Der substanzbeeintr chtigte Patient

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E. Dunzinger 7.7.11. Leitsymptome ZNS. psychomotorische Erregungpltzliche BewusstseinsstrungBewusstseinstrbung bzw. Schlfrigkeit ohne plausible Erklrungunvollstndige Orientierungeingeschrnkte AufmerksamkeitKomacerebrale Krampfanflle. E. Dunzinger 7.7.11. Leitsymptome ZNS. Hyper-, Hypo-

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Presentation Transcript


1. Der substanzbeeinträchtigte Patient Dr. Eduard Dunzinger Psychiatrische Abteilung KH Schwarzach

2. E. Dunzinger 7.7.11 Leitsymptome ZNS psychomotorische Erregung plötzliche Bewusstseinsstörung Bewusstseinstrübung bzw. Schläfrigkeit ohne plausible Erklärung unvollständige Orientierung eingeschränkte Aufmerksamkeit Koma cerebrale Krampfanfälle

3. E. Dunzinger 7.7.11 Leitsymptome ZNS Hyper-, Hypo-, Areflexie Atemlähmung Hyper-, Hypothermie Muskelschwäche Polyneuropathie anticholinerges Syndrom Mydriasis, Miosis, Sehstörung bei Kindern: plötzlich auftretende Ataxie

4. E. Dunzinger 7.7.11 Leitsymptome GI-Trakt Übelkeit, Erbrechen, Durchfall Mundtrockenheit, Speichelfluß Abdominalschmerz Ikterus

5. E. Dunzinger 7.7.11 Leitsymptome cardiopulmonal Hypo-, Hypertonie Brady-, Tachycardie VES AV – Block Dyspnoe Bronchokonstriktion Lungenödem

6. Narkotisches Syndrom Symptome: Koma, Hypoventilation, Hypotonie Noxe: Opioide, Narkotika, Äthylalkohol, Benzodiazepine u.a. Narkotika CAVE: Aspiration (RGs?) DD: Lungenödem als allergische Reaktion auf Zusatzstoffe von Drogen

7. Sympathomimetisches Syndrom Symptome: Hypertonie, Tachycardie, Fieber Krämpfe, Mydriasis Noxe: Kokain, Amphetamine, Theophyllin, Koffein

8. Cholinerges Syndrom Symptome: Miosis, Bradycardie, Erbrechen, Harnabgang, Defäkation, Muskelfaszikulationen, Paresen Noxen: Pilze, Cholinesterasehemmer, Alkylphosphate

9. Anticholinerges Syndrom trockene und gerötete Haut, Fieber, Mydriasis, Tachycardie, Delir, Dehydratation, Krämpfe (feuerrot – glühendheiß – strohtrocken – total verrückt) Noxen: Trizyklika, Fliegenpilze, Tollkirsche (Atropin), Stechapfel bzw. Engelstrompeten (Scopolamin) Antidot: Physostigmin

10. Hypokinetisch-dyskinetisches Syndrom Symptome: Mimische Starre, Blickkrampf, Sprech- und Schluckstörungen, Tremor, Opisthotonus, Rigor Noxen: typische Neuroleptika

11. Hypokinetisch-dyskinetisches Syndrom Symptome: Mimische Starre, Blickkrampf, Sprech- und Schluckstörungen, Tremor, Opisthotonus, Rigor Noxen: typische Neuroleptika CAVE: auch Atypika

12. Hypokinetisch-dyskinetisches Syndrom Symptome: Mimische Starre, Blickkrampf, Sprech- und Schluckstörungen, Tremor, Opisthotonus, Rigor Noxen: typische Neuroleptika CAVE: auch Atypika, auch Metoclopramid (Paspertin®) Antidot: Akineton 5mg i.v. fraktioniert

13. Serotonin-Syndrom Symptome: neuromuskulär: Tremor, Hyperreflexie, Myoklonien, Rigor psychisch: Agitation, Desorientierung, Halluzinationen, Krampfanfälle autonom: Fieber, Transpiration, Mydriasis, Erbrechen, Tachycardie, Diarrhoe Noxen: mehrere serotoninerge Medikamente (SSRI, SNRI, TCA, MAO-Hemmer,

14. Serotonin-Syndrom Symptome: neuromuskulär: Tremor, Hyperreflexie, Myoklonien, Rigor, Akathisie psychisch: Angst, Agitation, Desorientierung, Halluzinationen, Krampfanfälle autonom: Fieber, Transpiration, Mydriasis, Erbrechen, Tachycardie, Diarrhoe Noxen: gleichzeitig mehrere serotoninerge Medikamente (SSRI, SNRI, TCA, MAO-Hemmer, Triptane, Tramadol…)

15. E. Dunzinger 7.7.11 Anamnese WER ist der Patient? WAS genommen (Stoffart)? WIEVIEL genommen? WIE, auf welchem Weg? WARUM (SMV, Unfall, Fremdverschulden)? mit WESSEN Hilfe?

16. E. Dunzinger 7.7.11 Anamnese Was ist bisher passiert (Erbrechen)? Hergang? Umgebung (Abschiedsbrief, Medikamenten-Schachtel, Drogenreste?) Vorerkrankungen? (als Ursachen für einige Symptome) Außenanamnese kritisch bewerten: Schuldgefühle, Vorsatz nicht im Beisein des Patienten

17. E. Dunzinger 7.7.11 Beurteilung der Bewusstseinslage Somnolenz: Pat. benommen, Anamnese möglich, ggf. Ataxie; Reflexe+Atmung+Kreislauf ungestört Sopor: schlafender Patient, kann geweckt werden, antwortet auf Fragen, kann nicht stehen, Reflexe+Atmung+Kreislauf ungestört motorisch reaktive, mittelschwere Vergiftung: bewusstloser Patient, nicht weckbar, reagiert auf Schmerzreize, Reflexe normal, Zunge rutscht in Rückenlage zurück

18. E. Dunzinger 7.7.11 Beurteilung der Bewusstseinslage areaktive, schwere Vergiftung: bewusstloser Patient, keine Schmerzreaktion, fehlender Hustenreflex, träge Pupillenreaktion, oberflächliche Atmung, reduziertes Atemminutenvolumen, Verlegung der Atemwege möglich, art. Hypotonie, Tachycardie areaktive, lebensbedrohliche Vergiftung: fehlende Pupillenreaktion, Anisokorie, Mydriasis, keine Spontanatmung, RR <80 mm Hg

19. E. Dunzinger 7.7.11 Intoxikation: Rechtliches Arzt zu Hilfeleistung verpflichtet, muss Pat. nach allen Regeln medizinischer Kunst behandeln darf sich auf Angaben „Dritter“ nicht blind verlassen Suizidversuch entbindet den Arzt nicht von der Hilfeleistung („Patiententestament“ gilt nicht!) ggf. Patiententransport gegen den Willen des Patienten gem. §8 Ubg., z.B. bei Drogenpsychosen

20. E. Dunzinger 7.7.11 Vorgehen bei schwerer Intoxikation: Vitalzeichen, stab. Seitenlage, Atemwege freimachen Herz, BZ, Pulsoxymetrie, RR-Manschette Leitsymptome, Inspektion, Prellmarken, evtl. sofortige Blutabnahme + Asservation von Erbrochenem bzw. Stuhl Orientierung: Trauma? Fieber? Meningismus, fokale neurolog. Zeichen? Komatiefe

21. E. Dunzinger 7.7.11 Vorgehen bei schwerer Intoxikation: Anfall durchbrechen Schocktherapie Intensivstation informieren Inspektion der häuslichen Umgebung Medikamente und -schachteln, Blister Speisereste, Flaschen, Gläser, Papierkübel Außenanamnese (Umstehende, Angehörige)

22. E. Dunzinger 7.7.11 Alkoholintoxikation: Symptome: zuerst Rausch mit Ataxie, verwaschene Sprache, Logorrhoe, Übelkeit, Erbrechen dann Bewusstlosigkeit bis Atemdepression DD: diab. Ketoazidose, Hypoglykämie, Mischintoxikation (Benzo, Medikamente, Opiate), SDH, cerebelläre Läsion

23. E. Dunzinger 7.7.11 Alkoholintoxikation: CAVE: Übersehen von Arrhythmien, Blutdruckschwankungen, gastrointestinalen Blutungen, Pneumonie, Pankreatitis, SHT, Frakturen erhöhte Krampfbereitschaft Therapie: Überwachung der Vitalfunktionen, Intensivstation

24. E. Dunzinger 7.7.11 Alkoholintoxikation: pathologischer Rausch (Raptus): Symptome: schwere Erregung, Enthemmung, gestörte Impulskontrolle Exekutive holen! Nur kurzer Blickkontakt, nicht beleidigen lassen! Pat. mit Namen ansprechen und siezen, ruhig u. langsam sprechen, nicht widersprechen, Vermeiden abrupter Bewegungen

25. Alkoholintoxikation: pathologischer Rausch (Raptus): wenn bei tobendem Pat. Sedierung nötig: entschlossenes Vorgehen: Fixierung durch mind. 5 Hilfspersonen, Zugang legen, Haloperidol (5-)10 mg i.v. (CAVE: Senkung der Krampfschwelle) Versuch, ohne Benzodiazepin auszukommen (CAVE: Verstärkte Benzo-Wirkung, paradoxe Enthemmung)

26. E. Dunzinger 7.7.11 Benzodiazepinintoxikation: oft Mischintoxikationen, Suizidversuch Symptome: Sedierung bis Koma, reagiert noch auf Schmerzreize, Muskelrelaxation aber auch: paradoxe Reaktion mit Unruhe, Kritiklosigkeit, Enthemmung Umgang mit Patienten: Observanz, Beruhigung, Information, Raum gut beleuchten

27. E. Dunzinger 7.7.11 Benzodiazepinintoxikation: CAVE: Verlegung der Atemwege durch Zunge Mischintoxikation mit Alkohol: Gefahr der Atemdepression (dann kontr. Beatmung!)!!! anterograde Amnesie bei erhaltener Handlungsfähigkeit Druckläsion peripherer Nerven langwirksame Benzos: längere Observanz bzw. Therapie

28. E. Dunzinger 7.7.11 Benzodiazepinintoxikation: Therapie: stabile Seitenlage, peripherer Zugang, Überwachung der Vitalfunktionen evtl. Anexate (CAVE: Epilepsie mit Benzodiazepintherapie, Mischintoxikation mit Trizyklika) Erregung: Haloperidol

29. E. Dunzinger 7.7.11 Intoxikation durch Opiate: Überdosis, auch unter TTS, body-packer Symptome: initial Euphorie, dann: Lethargie, Somnolenz stecknadelkopfgroße Pupillen, reduziert: AMV und SpO2 Übelkeit, Erbrechen, graublauer Hautkolorit Komplikation: Hypothermie, Tachyarrhythmie, zentr. Atemlähmung. Toxisches Lungenödem bei Heroinintoxikation

30. E. Dunzinger 7.7.11 Intoxikation durch Opiate: CAVE: hohes Infektionsrisiko bei oft schwieriger Venenpunktion Übersehen einer Mischintoxikation (Sedativa, Alkohol, Kokain) Überlagerung tödlicher Folgeerkrankungen (Tbc, HIV, Endocarditis, Glomerulonephritis, Anämie, Rhabdomyolyse) Mydriasis nach längerer Hypoxie!

31. E. Dunzinger 7.7.11 Intoxikation durch Opiate: Therapie: bei Atemdepression Naloxon milliliterweise bis ausreichende Spontanatmung! Wegen kurzer HWZ nachdosieren CAVE: bei zu hoher Dosierung Auslösung tödlicher Entzugssyndrome bei schwerer Intoxikation: Intubation und Beatmung, Intensivtherapie

32. E. Dunzinger 7.7.11 Cannabisintoxikation: heute hoher THC – Gehalt, body - packer Symptome: Angst, Wahn, Erstmanifestation bzw. Exacerbation schizophrener Psychosen, Mydriasis, Konjunktivitis, Suizidtendenzen! CAVE: verzögerte Mobilisation aus Muskulatur und Fettgewebe Therapie: Zuwendung, verbaler Kontakt. Information: Symptome werden in 8 Stunden abgeklungen sein bei Angst Diazepam, bei Psychose Haloperidol

33. E. Dunzinger 7.7.11 Kokainintoxikation: Symptome: durch Hemmung der zentr. NA-Wiederaufnahme: adrenerge Übererregung zuerst Größenideen, Euphorie, Logorrhoe Mydriasis, Mundtrockenheit, Fieber dann Erregung, Krämpfe, Halluzinationen (v.a. taktil: „Kokainkäfer“), Koma DD: Manie, Atropinvergiftung, Hyperthyreose

34. E. Dunzinger 7.7.11 Kokainintoxikation: CAVE: Angina pectoris, Myocardinfarkt, hypertensive Krise, Darminfarkt, Schlaganfall Therapie: ggf. RR –Senkung mit Ebrantil Krampfanfall: Dormicum, Valium Halluzinationen: Haldol NUR mit Benzo-Schutz (Senkung der Krampfschwelle, Psychose) Harn ansäuern

35. E. Dunzinger 7.7.11 Intoxikation mit Inhalantien: Symptome: ähnlich Alkohol-, Sedativaintoxikation häufig Stürze mit SHT Aggressivität, Kritiklosigkeit, Sopor bis Koma, Hypertonie, Koordinationsstörungen, Muskelschwäche, Doppelbilder Therapie: Beruhigung bei Angstattacken Harn ansäuern, stationäre Aufnahme

36. Amphetaminintoxikation: z.B. Ecstasy (XTC, MDMA) Wirkdauer: 4-6 Stunden Symptome: Hyperaktivität, Verwirrung, Hypertonie, Tachypnoe, Tachycardie, Erbrechen, Bauchschmerzen, Transpiration, Hyperthermie (cool – packs) E. Dunzinger 7.7.11

37. Amphetaminintoxikation: Symptome: bei Fieber: cer. Krampfanfälle Kreislaufversagen durch Arrhythmien, tiefes Koma CAVE: Dehydratation Therapie: Sedierung, ruhige Atmosphäre, RR-Senkung mit Ebrantil, Anfallskupierung, bei Psychose: Haloperidol

38. E. Dunzinger 7.7.11 Amphetaminintoxikation: stationäre Aufnahme bei: cardialer Symptomatik, Dehydratation therapieresistenter Psychose Suizidideen schwerer Intoxikation Krampfanfällen fehlender Behandlungsalternative

39. E. Dunzinger 7.7.11 Denken an Möglichkeit einer Intoxikation mit: Lithium: Durst, Erbrechen, Tremor, Polyurie, Apathie, Somnolenz, Krämpfe Trizyklika: anticholinerges Bild mit schweren Tachyarrhythmien Antihistaminica (v.a. alte) Distraneurin: heute selten Barbiturat: selten (niedrigpot.) Neuroleptica

40. E. Dunzinger 7.7.11 CAVE: Übersehen anderer Erkrankungen SHT, Meningitis, intracranielle Blutung akutes Abdomen, Hypoglykämie und andere Stoffwechselentgleisungen Ursache: Untersuchung und Anamnese wegen Analgesie, Bewusstseinstrübung und Amnesie schwierig bis unmöglich

41. E. Dunzinger 7.7.11 Empfehlung: exakte Dokumentation wenn Verzicht auf KH – Einweisung bzw. Belassung Substanzintoxikation ist ein Notfall: geringste Bewusstseinstrübung indiziert stationäre Überwachung schwere Intoxikationen (Fehlen der Schutzreflexe, fehlende Kontaktierbarkeit): Notarzttransport

42. E. Dunzinger 7.7.11 Besonderheiten bei Drogenpatienten: oft fehlende Krankheits- und Behandlungseinsicht hohe Suizidrate schwere körperliche Begleiterkrankungen hohe Letalität ruhiges, kompetentes und entschlossenes Auftreten nötig

43. E. Dunzinger 7.7.11 Literatur Das Notfall Psychiatrie Buch, Hrsg.: W. Hewer u. W. Rössler; U&S Handbuch der Notfall Psychiatrie, Dubin/Weiss; Verlag Hans Huber Notarzt – Leitfaden, Hintzenstern Klinikleitfaden Neurologie Psychiatrie, Klingelhöfer/Spranger

44. Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit! E. Dunzinger 7.7.11

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