Méningites et Méningo-encéphalites

1. Méningites et Méningo-encéphalites Professeur Th. MAY

2. Introduction • Définition : Inflammation, généralement d’origine infectieuse, des méninges, enveloppes du système nerveux central • Urgence médicale diagnostique et thérapeutique • Pronostic vital engagé et risque de séquelles graves

3. Types de méningite • 3 grands tableaux : • Méningite virale : bénigne, à caractère saisonnier • Méningite bactérienne • Méningo-encéphalite Risque vital Risque de séquelles Traitement urgent en milieu hospitalier

4. Clinique • Syndrome méningé (trépied méningitique) : • Céphalées violentes diffuses en casque • Vomissements en jet • Constipation • Photophobie, phonophobie • Raideur de nuque et position en chien de fusil • Fièvre

5. Clinique • Signe de Kernig : en pliant les cuisses sur le bassin, jambes étendues => douleur obligeant le patient à fléchir les cuisses et les jambes.

6. Clinique • Signe de Brudzinski : flexion des membres inférieurs lors de l’antéflexion de la nuque par l'examinateur.

7. Clinique : signes de gravité • Purpura nécrotique : purpura fulminans (méningocoque +++) • Sepsis sévère ou choc septique • Méningo-encéphalite : confusion, agitation, convulsions, troubles de la conscience

8. Situation devant faire évoquer le diagnostic chez un nourrisson • PL si un des signes suivants : • Trouble du comportement • Tachycardie, temps recoloration cutanée > 3 secondes, cyanose • Anomalie neurologique • Convulsions fébriles • Purpura

9. Diagnostic • Ponction lombaire (L2-L3) • Cytologie • Hypercellularité (> 5 à 10 ¢/mm3) • Chimie • Albuminorachie : ↑ en cas de méningite bactérienne ou virale (> 0.5 g/l) • Glycorachie : ↓ en cas de méningite bactérienne (<0.5 g/l) ; glycorachie/glycémie < 0.5 g/l) • Bactériologie • Examen direct, culture + antibiogramme (CMI pour pneumo) • 1 Hémoculture au moins • NFS

10. Examens facultatifs • Test immunochromatographique (Binax NOW - Pneumo test) • PCR sur LCR (méningo, pneumo, universelle) • PCR méningo sur sang si suspicion • Biopsie cutanée si purpura (PCR, ED, cultures) • Lactate dans le LCR • Procalcitonine sérique

11. A qui faire le scanner avant la PL ? • Signes de localisation neurologique • Troubles de la vigilance (Glasgow < 11) • Crises épileptiques après 5 ans

12. Méningites virales • Enfants et adultes jeunes, plutôt en dehors de l’hiver • Nombreux virus en cause : entérovirus, adénovirus, oreillons,vih • Méningite lymphocytaire avec chimie normale • Bénignes, d’évolution spontanément favorable • Traitement symptomatique : antalgique, antipyrétique et repos au calme

13. Epidémiologie des méningites bactériennes • 1 à 3 mois : • strepto B, méningo, pneumo, E. coli • 3 à 12 mois : • pneumo, méningo • 1 à 24 ans : • méningo, pneumo • > 24 ans : • pneumo, méningo, listéria, haemophilus, strepto B

14. Méningite à méningocoque • Grave et contagieuse, sérotypes : A, B,C, W135 • Tableau de méningite bactérienne • Forme particulière : purpura fulminans • CIVD avec nécrose des extrémités • Choc septique • Traitement prophylactique des sujets contacts : Rifampicine 20 mg/kg/j pendant 2 jours (600 mg x 2 adulte) + vaccin A ou C

15. Neisseria meningitidis : Cocci Gram négatif en grains de café Lésions purpuriques dans le cadre d’une méningococcémie

16. Purpura fulminans : lésions nécrotiques chez un nourrisson Purpura fulminans : lésions nécrotiques chez l’adulte

17. SUJET MALADE EN COLLECTIVITE EN VILLE SUJETS CONTACTS Aucune personne concernée par la prophylaxie Voisins de classe Toute la classe + enfants dans mêmes activités + personnel classe Pratique du bouche à bouche, intubation sans masque Personnes concernées par la prophylaxie Collectivités d ’adultes Milieu familial Milieu extra familial Collectivités d ’enfants Travail Vie en institution Université Personnes vivant avec le malade Amis intimes Personnes dans la même chambre milieu hospitalier Centre aéré Internat centre de vacances Crèche Halte garderie Ecole préélémentaire Ecole élémentaire Collège, Lycée Enfants dans mêmes activités Amis intimes Personne dans la même chambre Tous les enfants de la section + personnel de la section

18. Méningite à pneumocoque • Terrain particulier : traumatisme crânien, intervention ORL, éthylisme, otite • Régresse depuis la vaccination(Prevenar®) • Tableau de méningite bactérienne avec hyperalbuminorachie • Séquelles neurologiques fréquentes (surdité ++) • Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline

19. Méningite à Haemophilus • H. influenzae, bacille Gram négatif • 30 % secréteurs de bêta-lactamases • Principalement chez l’enfant, régresse depuis la vaccination • Chez l’adulte, déficit immunitaire quasi systématique

20. Méningo-encéphalites • Définition : association au tableau méningé d’une atteinte encéphalique : • Trouble de la conscience • Perturbation des fonctions supérieures • Signe de focalisation neurologique • Germes en cause • Herpes virus 1 (HSV1) • Listeria monocytogenes • Bacille tuberculeux

21. Méningo-encéphalite à HSV 1 • Tableau aigu : fièvre élevée, troubles du comportement, hallucinations, convulsions • PL : liquide clair, majorité de lymphocytes • IRM (lésions hypodenses) • EEG (activité pseudopériodique) • Diagnostic de certitude par recherche de HSV dans le LCR (PCR)

22. Méningo-encéphalite à Listeria • Bacille gram positif • Atteinte du tronc cérébral (paires crâniennes) • LCR : Formule panachée et chimie de suppuration • Femme enceinte, N-né, immunodéprimé

23. Autres méningo-encéphalites • Méningoencéphalite tuberculeuse : • Evolution progressive • Recherche de B.K. dans le LCR (culture et PCR) • Formule panachée avec hypoglycorachie • Neuropaludisme : • Forme grave de paludisme à P. falciparum • A évoquer systématiquement au retour d’une zone d’endémie

24. Traitement • Urgence !!! Prise en charge hospitalière • Antibiothérapie : • intraveineuse • probabiliste puis adaptée au germe retrouvé • 1-2 semaines • Réanimation si : Glasgow < 8, purpura extensif, état de mal convulsif, signes neurologiques focaux

25. Antibiothérapie : quel degré d’urgence ? • Urgence absolue • Au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital • Quels patients doivent recevoir ATB avant PL ? • Purpura fulminans • Si prise en charge hospitalière > 90’ • Contre indication à la PL (anomalie hémostase, anticoagulant efficace, risque engagement cérébral, instabilité TA)  Hémoculture

26. Quelle antibiothérapie initiale ? Si suspicion listériose : C3G + Amox + Genta L’adjonction de Vanco n’est plus justifiée

27. Prise en charge ultérieure de l’antibiothérapie

28. Place et modalités corticothérapie • Dexaméthasone avant ou concomitant si • Adulte : pneumo, méningo • Enfant : pneumo, haemophilus ou si méningite présumée • Dose initiale : adulte 10 mg, enfant 0,15 mg/kg 6 h x 4 / 4 jours