Mettere in pratica un programma riabilitativo minimizzazione della malattia, mentre la riabilitazione tende alla massimizzazione della salute”, Anthony

Obiettivo globale: portare il paziente a vivere, lavorare e fare nuove esperienze nell’ambiente di sua scelta, nel modo più autonomo possibile date le condizioni di partenza

Obiettivo generale: riguarda l’area nella quale si è deciso di intervenire

Obiettivi specifici: definiti in maniera operativa, raggiungibili in alcuni mesi


Mettere in pratica un programma riabilitativo minimizzazione della malattia, mentre la riabilitazione tende alla massimizzazione della salute”, Anthony

Nello scegliere gli obiettivi generali (aree in cui intervenire) e gli obiettivi:

  • Orientare la scelta su obiettivi stimolanti per l’utente

  • Procedere gradualmente

  • Non essere impazienti


Pianificare l’intervento minimizzazione della malattia, mentre la riabilitazione tende alla massimizzazione della salute”, Anthony

  • Individuare obiettivi precisi

  • Stabilire come intervenire

  • Stabilire i tempi delle varie fasi del piano di intervento

  • Identificare un operatore di riferimento per il percorso riabilitativo


Negoziare gli obiettivi minimizzazione della malattia, mentre la riabilitazione tende alla massimizzazione della salute”, Anthony

  • Aiutare l’utente a rendersi conto dell’esistenza di un problema

  • Trovare insieme buone ragioni per un cambiamento

  • Arrivare ad un accordo su un obiettivo realistico e definito in termini operativi

  • Scomporre l’obiettivo specifico in passi da fare per il suo raggiungimento

  • Identificare le risorse necessarie e disponibili

  • Stabilire cosa fare per “festeggiare” il raggiungimento di un obiettivo

  • Aiutare l’utente ad esercitarsi nell’uso delle abilità necessarie


Domande a cui l’operatore/l’equipe dovrebbe poter rispondere in fase di pianificazione di un obiettivo

  • L’utente è d’accordo sul fatto che ha problemi nell’area?

  • Ritiene possibile un cambiamento?

  • Se la sente di lavorare per cambiare qualcosa?

  • Quale potrebbe essere un obiettivo realistico da raggiungere in 3-6 mesi?

  • Quali risorse sono necessarie per raggiungerlo?

  • Le risorse ci sono o è possibile procurarsele?

  • L’utente ha mai provato a raggiungere l’obiettivo? In quali situazioni? Con l’aiuto di chi? Come è andata?

  • L’utente ha le abilità necessarie?


Domande a cui l’operatore/l’equipe dovrebbe poter rispondere nella fase di pianificazione un obiettivo

  • Se ha le abilità necessarie, perché non le usa? Perché non si fida di sé stesso? Perché vive in un ambiente in cui è difficile usarle?

  • Se al momento non ha le abilità necessarie, le ha mai avute?

  • C’è qualcuno che potrebbe dargli una mano a recuperarle?

  • Che vantaggi ci sarebbero per lui se raggiungesse l’obiettivo in questione?

  • Quali svantaggi?

  • Che ostacoli prevede di incontrare?

  • Chi può seguirlo o sostenerlo, ricordandogli le cose da fare per raggiungere l’ obiettivo?

  • Cosa si può organizzare per festeggiare il raggiungimento dell’obiettivo ?


  • Ma funziona? rispondere nella fase di pianificazione un obiettivo

  • Ma si può fare?


Efficacia in riabilitazione psichiatrica dell’approccio VADO: uno studio controllato

M. Vittorielliet al., Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 2003, 12, 44-52


Centri partecipanti VADO: uno studio controllato

FBF Brescia, Residenze DSM Bolzano e Mantova, CD di Bologna e Mantova, CSM di Brugherio (Monza), Soresina (Cremona), Roma 2


Formazione VADO: uno studio controllato

  • 32 ore divise in 2 moduli di 8 ore

  • 2 operatori per centro (solo un medico)

  • Didattica attiva con lavoro in piccolo gruppo, simulate, discussione dei casi

  • Riproducibilità sull’uso dell’FPS

  • Esercizi sulla definizione e pianificazione di obiettivi

  • 6 supervisioni a cadenza mensile


Metodo VADO: uno studio controllato

  • A ciascun centro, entro 4 mesi dalla fine della formazione al VADO, è stato chiesto di coinvolgere almeno 10 pazienti tra quelli in carico che avessero:

  • Età tra 18 e 65 anni; diagnosi ICD-10 di schizofrenia, sindromi schizotipiche o sindromi deliranti; punteggio FPS ≤ 70 (difficoltà evidenti in una o più delle aree del funzionamento); senza malattie fisiche, ritardo mentale medio-grave o sindromi psico-organiche

  • Randomizzazione a intervento VADO o routine

  • Valutazione con FPS e BPRS a T0 e dopo 6 mesi


Risultati VADO: uno studio controllato

  • A distanza di 6 mesi, nel gruppo VADO (N=55) si è osservata una diminuzione statisticamente significativa dei problemi nelle componenti:

  • cura di sé (54% vs. 45%), gestione della salute psichica (89% vs. 78%), attività lavorative e socialmente utili (89% vs. 70%), gestione delle emergenze (36% vs. 28%), partecipazione alla vita del centro (81% vs. 74%) e nessuna variazione nel gruppo di controllo (N=44).

  • Solo nel gruppo VADO vi sono stati miglioramenti statisticamente significativi nei punteggi alle sottoscale BPRS, mentre in entrambi i gruppi vi è stato un miglioramento statisticamente significativo nel punteggio globale FPS


  • Risultati VADO: uno studio controllato

  • I 55 utenti del gruppo VADO hanno concordato con gli operatori 174 obiettivi, di cui 122 completamente raggiunti.

  • Tutti i pazienti del gruppo VADO hanno concordato almeno un obiettivo

  • Il 24% degli obiettivi era relativo alla cura dello spazio di vita

  • Il 25% ha riguardato la gestione della propria salute psichica

  • Il 13% ha riguardato la vita sociale


PROGETTO VADO: uno studio controllatoMORES

Interventi riabilitativi individuali rivolti a persone con disturbi mentali ospiti di strutture residenziali

M. Puviani5, M. Rossetti1, M. Bassissi5, C. Bertolini3, A. Bertoni1, S. Biagi5, E. Bioli5, M. Brighenti1, R. Campovecchi4, S. Carafoli4, G. Casari5, R. Caselli5, V. Corradi3, L. Donatelli4, L. Gervasi3, P. Guaitoli3, V. Laviola1, C. Malorgio3, S. Manzoli3, N. Marchesini1, R. Massa3, E. Melati1, A. Morritti1, A. Pallari1, R. Petocchi5, C. Richeldi3, F. Romeo5, A. Roufki3, N. Scaltriti4, E. Sirotti4, N. Sirotti1, A. Vignudini3, S. Zironi3, L. Magliano2

1Dipartimento di Salute Mentale, AUsl Modena; 2Dipartimento di Psicologia, Seconda Università di Napoli; 3Aliante Cooperativa Sociale, Modena; 4Cooperativa Sociale Sole, Ceis Modena; 5Gulliver Cooperativa Sociale, Modena


Fasi del programma: VADO: uno studio controllato

Valutazione dei bisogni clinici, riabilitativi e sociali degli ospiti di 7 gruppi appartamento e 2 comunità.

2. Formazione modulare intensiva di 31 operatori agli interventi riabilitativi individuali e psicoeducativi di gruppo. Il percorso formativo è stato presentato agli ospiti e agli operatori non partecipanti di ciascuna struttura residenziale. Gli incontri si sono svolti all'interno delle 2 comunità e gli utenti hanno potuto partecipare e intervenire liberamente.

3. Definizione di obiettivi individuali raggiungibili in 3-6 mesi per ciascun utente.

4. Valutazione a 1 anno dell’effetto degli interventi su: stato clinico, disabilità e risorse sociali degli utenti.


MORES risultati VADO: uno studio controllato

Sono tati valutati 66 pazienti (41 in appartamento e 25 in comunità), il 94% di tutti gli ospiti.

Il livello medio di funzionamento , misurato con la FPS è risultato 40,9±16,5.

Il 29% degli utenti ha presentato una disfunzione grave nell’area della cura di sé e dell’ambiente, il 18% nell’area delle relazioni familiari e sociali e il 49% nell’ambito lavorativo e di studio. Solo il 3% degli ospiti ha mostrato comportamenti disturbanti e aggressivi gravi.


MORES - risultati VADO: uno studio controllato

Sulla base della valutazione e della negoziazione sono stati stabiliti 2 obiettivi specifici per 45 utenti e 1 obiettivo per 2 ospiti. Gli obiettivi guardano cura di sé e dell'ambiente (31,5%); attività esterne sociali, sportive, culturali e spirituali (18,5%), attività nella struttura (16,3%).

Gli obiettivi meno frequentemente concordati sono nell'area lavorativa e di studio (7,6%) e nell'area dei comportamenti disturbanti e aggressivi (0%).


Percorso di formazione condivisa sugli Interventi Riabilitativi Individualizzati rivolto a persone con disturbi mentali gravi ospiti di strutture residenziali e ai loro operatori

Riabilitazione con chi?

Con i singoli utenti

Con il gruppo di convivenza

Con/tra gli operatori

Riabilitazione come?

Formazione condivisa tra utenti e operatori in SR

(Tanti) compiti a casa

(Molti) inviti reciproci



p<.05; p<0.01; p<.001;


Test di omogeneità marginale, p<.05 nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”; p<0.01; p<.001; p<.0001


Test di omogeneità marginale, p<.05 nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”; p<0.01; p<.001;


Video

Video nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”


VADO nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”

Valutazione delle Abilità


Valutazione Individuale nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”

Per rilevare le informazioni necessarie si può utilizzare in tutto o in parte l’intervista di Valutazione del Funzionamento (VF)  

I risultati della valutazione vanno riportati sinteticamente sulla scala di Funzionamento Personale e Sociale (FPS) e, più operativamente, sulla scheda delle Aree Riabilitative (AR).


Introdurre l’intervista nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”

  • Contenuto

  • Modalità di conduzione

  • Scopo

  • Periodo di riferimento

  • Riservatezza delle informazioni


Nel nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”condurre l’intervista di Valutazione del Funzionamento (VF)

  • Dimostrare partecipazione, guardando in viso l’intervistato, facendo cenni con il capo, utilizzando intercalari (“sì”, “già”, “capisco”)

  • Avere un atteggiamento di ascolto attivo, cioè fare domande che aiutino la persona a chiarire il proprio pensiero, riassumere ogni tanto, chiedendo conferma

  • Se le risposte sono troppo sintetiche, vaghe, astratte, chiedere all’intervistato a fare degli esempi concreti

  • Limitare, con tatto, l’intervistato se è troppo prolisso


VF – componenti nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”

  • Cura di sé

  • Cura dell’abbigliamento

  • Cura della propria salute fisica

  • Cura della propria salute psichica

  • Abitazione

  • Zona di abitazione

  • Cura del proprio spazio di vita e collaborazione alle attività domestiche

  • Attività produttive e/o socialmente utili/studio

  • Quantità e tipo delle attività quotidiane

  • Velocità dei movimenti


VF - Componenti nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”

11.Partecipazione alla vita della residenza o del centro diurno

  • Partecipazione alla vita familiare

  • Vita affettiva, aspetti sessuali e sentimentali

  • Cura dei figli minori

  • Frequenza dei rapporti sociali “esterni”

  • Relazioni di amicizia e di aiuto

  • Controllo dell’aggressività

  • Altre regole di convivenza

  • Sicurezza

  • Interessi

  • Informazioni generali


VF- componenti strumentali nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”

  • Livello di istruzione

  • Gestione del denaro

  • Spostamenti e uso dei mezzi di trasporto

  • Utilizzo del telefono

  • Fare acquisti e fare commissioni

  • Fronteggiamento dell’emergenza

  • Reddito e richiesta di pensioni e sussidi

    Punti di forza e risorse attuali

    Punti di forza precedenti


VF- aree nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”

  • Cura di sé e dell’ambiente

  • Relazioni familiari e sociali

  • Attività produttive e socialmente utili

  • Comportamenti disturbanti e aggressivi


Aree 1-3 – criteri di codifica nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”

  • assente

  • lieve - difficoltà non evidente, nota solo a chi conosce bene la persona

  • evidente ma non marcato - difficoltà facilmente identificabili da chiunque, ma che non compromettono sostanzialmente il funzionamento della persona, la sua capacità cioè di svolgere in quell’area i ruoli attesi nel suo contesto socio-culturale da una persona della sua età, sesso e livello di istruzione

  • marcato - difficoltà evidente che compromette il funzionamento sociale in quell’area, tuttavia la persona riesce ancora a fare qualcosa sia pure in modo inadeguato e/o saltuario anche senza l’aiuto di operatori e familiari; con aiuto, può arrivare al livello di funzionamento precedente

  • grave - difficoltà che rende la persona praticamente incapace di qualunque svolgimento di ruolo in quell’area senza supervisione o le fa assumere un ruolo negativo, ma senza compromettere la sua possibilità di sopravvivenza

  • gravissimo – difficoltà tale da determinare un pericolo per la sopravvivenza


Area 4 – Criteri di codifica nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”

  • assente

  • lieve – scortesia, scontrosità

  • evidente ma non marcato – parlare a voce troppo alta, mangiare in modo socialmente poco accettabile, rivolgersi a sconosciuti in modo inopportuno

  • marcato – insultare le persone pubblicamente, rompere oggetti, distruggere cose, avere comportamenti inadatti ma non pericolosi (ad es., denudarsi in pubblico) in modo non occasionale

  • grave – minacciare le persone o colpirle fisicamente, senza però né intenzione né possibilità di fare lesioni gravi in modo non occasionale

  • gravissimo – atti aggressivi con l’intenzione o la possibilità di fare lesioni gravi in modo non occasionale

    “In modo non occasionale”: comportamento aggressivo o disturbante che si è verificato 3 o più volte nel periodo di riferimento; oppure una frequenza inferiore, ma sulla base della storia e delle circostanze in cui si è verificato l’evento vi è un rischio consistente che il comportamento si ripeta nei successivi 6 mesi

    Se il comportamento è giudicato occasionale, attribuire un livello di gravità inferiore


Scala di Funzionamento Personale e Sociale (FPS) nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”

Criteri di codifica

  • Tenere conto di quello che la persona sa fare o saprebbe fare da sola, senza l’aiuto o la supervisione di altri

  • Considerare il funzionamento nelle aree:

    1) lavoro e attività socialmente utili

    2) rapporti familiari e sociali

    3) cura dell’aspetto e dell’igiene

    4) comportamenti disturbanti e aggressivi

  • Considerare le altre componenti per spostarsi all’interno di uno stesso intervallo di 10 punti


Attività produttive e/o socialmente utili nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”Qualsiasi attività retribuibile (per es., lavori domestici)Lavori che possono essere di utilità per gli altri (volontariato, lavori a maglia, riordino di spazi comuni, etc.)Studio finalizzato al conseguimento di un titoloNel caso di pensione (di invalidità o per raggiunti limiti di età), dare maggior peso alle attività socialmente utili che a quelle lavorative vere e proprie


Nel caso di ospiti di strutture residenziali nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”si considera “attività socialmente utile” la collaborazione ai lavori di gestione della struttura, se riguarda il riassetto di spazi comuni ed è svolto in modo spontaneo non si considera “attività socialmente utile” lo svolgimento di attività entro spazi propri, né il rispetto dei turni e delle mansioni stabiliti dalla comunità


Scala FPS nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”

100-91 Funzionamento più che buono in tutte le aree pertinenti alla sua età. È ben visto dagli altri per le sue molte qualità positive, sembra capace di far fronte bene ai problemi della vita. Interessato o impegnato in numerose attività.

90-81 Funzionamento adeguato in tutte le aree, presenza solo di problemi e difficoltà comuni a molti.

80-71 Lievi difficoltà in una o più delle aree principali (ad es., temporanee difficoltà nel tener dietro al lavoro o allo studio).

70-61 Difficoltà evidente in una o più delle aree principali (ad es., qualche assenza dal lavoro non dovuta a malattie fisiche e/o occasionali atti sconcertanti per i conviventi e/o carenze di amicizie, e/o qualche leggero ma chiaro segno di scarsa attenzione al proprio aspetto; nessuna difficoltà a svolgere un lavoro protetto).

60-51 Marcata difficoltà in una sola delle aree (ad es., assenza di amici e difficoltà di rapporti con i familiari, ma con qualche rapporto sociale e familiare conservato o difficoltà anche in un lavoro protetto; nelle altre aree possono essere presenti difficoltà lievi o evidenti.

50-41 Difficoltà marcate in due o più aree principali 1-3 con nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree principali (ad es., tutte le difficoltà del livello precedente assieme). Vedi 30-21 per disfunzione grave nei comportamenti disturbanti .

40-31 Disfunzione grave in una sola area principale con disfunzioni marcate in una o più delle tre aree principali, (ad es., nessuna attività socialmente utile, assenza di frequentazioni sociali, ma rapporti discreti con almeno un familiare).

30-21 Disfunzione grave in due delle aree principali 1-3 oppure disfunzione grave nei comportamenti disturbanti, con o senza disabilità nelle altre tre aree principali.

20-11 Disfunzione grave in tutte le tre aree principali, o anche disfunzione gravissima nei comportamenti disturbanti, con o senza disabilità nelle altre aree. Nel dare il punteggio, nell’ambito di questo livello considerare se il paziente risponde (20-16) o risponde poco agli stimoli esterni (15-11).

10-1 Mancanza di autonomia nelle funzioni di base con comportamenti estremi (ad es., si sporca volutamente con le feci), ma senza pericolo di vita o, da 5 a 1, incapacità a mantenere l’autonomia nelle funzioni di base, tale da mettere in pericolo la sopravvivenza (rischio di morte per malnutrizione, disidratazione, infezioni, incapacità a riconoscere situazioni evidenti di immediato pericolo).


Esempio 1- Giovanni nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”

Giovanni, 45 anni, coniugato ma separato dalla moglie, con figlie grandi. Durante il periodo di riferimento viveva in una residenza protetta. Partecipava alle attività di organizzazione della casa (riunioni, suddivisione dei compiti, decisioni comuni, etc.); svolgeva in modo puntuale e competente un lavoro protetto presso una Cooperativa di solidarietà sociale, tanto che era ritenuto idoneo anche a un lavoro in ambito non protetto. Ha mantenuto rapporti all’esterno della struttura residenziale anche se solo con le figlie, la sorella e la ex moglie. Ha avuto scarse relazioni con gli altri ospiti, e di fatto si è limitato a scambi formali di buona educazione. Era disordinato nella cura di sé e della propria stanza, anche se ciò non ha procurato significativi problemi di convivenza.

Aree principali:

1) attività socialmente utili

2) rapporti familiari e sociali

3) cura dell’aspetto e dell’igiene

4) comportamenti disturbanti e aggressivi

Punteggio FPS:


Esempio 2- Paolo nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”

Paolo, 30 anni, vive nella struttura residenziale da 4 mesi. Nell’ultimo mese qualche volta non ha rispettato le regole di convivenza (ad esempio, si è denudato in pubblico, è tornato in ritardo ubriaco dai permessi). Ha mantenuto rapporti regolari con i familiari che si è recato a trovare tre volte alla settimana, anche se talvolta questi incontri hanno dato luogo a litigi. Durante i permessi giornalieri si è recato spesso, guidando un motorino o utilizzando gli autobus, in un locale pubblico dove è conosciuto e ha talvolta bevuto troppo alcool. Non è stato in grado di svolgere i compiti previsti nella residenza (ad esempio, fare il letto, partecipare alle riunioni in modo costruttivo), neppure con la supervisione degli operatori. Aveva un aspetto disordinato, qualche volta maleodorante, si prendeva cura di sè soltanto se sollecitato.

Aree principali:

1) attività socialmente utili

2) rapporti familiari e sociali

3) cura dell’aspetto e dell’igiene

4) comportamenti disturbanti e aggressivi

Punteggio FPS:


Caso 3 – Tiziana nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”

Tiziana, casalinga di 43 anni, sposata, con un figlio di 17 anni. Nell’ultimo mese, la signora ha mostrato difficoltà nello svolgimento delle attività domestiche, al punto che i familiari si sono sostituiti completamente a lei, anche per le spese. Inoltre, si sono allentati i rapporti sociali con le persone esterne ai familiari, la donna usciva soltanto per recarsi dalla parrucchiera, frequentava esclusivamente le persone invitate a casa dal marito e non provvedeva più alla cura del figlio. Ha continuato a prendersi cura del proprio aspetto e della propria igiene.

Aree principali:

1) attività socialmente utili

2) rapporti familiari e sociali

3) cura dell’aspetto e dell’igiene

4) comportamenti disturbanti e aggressivi

Punteggio FPS:


Caso 4 - Maria nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”

Maria, 54 anni, collabora nell’azienda familiare. Nel mese valutato la signora viveva con il marito nella propria abitazione: svolgeva le attività domestiche, ma non sempre con la regolarità e l’efficienza che l’avevano contraddistinta in passato; continuava a prendersi cura regolarmente del proprio aspetto; non era però in grado di svolgere l’attività abituale di operaia nell’officina del marito. Nel periodo considerato, ha avuto diversi comportamenti di abuso di sostanze (inalazione di trielina, consumo elevato di alcolici) e altri comportamenti disturbanti per i familiari (più volte scenate in officina con insulti ai familiari). I rapporti familiari erano tesi al punto che i figli sposati si rifiutavano di andare a trovarla o di telefonarle. Sebbene Maria avesse avuto in passato una ricca rete sociale, nel periodo considerato si è incontrata abbastanza regolarmente soltanto con un’amica.

Aree principali:

1) attività socialmente utili

2) rapporti familiari e sociali

3) cura dell’aspetto e dell’igiene

4) comportamenti disturbanti e aggressivi

Punteggio FPS:


Scheda nessuna disfunzione grave o disfunzione grave in una sola area principale con nessuna disfunzione marcata nelle altre aree”delle Aree Riabilitative (AR)

Consente di registrare se in ogni componente indagata della VF:

0 = non vi sono problemi

1 = vi sono problemi, ma per il momento si è deciso di non effettuare interventi diretti

2 = si sta organizzando un intervento riabilitativo

3 = intervento riabilitativoè in corso

4 = intervento riabilitativo, nella sua fase attiva, concluso


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