DATOS DE FILIACION: NOMBRE: NN SEXO: Femenino EDAD: 68 años RAZA: Mestiza

1. DATOS DE FILIACION: • NOMBRE: NN • SEXO: Femenino • EDAD: 68 años • RAZA: Mestiza • LUGAR DE NACIMIENTO: Colombia • LUGAR DE RESIDENCIA: Quito(desde hace 15 años) • INSTRUCCIÓN: Alfabetización 3 años • ESTADO CIVIL: Viuda • OCUPACION: Quehaceres domésticos • RELIGION: Testigo de Jehová • GRUPO SANGUINEO: Desconocido • LATERALIDAD: Diestra

2. MOTIVO DE CONSULTA • hinchazón de piernas y manos • ANTECEDENTES PERSONALES • APP: • Exposición a carburantes de biomasa, (cocina con leña) desde la niñez hasta los 20 años • HTA diagnosticada hace 5 años en tratamiento con Diltiazem • Perforación timpánica de oído izquierdo hace 1 año 8 meses • Alergias: Penicilina y hierro • HABITOS: • Alimentario: 3v/día (dieta hidratos de Carbono) • Miccional: 5-6 veces/día • Defecatorio: 2 v/día • Tabaco: 5 cigarrillos por día durante 12 años • Alergias: Penicilina y Hierro • Drogas: no refiere • Alcohol: no refiere • Transfusiones: no

3. APP: Ginecológicos Menarquia: 12 años Menopausia: 47 años Gestas: 4 Partos: 3 Abortos: 1 Cesarías: 0 Hijos Vivos: 1 APPQx: Paptest: 3 años, no retiro el resultado Colecistectomía hace 18 años • ANTECEDENTES FAMILIARES • Padre fallece con cáncer al colon • Madre Fallece por cáncer pulmonar

4. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL • Paciente con antecedente hace tres meses que presenta edema de miembros superiores e inferiores que se ha ido incrementando en el tiempo por lo que hace aproximadamente seis días paciente presenta anasarca acompañado de disnea clase funcional IV, mareo, malestar general y anorexia. Además presenta tos con predominio matutino que se acompaña de expectoración que al inicio fue blanquecina y actualmente es de coloración amarillenta por lo que acude a esta casa de salud.

5. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL • Paciente refiere como fecha real y aparente que desde hace tres meses presenta edema de miembros superiores e inferiores que deja fóvea no toma ninguna medicación, la paciente refiere que el edema aumenta cuando toma líquidos y que ha ido incrementando con el tiempo hasta llegar a ser generalizado presentando aproximadamente hace seis días anasarca , se acompaña de palpitaciones periódicas que sobre todo se acentúan en horas de la noche, Además presenta Disnea desde hace aproximadamente un año la cual progresa hasta una disnea de pequeños esfuerzos, que se presenta prácticamente durante todo el día, aumenta en la noche incluso interrumpe el sueño, la paciente advierte que las manos uñas y labios, se ponen morados, la paciente refiere como causa aparente su habito de fumar tabaco. También refiere hace un año haber sido diagnosticada probablemente de EPOC por los antecedentes, pero no toma los medicamentos por no disponer de recursos económicos.

6. Además desde hace aproximadamente tres meses presenta lipotimias intensas al cambiar de posición de cubito dorsal a bipedestación, por lo que pierde el equilibrio, hasta llegar a caer de su misma altura en repetidas ocasiones, sin llegar a perder la conciencia. La paciente también refiere malestar general acompañado de Artralgia con una intensidad de 8/10, cefalea situada en la zona occipital, de predominio matutino, tipo pulsátil y con una intensidad de 7/10 , para lo cual se auto medica Paracetamol sin encontrar mejoría alguna. Paciente refiere presentar tos con predominio matutino que se acompaña de expectoración que al inicio fue blanquecina y que actualmente es de color amarillenta.

7. REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS • Órganos de los sentidos: CP • perforación del Timpánica oído izd. • Respiratorio: CP Disnea • Cardiovascular: CP Soplo en foco mitral, Edema • Digestivo: SP • Genital: CPVaginitis • Urinario: SP • Musculo Esquelético: SP • Endocrino: SP • Hemo Linfático: SP • Nervioso: SP

8. SIGNOS VITALES Y MEDICIONES • Presión Arterial: 110/60 • Frecuencia Cardiaca: 108 por minuto • Frecuencia Respiratoria: 26 por minuto • Temperatura axilar: 36.3 C • Peso: 65 Kg • Talla: 1.40 cm • IMC: 30

9. EXAMEN FISICO • Paciente consciente, orientada en tiempo espacio y persona • Piel: Caliente, Elasticidad y Turgencia Conservada, manos; cianóticas • Cabeza: Normo cefálica, cabello de implantación normal de acuerdo a la edad y sexo • Ojos: conjuntivas: rosadas, escleras ictéricas, pupilas isocoricasfotorreactivasa la luz y acomodación. Presencia de pterigion bilateral. • Boca (mucosas orales): húmedas; lengua saburral, no presenta ninguna pieza dental, uso de placa dental superior e inferior. • Cuello: simétrico, no adenopatías, presencia de ingurgitación yugular. • Tórax: elasticidad y expansibilidad conservada, Hiperinflación en movimientos respiratorios. • Pulmones: entrada de aire disminuido en bases pulmonares bilaterales. • Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, hipofoneticos. Presencia de soplo en foco mitral

10. Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial, doloroso a la palpación profunda. RHA presente. Presencia de cicatriz en epigastrio de aproximadamente 15 cm de longitud, hepatomegalia. Región Inguino Genital: TV: secreción blanquecina grumosa de olor fétido Extremidades: presencia de edema en miembros inferiores +++/+++ ENE: Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. Atención, Memoria anterógrada y retrograda intacta, lenguaje fluido, normoprocepcica, inteligencia normal para su nivel de instrucción, Glasgow: 15/15.

11. Pares Craneales: • I no valorado, • II, agudeza visual y fondo de ojo no valorado, pupilas isocoricas normo reactivas reflejo fotomotor sin alteración, reflejo consensual sin alteración • II-IV-VI, Movimientos oculares sin alteración, apertura ocular normal, V reflejo corneal presente, cierre del maxilar y movimientos de la mandíbula presente • VII, simetría facial, movimientos faciales sin alteración • VIII coclear sin alteración, vestibular (equilibrio no valorada • IX – X deglución, nauseoso normal, sabores no valorado, ascenso del paladar normal • XI, sin alteración • XII simetría y posición de la lengua normal. • Sistema Motor: Inspección, normal. Tono normal, Fuerza muscular 5/5 en Miembro superior e inferior derecho, miembro superior e inferior izquierdo, 5/5, reflejo bicipital, tricipital, 2/2, rotuliano, 2/2, Sensibilidad discriminatoria, tacto, dolor y temperatura, postura y vibración no valorada, signos meníngeos ausentes, Marcha y estación de pie no valorada, Sistema neurovascular sin alteración.

12. Lista de problemas

14. Edema de miembros inferiores • Exposición a carburantes de Biomasa • Cianosis • Ingurgitación yugular • Habito de fumar • Tos • Murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares • Soplo en foco mitral SECRECION VAGINAL BLANQUESINA CEFALEA • Hepatomegalia VAGINOSIS HTA EPOC INSUFICIENCIA CARDIACA Paciente

17. EMO BILIRRUBINA: 2 UROBILINOGENO: Normal CETONAS: Negativo GLUCOSA: Negativo PROTEINAS: 100 SANGRE: 250 PH: 5 NITRITOS: Negativo LEUCOCITOS: 25 DENSIDAD: 1.030 ASPECTO: Turbia COLOR: Ámbar MICROSCOPICO HEMATIES: Mayor de 20/c LEUCOCITOS: Mayor de 20/c BACTERIAS: Mayor de 30/c EPITELIAL-ESCAMOSA: 2 – 5/c MOCO:+++/c CILINDRO GRANULAR: 8/c

18. GASOMETRIA MEDIDOS pH: 7.44 pCO2: 40 mmHg pO2: 69 mmHg Na+: 148 mE/L K+: 2.3 mE/L Ca++:1.40 mE/L Gluc: 120mg/dL Lac: 1 – 3 mmol/L Htc: 51 g

19. DIAGNOSTICO • ICC • HTA • EPOC sobreinfectado • Vaginitis • Obesidad