发热伴血小板减少综合征 市人民医院感染疾病科 吴同生 wts8246@163

1. 发热伴血小板减少综合征市人民医院感染疾病科 吴同生wts8246@163.com

2. 背景资料

3. 背景资料 • 2004年～ 2005年，我国华东等省份报告了不明原因发热伴全身酸痛、白细胞和血小板降低、多脏器损伤的病人。 • 病人多来自丘陵地区，症状疑似流行性出血热。

4. 背景资料 • 2006年安徽发现首例人粒细胞无形体病， • 当年共报10例，1例死亡， • 死亡病例有明确“草蜱”咬伤史。

5. 背景资料 • 此外，近年我国还有黑龙江、内蒙古、新疆、天津、海南等省份，都曾出现该类病例， • 且有死亡病例报告。

6. 背景资料 • 2007年5月河南发现首例疑似无形体病， • 截至2010年9月8日，河南省共监测发现发热伴血小板减少病例557例，死亡18例 （3.23%）。 • 山东省卫生厅9月10日通报蜱虫致病情况，截至9月9日，山东省累计发现发热伴血小板减少182例，死亡13例（7.14%）

7. 背景资料 • 河南此次发现的发热伴血小板减少综合征病例，发病时间主要集中在5 ～ 8月， • 发病年龄以40～70岁居多。　　

8. 背景资料 • 河南此病以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要特点， • 潜伏期1 ～ 2周， • 大多急性起病，持续高热，可达40摄氏度以上。 • 其临床表现主要为全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。 • 可伴有心肝肾等多脏器功能损害。

9. 背景资料 • 目前这类患者以发热伴血小板减少为主要临床症状，病因尚不明确，起初以疑似无形体病命名， • 2010年5月之后，中国疾控中心暂将其命名为“发热伴血小板减少综合征”。

10. 发热伴血小板减少综合征—病例定义 • 中国疾病预防控制中心在《发热伴血小板减少综合征监测方案（试行）》稿中，将该病例定义为： • 1. 发热（体温≥38℃）伴血小板降低，或 • 2. 发热伴出血症状（黑便、牙龈出血、皮肤瘀点或瘀斑、眼结膜充血等出血症状中至少一项）。 • 对符合上述病例定义第2项，但未做血象检查或无血象检查结果的患者，医疗机构应尽快对其进行血象检查。 • 明确诊断的血液病等非感染性疾病的患者应排除。

11. 发热伴血小板减少综合征—临床表现 • 发热伴血小板减少综合征急性发热起病， • 多数患者伴有乏力、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状， • 部分患者出现黑便、齿龈出血、皮肤瘀点或瘀斑、眼结膜充血等出血症状。 • 绝大多患者临床实验室检查白血球不高或降低、 血小板减少 • 部分患者谷丙/谷草转氨酶升高、尿蛋白阳性。

12. 背景资料 • 目前至少怀疑嗜吞噬细胞无形体和白蛉病毒能够引起发热伴血小板减少综合征。 • “河南蜱虫叮咬事件”的元凶或将锁定为一种新型的布尼亚病毒。

13. 布尼亚病毒科 • 布尼亚病毒（Bunia virus）是具球形、有包膜和分节段负链 RNA病毒。 • 因首先从乌干达西部的布尼亚韦拉分离到本科的而得名。

14. 布尼亚病毒科 • 布尼亚病毒科是一类有包膜的负链RNA病毒，目前已知包括200种以上， • 是虫媒病毒中最大的一科。 • 1975年正式命名， • 1980年被区分为四个属，即布尼亚病毒属、纳伊罗病毒属、白蛉病毒属及乌库病毒属。

15. 布尼亚病毒的感（传）染性 • 布尼亚病毒自然感染见于许多脊椎动物和节肢动物(蚊、蜱、白蛉等)， • 可感染小鼠， • 并能在一些哺乳类、鸟类和蚊细胞培养中生长； • 对人可引起类似流感或登革热样的疾病、出血热及脑炎。 • 有蚊媒、蜱媒、白蛉媒3种传播类型。 • 有些病毒在其节肢动物媒介中，可经卵、交配或胚胎期传播。

16. 布尼亚病毒的变种 • 2010年09月12日，中国疾控中心有关部门已经从病人身上分离出一种“新型布尼亚病毒”。 • 布尼亚病毒是一个大类，而“新型布尼亚病毒”可能会被认定为一种新变种， • 从目前来看，这一病毒主要由蜱传播，

17. 布尼亚病毒的变种 • 卫生部组织专家制订了《人感染新型布尼亚病毒病诊疗方案》， • 从临床诊断和治疗方法上，对发现的感染病例，进行有效的界定和治疗。 • 目前《人感染新型布尼亚病毒病诊疗方案》初稿已完成。专家组已经将方案上报到卫生部，等卫生部批准后这个方案就可出台。

18. 人粒细胞无形体病

19. 人粒细胞无形体病—概述 • 人粒细胞无形体病（Human granulocytic anaplasmosis，HGA）是由嗜吞噬细胞无形体（Anaplasma phagocytophilum，侵染人末梢血中性粒细胞引起， • 以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的蜱传疾病。

20. 人粒细胞无形体病—概述 • 90年代初期，美国在多例急性发热病人的中性粒细胞胞质内发现埃立克体样包涵体。 • 1995年，Goodman等从病人的血标本分离到该种嗜粒细胞病原体， • 将它非正式命名为人粒细胞埃立克体， • 其所致疾病称为人粒细胞埃立克体病。

21. 人粒细胞无形体病—概述 • 后经16S rRNA基因序列的系统发育分析， • 发现该种嗜粒细胞病原体与无形体属最相关， • 因此，将其归于无形体属的一个新种， • 命名为嗜吞噬细胞无形体， • 其所致疾病也改称为人粒细胞无形体病。

22. 人粒细胞无形体病—概述 • 自1994年美国报告首例人粒细胞无形体病病例以来， • 近年来美国每年报告的病例约600～800人。 • 2006年，我国在安徽省发现人粒细胞无形体病病例， • 其他部分省份也有疑似病例发生。 • 该病临床症状与某些病毒性疾病相似， • 容易发生误诊，严重者可导致死亡。

23. 人粒细胞无形体病—病原学 • 嗜吞噬细胞无形体属于立克次体目、无形体科、无形体属。 • 无形体科是一类主要感染白细胞的专性细胞内寄生革兰阴性小球杆菌，

24. 人粒细胞无形体病—病原学 • 其中对人致病的病原体主要包括无形体属（Anaplasma）的嗜吞噬细胞无形体,引起人粒细胞无形体病； • 埃立克体属（Ehrlichia）的查菲埃立克体（E. chaffeensis）,引起人单核细胞埃立克体病（Human monocytic ehrlichiosis，HME）； • 埃文氏埃立克体（E.ewingii）,引起埃文氏埃立克体感染； • 新立克次体属（Neorickettsia）的腺热新立克次体（N. sennetsu），引起腺热新立克次体病。

25. 病原学—形态结构 • 嗜吞噬细胞无形体呈球状多型性， • 革兰氏染色阴性， • 主要寄生在粒细胞的胞质空泡内， • 以膜包裹的包涵体形式繁殖。 • 用Giemsa法染色，嗜吞噬细胞无形体包涵体在胞质内染成紫色，呈桑葚状。

26. 病原学—电镜下的无形体包涵体

27. 病原学—培养特性 • 嗜吞噬细胞无形体为专性细胞内寄生菌， • 缺乏经典糖代谢途径， • 依赖宿主酶系统进行代谢及生长繁殖， • 主要侵染人中性粒细胞。

28. 流行病学—宿主动物 • 动物宿主持续感染是病原体维持自然循环的基本条件。 • 国外报道，嗜吞噬细胞无形体的储存宿主包括白足鼠等野鼠类以及其他动物。 • 在欧洲，红鹿、牛、山羊均可持续感染嗜吞噬细胞无形体。

29. 流行病学—传播媒介 • 国外报道，嗜吞噬细胞无形体的传播媒介主要是硬蜱属的某些种（如肩突硬蜱、篦子硬蜱等）。 • 我国曾在黑龙江、内蒙古及新疆等地的全沟硬蜱中检测到嗜吞噬细胞无形体核酸。 • 我国的储存宿主、媒介种类及其分布尚需做进一步调查。

30. 传播媒介—硬蜱 。

31. 传播媒介—硬蜱

32. 传播媒介—硬蜱 。

33. 流行病学—传播途径 • 主要通过蜱叮咬传播。 • 蜱叮咬携带病原体的宿主动物后， • 再叮咬人时， • 病原体可随之进入人体引起发病。

34. 流行病学—传播途径 • 直接接触危重病人或带菌动物的血液等体液，有可能会导致传播， • 但具体传播机制尚需进一步研究证实。 • 国外曾有屠宰场工人因接触鹿血经伤口感染该病的报道。

35. 流行病学—人群易感性 • 人对嗜吞噬细胞无形体普遍易感，各年龄组均可感染发病。 • 高危人群主要为接触蜱等传播媒介的人群， • 如疫源地（主要为森林、丘陵地区）的居民、劳动者及旅游者等。 • 与人粒细胞无形体病危重患者密切接触、直接接触病人血液等体液的医务人员或其陪护者，如不注意防护，也有感染的可能。

36. 流行病学—发病季节 • 该病全年均有发病， • 发病高峰为5～10月。 • 不同国家的报道略有差异， • 多集中在当地蜱活动较为活跃的月份。

37. 人粒细胞无形体病—主要病理改变 • 病理改变包括 • 多脏器周围血管淋巴组织炎症浸润、 • 坏死性肝炎、 • 脾及淋巴结单核吞噬系统增生等， • 主要与免疫损伤有关。

38. 人粒细胞无形体病—主要病理改变 • 嗜吞噬细胞无形体感染中性粒细胞后，可影响宿主： • 细胞基因转录、 • 细胞凋亡， • 细胞因子产生紊乱、 • 吞噬功能缺陷， • 进而造成免疫病理损伤。

39. 卫生部2008年 人粒细胞无形体病诊疗方案 （试行）

40. 人粒细胞无形体病—临床表现 • 潜伏期一般为7-14天（平均9天）。 • 急性起病， • 主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）、 • 全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛， • 以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。 • 部分患者伴有咳嗽、咽痛。

41. 人粒细胞无形体病—临床表现 • 体格检查可见： • 表情淡漠， • 相对缓脉， • 少数病人可有浅表淋巴结肿大 • 及皮疹。 • 可伴有心、肝、肾等多脏器功能损害，并出现相应的临床表现。

42. 人粒细胞无形体病—临床表现 • 重症患者可有 • 间质性肺炎、 • 肺水肿、 • 急性呼吸窘迫综合症 • 以及继发细菌、病毒及真菌等感染。

43. 人粒细胞无形体病—临床表现 • 少数病人可因严重的血小板减少及凝血功能异常， • 出现皮肤、肺、消化道等出血表现， • 如不及时救治，可因呼吸衰竭、急性肾衰等多脏器功能衰竭以及弥漫性血管内凝血死亡。

44. 人粒细胞无形体病—临床表现 • 老年患者、 • 免疫缺陷患者 • 及进行激素治疗者感染 • 本病后病情多较危重。

45. 人粒细胞无形体病—实验室检查 • 实验室检查外周血象白细胞、血小板降低，异型淋巴细胞增多。 • 合并脏器损害的患者，心、肝、肾功能检测异常。 • 病原学和血清学检查阳性。

46. 人粒细胞无形体病—实验室检查 • 血常规： • 白细胞、血小板减少可作为早期诊断的重要线索。 • 病人发病第一周即表现有白细胞减少，多为1.0～3.0×109/L； • 血小板降低，多为30～50×109/L。 • 可见异型淋巴细胞。

47. 人粒细胞无形体病—实验室检查 • 尿常规： • 蛋白尿、 • 血尿、 • 管形尿。

48. 人粒细胞无形体病—实验室检查 • 血生化检查： • 肝、肾功能异常； • 心肌酶谱升高； • 少数患者出现血淀粉酶、尿淀粉酶 • 和血糖升高。

49. 人粒细胞无形体病—实验室检查 • 部分患者凝血酶原时间延长， • 纤维蛋白原降解产物升高。 • 可有血电解质紊乱，如低钠、低氯、低钙等。 • 少数病人还有胆红素及血清蛋白降低。

50. 人粒细胞无形体病—并发症 • 如延误治疗，患者可出现： • 机会性感染、 • 败血症、 • 中毒性休克、 • 中毒性心肌炎、 • 急性肾衰、 • 呼吸窘迫综合症、 • 弥漫性血管内凝血 • 及多脏器功能衰竭等，直接影响病情和预后。