第四章　中医诊断疾病的方法诊法四川大学华西临床医学院中医教研室 Department of TCM, West China Medical college,

第四章　中医诊断疾病的方法 诊法四川大学华西临床医学院中医教研室 Department of TCM, West China Medical college, SiChuan University

目的要求 1、掌握问诊中问主诉、问病史、问现在症的基本内容和临床意义 2、掌握脉诊中诊脉的部位、方法及正常脉象 3、熟悉常见脉象及主病

问主诉 问现在症问病史问诊

问主诉 概念：病人就诊时所陈述的最主要的症状或体征及其持续时间。如：腹痛、腹胀10+小时 • 准确、简明：一、两个 • 突出症状、体征 • 医学术语

问病史 1、现病史围绕主诉，此次就诊时疾病的发生、发展及治疗的经过。发病情况病变过程诊治经过

2、既往史 包括病人平素健康情况，以及过去曾患疾病的情况，可作为诊断现有疾病的参考。既往健康状况既往患病情况

生活经历 婚姻生育起居饮食精神因素 3、个人生活史 B.性格特征和当前情志情况 A.尤其注意地方病、流行病的流行区域 C.嗜肥甘多痰湿嗜辛燥多热证喜生冷多寒症 D.爱人健康状况，女性询问妊娠、生产等

4、家族史 询问长期相处亲属的健康和患病情况，可帮助诊断某些传染病和遗传性疾病。

问现在症 十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

1、问寒热—辨病性、病位及阴阳盛衰 • 恶寒发热：外感表证 • 但热不寒：里热证壮热——高热不退，里实热证潮热——发热有定时，多午后热重 • 但寒不热：里寒证（实寒、虚寒） • 寒热往来：半表半里证，少阳病或疟疾

2、问汗—查病性及阴阳盛衰 表证有汗：外感风热的表热证或外感风邪的表虚证表证无汗：外感风寒的表寒证里证汗出：外邪入里化热证或里热炽盛证有汗无汗 • 自汗：日间汗出，动则甚，主气虚、阳虚证 • 盗汗：入睡汗出，醒则汗止，主阴虚内热或气阴 • 两虚证汗出时间头汗手足汗汗出部位

3、问疼痛—了解疼痛原因和病机 感受外邪痰浊凝滞邪气阻络气滞血瘀不通则痛实证伤食虫积砂石积滞阳气不足经络失养虚证阴血亏虚不荣则痛

头痛胸痛疼痛部位胁痛脘痛腹痛腰痛四肢痛

疼痛性质 新病疼痛，痛势剧烈，持续不解而拒按——实证久病疼痛，痛势较轻，时有缓解而喜按——虚证胀痛——痛处不定，气滞刺痛——痛处固定拒按，瘀血隐痛——疼痛绵绵不休，气血不足绞痛——痛如刀绞，气滞。。。。。。

小结：问疼痛的注意要点 寒虚实热

4、问饮食口味 • 食欲与食量—判断脾胃功能、疾病的预后转归食欲减退——脾胃运化差久病食量减少——脾胃虚弱食欲亢进——胃热亢盛饥而不食——胃阴不足除中：久病重病患者本不能食，而突然索食暴食—为脾胃之气将绝

口渴与饮水——反映津液盛衰与输布 口不渴—— 津液未伤寒证、湿证或热象不明显口渴欲饮 —— 实热证（饮多，喜冷饮）湿热（不多饮）消渴病（大渴多引）

口味异常味觉或气味——反映脾胃功能口淡 -- 脾胃气虚口苦 -- 热证口甜 -- 脾胃湿热口咸 -- 肾虚口涩 -- 阳热偏盛口粘腻 -- 湿邪口酸 -- 肝胃蕴热

卫气的循行 阴阳的盛衰气血的盈亏睡眠心肾功能强弱 5、问睡眠——了解阴阳盛衰《灵枢·口问》：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”

入睡难易 有无多梦有无易惊醒和早醒时间长短睡眠失眠嗜睡

6、问二便——了解消化功能及水液代谢 询问要点：二便次数、质、量、排便感

问大便 1.便次异常便秘实证—热盛伤津、阴寒内结虚证—津亏血少、气阴两亏泄泻实证—新病暴泻，大肠湿热、伤食虚证—久病缓泻，脾虚、脾肾阳虚黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴有形寒肢冷、腰膝痠痛 “五更泄”（脾肾阳虚，寒湿内积）

便质异常 （1）完谷不化—脾胃虚寒、肾阳虚（2）溏结不调—肝郁乘脾、脾虚下痢脓血—痢疾（3）便血鲜红—近血（痔疮、肛裂）黑便—远血（消化道出血）

排便感异常 （1）肛门灼热—大肠湿热下注（2）里急后重—湿热内阻，肠道气滞，常见于痢疾（3）排便不爽—大肠湿热、肝郁乘脾（4）滑泻失禁—脾肾阳虚（5）肛门气坠—脾虚中气下陷里急后重：指腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽

问小便 尿量异常尿量增多—虚寒、消渴病尿量减少—实热证、汗吐下后、水肿病

尿次异常 （1）小便频数：膀胱湿热、脾肾阳虚（2）癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”；小便不通，点滴不出为“闭” 实证—膀胱湿热、瘀血、结石虚证—肾阳不足、脾气不升

排尿感异常 （1）小便涩痛：淋证（2）余沥不尽：肾气不固（3）小便失禁：肾气不固、下焦虚寒（4）遗尿小儿—肾气未充成人—肾气不足、膀胱虚衰

7、问经带——诊断妇科疾病的依据

月经 正常月经：初潮 ——14岁左右周期 ——28天左右经期 ——3 - 5天经量 ——50 -100 ml 经色 ——色红无块

月经经期异常月经先期：连续2周期，提前>7天,血热、气虚月经后期：连续2周期，延后>7天，血虚、寒凝、气滞月经先后不定期：连续3周期紊乱，肝气郁结、脾肾虚损暗经：无月经，但能正常妊娠生育者

经量异常 （1）月经过多：热盛、气虚、血瘀、崩漏（2）月经过少：精血亏少气血两虚寒凝血瘀（3）闭经：血瘀、寒凝、气血不足

经色、经质异常 色淡红质稀：气血亏虚色鲜红质稠：热证、实证色紫暗夹血块：血瘀痛经：气滞血瘀、寒凝、气血亏虚

带下——量、色、质、气味 白带，量多无臭——脾虚湿重黄带，黏稠臭秽—— 湿热下注赤白带 —— 肝经郁热湿热下注

部位与 方法正常脉象病脉脉诊

（一）脉诊 pulse-taking 1. 脉象的形成原理与脉诊的临床意义血液运行机制（条件） • 血液要充盈：血液化生过程：脾胃化生的水谷精微由中焦进入肺脉, 经心火化赤而为血；肾精化血: • 脉管系统完整、通畅 • 各脏腑生理功能正常： ①气的推动作用心主血脉：血行直接动力肺朝百脉：助心行血肝主疏泄：气行血行 ②气的固摄作用脾主统血：血行脉道肝主藏血：调节血量

脉诊 概念：是医生用手指切按病人的脉搏以探查脉象，了解病情变化，辨别病证的诊断方法。

2. 脉诊的部位和方法 • 脉诊部位：寸口脉寸口：两手腕的桡动脉所在部位，分为寸、关、尺三部；腕后高骨（桡骨茎突）稍内方的部位关部关前（远侧端）寸部关后（近侧端）尺部左寸关尺心、肝、肾右寸关尺肺、脾、命（门）六部脉

切脉方法： 时间：在安静平息的状况下进行，诊脉时间不少于一分钟。体位：病人取坐位或仰卧位，手臂与心脏近同一水平线上，手掌心向上，前臂平放。手法：先用中指定关部脉，分别用食指、无名指按寸部、尺部；指法：用轻指力按脉称为浮取，用重指力按脉称为沉取，介于两者之间的指力按脉称为中取。一指单按其中一部脉象：寸、关、尺三部，每部浮、中、沉三候，合称三部九候。

3、正常脉象三部有脉，不浮不沉， 不快不慢，一息四至，来去从容，和缓有力，节律整齐。

4、病脉与主病 以部位划分 ● 浮脉脉形：轻取乃得主病：主表证 ●沉脉脉形：重按乃得，推筋着骨主病：主里证

以速度分 ● 迟脉脉形：脉来迟缓，一息不足四至主病：主寒证 ● 数脉脉形：脉来急数，一息六至主病：主热证

以强弱分 ● 实脉脉形：三部脉皆有力主病：主实证 ● 虚脉脉形：三部脉皆细弱无力主病：主虚证

以形态分 ● 弦脉脉形：端直以长，如按琴弦主病：肝病、痛证、肝郁、痰饮 ● 滑脉脉形：往来流利，如珠走盘主病：痰饮、食滞、妊辰

第四章　中医诊断疾病的方法诊法四川大学华西临床医学院中医教研室 Department of TCM, West China Medical college,