Vidareutbildning Infektionsläkarföreningen Mariefred 090423 Martin Glimåker

1. 1) Fatal LP vid meningit:Myt eller verklighet?2) Reviderat vårdprogram; akut handläggning bakteriell meningit 3) Neurokirurgisk intervention vid svår bakteriell meningit Vidareutbildning Infektionsläkarföreningen Mariefred 090423 Martin Glimåker

2. Bakgrund - akut bakteriell meningit (ABM) • Mortalitet 10-25 % • Pneumokocker 15-35 % ofta (1/3) pga högt ICP • Meningokocker 5-20 % ofta pga sepsis • Riskfaktorer • 1) sänkt medvetande; GCS<8 - mortalitet c:a 50% • 2) epileptiska kramper/fokalneurologi • 3) hög ålder; >60 år

3. LP fram till 70-talet • Betraktades som enkel, säker och diagnostiskt värdefull metod • Rutinundersökniing vid oklar CNS-sjukdom • Obligat vid misstanke om meningit • Terapeutisk likvortappning vid hydrocefalus/högt ICP • Första beskrivna terapeutiska metoden vid svår meningit (tb) (Quincke 1891)

4. Minimal risk för inklämningefter LP även vid högt ICP • Masson 1927 • 200 pat med hjärntumör, 144 med staspapiller • Inga komplikationer vid LP • Schaller 1933 • 103 pat med ¨högt ICP¨ • 4 dog inom 6-40 h, varav en med inklämning • Sencer 1956 • 56 pat med papillödem • ¨no clinical changes¨ • Korein 1959 • 70 pat med staspapiller 1 pt med skallfraktur + kramper dog 15 h efter LP • 59 pat med högt ICP 6 pat med komplikationer inom 48 h; ¨not caused by LP¨

5. LP från 70-talet • DT hjärna har ersatt LP som rutindiagnostik vid oklar CNS-sjukdom • Ökande oro för LP-orsakad inklämning • 1) Fokal expansiv process (hjärnabscess, herpesencefalit, blödning, infarkt, tumör) • 2) Subaracnoidalblödning • 3) Bakteriell meningit med högt ICP

6. Fitch, van de Beek 2007

7. Inklämningssymtom • 1) Sjunkande medvetande (dålig perfusion) • 2) Uncusherniering • Oculomotoriuspares – vida, ljusstela pupiller • A cerebri post påv. – infarkt syncentrum – hemianopsi • 3) Hjärnstamsherniering (pons, med. oblong.) • BT upp + puls ner (dålig perfusion) • Andningspåv; Cheyne-Stoke - apné

8. Joffe 2007 < <

9. Fitch, van de Beek 2007

10. Joffe 2007 Fallbeskr. Reye > Hypotonic fluids >

11. Fallbeskrivningar vuxna med misstänkt LP-orsakad inklämning • Ropper 2000; • Kvinna19 år, Pnk • Akut till IVA, sövdes, respirator • ¨Quadriparesis on the second day¨ • Överlevde med sequele • Winkler 2002 • Kvinna 41 år, Pnk • Inklämning 1 h efter ankomst till Iva (efter LP?) • V-drän - tillfrisknade helt

12. Joffe 2007;Fallserier

13. Dodge et al 1965N=207; Barn N=? Vuxna N=? • 9 med inklämning • 1 före LP • 3 inom 2 h efter LP, ¨in a desperately ill man¨ direkt efter LP som fick Pc-G intratekalt + 1 spädbarn + 1? • 5 senare, ¨death occurred several hours after LP¨, varav 1 klämde in 2 dygn efter LP • Alla 9 dog • Kommentar: • Ålder framgår inte • Pc-G intratekalt är kontraindicerat (neurotoxiskt) • Första studien där fatal LP misstänks

14. Horwitz et al 1980N=302 barn • 18 med inklämning • Ingen före LP • 1 inom halvtimme efter LP • 7 inom halvtimme från inkomst • 10 inom 8 h från inkomst 3/18 dog Kommentar Inklämning dåligt definierat Tidssamband LP-inklämning väl definierat hos 1 God prognos Oklart vilka som dog

15. Lorber et al 1980N=3 Barn • 1 med inklämning • Andningsuppehåll + död efter LP • Obduktion visade lillhjärnsinklämning • Kommentar • Oklart tidssamband

16. Slack 1982N=86; 69 barn + 17 vuxna • 6 med inklämning • Samtliga meningokocker • 1 inklämning utan LP • 5 inklämning efter LP, tidsintervall ej angivna • Alla 6 dog • Kommentar • Oklart tidssamband • Ålder oklar på pat med inklämning, antal vuxna?

17. Rosenberg et al 1989N=453, alla barn • 16 med inklämning • 8 före LP • 6 med inklämning 2-33 h, medel 8,6 h efter LP • 2 tidsinterval saknas • 12/16 dog Kommentar: Oklart vilka som dog Förf.: Inget kausalsamband med LP

18. Rennick et al 1993N=445, alla barn • 19 med 21 inklämningsepisoder • 6 pat före LP, varav 5 dog • 7 pat inom 3 h efter LP, varav 5 dog • 6 pat senare i förloppet, varav 4 dog • 14/19 pat dog Kommentar Förf.: ¨we cannot be certain that herniation occorred in all¨ och ¨possibly lumbar puncture was performed because of a deterioration… caused by herniation¨

19. Durand et al 1993N=445 vuxna med493 ABM-episoder 296 samhällsförvärvade, 197 nosokomiala 8 med inklämning • 5 inom ¨several min to hours after LP¨ varav 2 fick Pc-G intratekalt • 3 oklart när • Alla 8 dog Kommentar Pc-G intratekalt är kontraindicerat (neurotoxiskt) Oklara tidssamband

20. Wylie et al 1997N=252, alla barn med meningokockmeningit • 17 dog • Varav 2 med inklämning • Lp ¨followed by rapid neurological deterioration¨ Kommentar Tidpunkter eller tid från LP ej angivet

21. Akpede et al 2000N=123, alla barn i Nigeria • 18 med inklämning • 6 före LP • 4 både före och efter LP • 8 efter LP - inom 24 h • Alla 18 dog Kommentar: Mycket sjuka vid inkomst

22. Grände et al 2002N=12, 7 vuxna (>16 år) + 5 barn • Medvetslösa - fick V-drän • 8 med inklämningssymtom • 1 utan LP som dog (vuxen) • 7 (3 vuxna) ¨inklämningssymtom¨ 0,5 - 2 h efter LP • Opistotonus 1 pat. Ljusstela pupiller + blodtryckstegring noterades i övrigt, 1 dog (vuxen) • 2/8 dog (1/3 vuxna 0/4 barn med LP dog) Kommentar: God prognos Inklämning dåligt definierat

23. Sammanfattning; rapporter med misstänkt LP-orsakad inklämning • Samtliga är retrospektiva • Barn dominerar starkt • Osäkra tidssamband • Inklämning ofta dåligt definierat • få är verifierade via obduktion/radiologi • Kortison inte givet i samband med första antibiotikadosen • Ingen evidens för fatal LP vid ABM

24. Vuxna; sammanfattning fallserier-beskrivningar - misstänkt LP-orsakad inklämning • Inklämning inom 3 h från LP • Max 14 • Verifierat 4 (?) • Död av inklämning inom 3 h från LP • Max 10 • Verifierat 1 • exkl. 3 som fått Pc-G intratekalt

25. Men LP botar ju inte patienten! • Varför inte göra DT-hjärna först för att vara säker? • Man kan ju starta behandling innan DT efter blododling!

26. Varför inte göra DT-hjärna först?Man kan ju starta behandling innan! • 1) Normal DT-hjärna utesluter inte risk för inklämning (Gopal 1999, Hasbun 2001, Kastenbauer 2002, Baker 1994) • 2) Behandlingen fördröjs ofta pga oklar klinisk bild; • Sv inf.-läkarföreningens kval.-register • DT före LP i 40 –>35% • Beh ofta först efter LP • van de Beek 2004; • DT före LP i 48% (337/696) • Beh. startades först efter DT i 65% av dessa • 3) Försämrad prognos när behandlingsstart fördröjs; • Koster-rasmussen et al 2008, Miner etal 2001, Aubertin et al 2006, Hussein et al 2000, Proulx et al 2005

27. Varför inte göra DT-hjärna först? Man kan ju starta behandling innan! • 3) Risk att etiologisk diagnos missas vid ABM; • 37% neg likvorodl vid ABM (Sv inf.-läkarför. kval.-register) • Ökande problem om resistensutv. (pneumok) • Försvårar antibiotikaval • 4) Differentialdiagnostik försenas • 5) Kraftigt förhöjt likvortryck kan missas • Försenad intensivvård

28. < < <

29. Dödsorsaker; LP-ver bakt meningit vuxna (n=120) Weisfelt et al 2006

30. Åldersskillnader avseende akut handäggning vid misstänkt ABM? • Kliniska bilden oftare oklar hos vuxna, speciellt äldre (och spädbarn) • Fler differentialdiagnostiska alternativ hos vuxna, främst äldre • Risk för inklämning större hos barn och mycket låg hos pat >60 år Detta gör att • 1) Indikation för akut LP är större hos vuxna • 2) Ev ¨kontraindikationer¨ är svagare hos vuxna

31. Konklusion • Att initialt avstå från LP vid cerebral påverkan där meningit inte kan uteslutas innebär uppenbara risker då adekvat behandling i praktiken ofta startas först efter LP • Det finns ingen evidens för att LP kan orsaka inklämning/död vid ABM • Det finns däremot viss evidens för att LP inte innebär någon risk för inklämning även om kraftigt förhöjt ICP föreligger • Vid snabbt uppträdande fokal expansiv process (hjärnabscess) föreligger liten risk (5-8 %) för inklämning • Den kliniska bilden är vägledande

32. Lumbalpunktion (vuxna) – rekommendationer/överväganden • LP ska utföras akut vid minsta misstanke om akut bakteriell meningit. • LP bör utföras snarast efter kort anamnes/status – speciellt om svårt sjuk patient • LP får inte fördröja behandlingsstart mer än c:a 15 minuter; • Om snabbt sjunkande medvetandegrad och/eller kraftig psykomotorisk oro bör behandling startas omedelbart varefter patienten skyndsamt överförs till intensivvårdsavdelning där LP kan utföras efter sedering och adekvat ventilation.

33. Lumbalpunktion – Kontraindikationer • 1. Klinisk misstanke om hjärnabscess/fokal expansiv process; • Lång (>3 dagar) eller atypisk anamnes med tydlig fokalneurologi (ej kranialnervspares). • 2. Känd blödningsbenägenhet (INR >1,8, TPK<30x109/l); • Pågående waranbehandling alt känd blödningssjukdom (hemofili ed). • Koagulationsstatus behöver inte tas innan LP på septiska patienter • 3. Pågående eller just (<1 timme) avslutade epileptiska kramper. • 4. Tecken till pågående inklämning; • Medvetslös • Ljusstela pupiller • Blodtrycksstegring med bradycardi, rubbat andningsmönster • Sträckkramper, opistotonus, • Om kontraindikation föreligger ska 2 blododlingar tas varefter antibiotika + kortisonbehandling startas.

34. Lumbalpunktion – vidare handläggning beroende på 1-4 ovan; • Enligt punkt 1: Datortomografi av hjärnan med kontrast. Om hjärnabscess/fokal expansivitet utesluts utförs LP snarast • Enligt punkt 2: Korrigering av koagulationsstatus efter kontakt med koagulationsjouren. Därefter LP • Enligt punkt 3: Ge antiepileptisk behandling tills krampfrihet. Utför LP 1 timme efter avslutad kramp. • Enligt punkt 4: • a) Omedelbar intensivvård. Höjd huvudända 30o • b) Assisterad ventilation (hyperventilation) + sedering • c) Kontakt med neurokirurg/neurolog • Mannitol? • Ventrikeldränage + intensiv trycksänkande terapi? • d) DT-hjärna • e) LP om tillståndet stabiliseras och DT-hjärna inte visar kontraindikation

35. Severe community acquiredAcute Bacterial Meningitis ICP-monitoring/treatment Preliminary report • Endpoint • 1) Mortality • 2) Sequele at follow-up 3 months • Study design • Prospective open non-randomized study of adults • Control material; • Matched patients (Swedish ABM quality register) without ICP-monitoring/treatment. • Same GCS/RLS • Adequate treatment • Study period; Nov 2005-apr 2009

36. Inclusion criteria • Age 16-75 year • Verified or highly suspected ABM • Clinically clear cut ABM and/or • Purulent (cloudy) CSF/>1000 cells • GCS <8 • GCS <10 and lumbar spinal pressure >40 cm • Follow up • Mortality at 1 week and 3 months • Sequele at 3 months to 2 years Audiometri Neurological deficit (paresis) Glasgow outcome scale (GOS)

37. Treatment – management • Standard ABM treatment • Cefotaxim 3gx4 + Ampicillin 3gx4 alt. Meropenem 2gx3 • Betamethazone 8mgx4 • Assisted ventilation and sedation • CT-brain • Standard ICU-management (targets) • Normotensive • Normoventilation • Normal S-natrium • Analgesic treatment and • Ventricular drainage • Intensive ICP-decreasing therapy

38. Monitoring measures • Lumbar spinal pressure • ICP via V-drainage (cerebral perfusion) • CT-brain • EEG • CSF cell count • S-natrium • S-100 in serum • Microdialysis • Lactate • Pyruvate • Glycerol • Glucose • Transcranial dopler

39. ICP-decreasing treatmentTarget; ICP <15 mmHg • Head elevation 30O • Initial CSF drainage when installed V-dr. • Addex Natrium (Sodium) • Continuously CSF drainage via V-dr. • Lowering body temp. (Thermo-wrap) • Solu-Medrol 1g • Deep sedation – Pentothal-coma • Hemicranectomi

40. Material - patient characteristics • 34 patients • 18 females • 16 males • Age 16-74 years, median 55 years • 5 immunocompromized • 1 diabetes mellitus • 2 alcoholic • 1 iv drug user • 1 previous lymphoma • 1 SLE • Duration of meningitis symtoms before admision; 4-36 h, median 12 h

41. Results • Etiology • 25 S pneumoniae • 7 N meningitides • 1 S aureus • 1 Unknown Data on admission • Lumbar puncture performed in 28 cases • Epileptic seizures latest hours in 3 patients Median Range • Glasgow coma scale n=34 7 3-10 • Lumbal CSF-pressure n=12 55 47->60 • CSF cell count(x109/L) n=34 3100 4-34100 • CSF lactate (mmol/L) n=33 9,0 3,4-30,8 • S-CRP n=34 371 7-586

42. Median Range • Dur; adm to V-drainage (h) 9 3,5-45 • Dur; with V-drainage (days) 6 1,5-12 • ICP max (mmHg) prel. ~25 15-100 • Type of ICP decreasing therapy (prel.) • Head elevation 30O 34 • Initial CSF drainage 33 • Addex Natrium (Sodium) 32 (?) • CSF drain. cont. (via V-dr.) 24 (?) • Pentothal-coma 8 • Solu-Medrol 3

43. Outcome • Mortality: 4/34 = 12% 1 male 67 years GCS 8-3 No lumbar puncture Cell count 130 via V-dr. ICP-max 80 mmHg S pneumoniae Delay of V-drainage 1 female 40 years GCS 3, ongoing herniation No lumbar puncture Cell count 88 via V-dr. ICP-max 60 mmHg S pneumoniae No delay 1 male 42 years GCS 3, rapid herniation No lumbar puncture Cell count 4 via V-dr. No delay 1 male 16 yearsGCS 3, herniation at adm. No lumbar puncture Adequate V-drainage ? ICP-max ? Unknown etiology

44. Sequele in survivers (preliminary results) • Hearing loss 5 • Hemiparesis 2 • Other neur. deficit 3 • Glasgow outcome scale (GOS): • 1 (dead); 4 • 2-4 (unfavourable outcome); 5 • 5 (favourable outcome); 22 • Unknown; (not follow up) 3

45. Conclusion • Low GCS - high ICP indicate poor prognosis • Lumbar puncture – key to correct diagnosis and treatment • Lumbar puncture can/should be performed in cases with severe ABM and severely altered consciousness/high ICP • ICP-monitoring/treatment decreases mortality in severe community acquired ABM