STERILITES TUBAIRES PROXIMALES ET DESTERILISATION

1. STERILITES TUBAIRES PROXIMALES ET DESTERILISATION TECHNIQUES CHIRURGICALES Cécile MALARTIC, Hôpital COCHIN

2. INTRODUCTION • Pathologie tubaire = 1 des premières causes de stérilité • Pathologie distale > proximale •  développement FIV, chirurgie tubaire (micro-chirurgie et coelioscopie) • Place de ces techniques dans la pathologie proximale ?

3. Stérilités tubaires proximales: définition • Atteinte de la partie proximale : • Portion intra-murale ou interstitielle • Portion isthmique • Associations aux lésions distales fréquentes (++ si cause infectieuse)

4. Stérilités tubaires proximales: étiologies 3 origines principales • Séquelles infectieuses • Endométriose • Stérilisations tubaires

5. Stérilités tubaires proximales: étiologies Les différentes formes • Fibrose post-inflammatoire • Endométriose tubaire vraie de siège isthmo-interstitiel • Tuberculose • Polype du segment proximal • Colonisation endométriale • Salpingite isthmique nodulaire ou salpingiose (lésions diverticulaires)

6. Stérilités tubaires proximales: diagnostic • ATCD (salpingite, infection du post-partum ou post-abortum) • Signes cliniques (endométriose) • Sérologie chlamydiae (+ dans 66% des stérilités proximales) • Hystérographie • coelioscopie

7. Hystérographie Obstruction totale • Intermittente (aucune opacification interstitielle) • Permanente (opacification partielle interstitielle) = lésion organique

8. Hystérographie Obstruction partielle • Rétrécissement irrégulier • Dilatation (endométriose tubaire) • Rigidité du segment proximal • Polype (image de soustraction)

9. Hystérographie Lésions diverticulaires

10. Coelioscopie Aspect extérieur de la trompe proximale: • Nodule • Rigidité • Endométriose séreuse • Bombement de la corne • Normal Examen de la portion distale et de la muqueuse tubaire +++

11. Sterilités tubaires proximales: diagnostic Bilan de stérilité complet +++ • = Spermogramme, CMT, dosages hormonaux, échographie • CAT différente si stérilité isolée ou multifactorielle

12. Stérilités tubaires proximales:les solutions • La déstérilisation • La micro-chirurgie tubaire • Le cathéterisme tubaire • La FIV

13. La déstérilisation Indications : • Siège de la ligature: pavillon et ampoule indemnes • Longueur de la trompe restante après résection du segment endommagé ≥ 3 cm • Procédés chirurgicaux: clips, anneaux, électrocoagulation limitée/ coelio > ligatures-résections/ laparo

14. La destérilisation Technique: • Utilisation de la voie coelioscopique possible +++ • Principes de microchirurgie: • Dissection atraumatique • Hémostase • Fils de suture • Matériel: • Par coelioscopie = 3 voies sus-pubiennes et instruments fins de micro-chirurgie • Par laparotomie: micro-chirurgie

15. La déstérilisation Technique (1) • Installation de la patiente: • Epreuve au bleu • Exploration (trompes, pavillons, adhérences…) • lysis premier

16. La destérilisation Technique (2) • Résection lésionnelle: • Excision économique • Jusqu’en zone saine • Contrôle de la perméabilité

21. La destérilisation Technique (3) • Rapprochement des segments tubaires par suture du mesosalpinx • 1 point au Vicryl 4/O à 6 heures, proche des segments

25. La destérilisation Technique (4) • Anastomose isthmo-isthmique: • 1 point à 12 h extra-muqueux ± 2 autres points séreux • Suture en 2 plans (4 points musculaires et 3 points séreux)

26. La destérilisation

27. La destérilisation

28. La destérilisation

29. La destérilisation

30. La destérilisation

31. La déstérilisation Résultats 60 à 80 % de GIU < 5% de GEU • Sélection de patientes fertiles • Lésions non inflammatoires

32. La déstérilisation Résultats • Dépendant de l’âge: • < 38 ans = 75% de patientes enceintes • > 40 ans = 54 % de patientes enceintes • Dépendant de la technique de stérilisation utilisée: • Anneaux et clips > coagulation • Dépendant de la longueur de trompe restant • Unilatéral = bilatéral mais délais de conception + longs

33. La déstérilisation Résultats • Dépendant du siège de l’anastomose

34. La micro-chirurgie tubaire Indications • Lésions obstructives bilatérales des segments intra-muraux ou isthmiques: nodules fibreux • Sans autres facteurs de stérilité • Sans lésions bifocales • Les lésions non obstructives (salpingite isthmique nodulaire, endométriose tubaire, polypes) = pas de traitement chirurgical

35. La micro-chirurgie tubaire Technique • Principes de micro-chirurgie par laparotomie: • Maniement soigneux des tissus • Grossissement optique • Sutures fines • Installation: • Microscope • Epreuve au bleu • Exploration: induration, nodule, endométriose, partie distale, muqueuse

36. La micro-chirurgie tubaire Technique • Exérèse complète de la lésion: • Préciser les limites du nodule • Excision du nodule • Résection en rondelle jusqu’en zone saine

37. La micro-chirurgie tubaire

38. La micro-chirurgie tubaire Technique • Reperméabilisation tubaire en zone saine: • Le type d’anastomose dépend du siège de la lésion

39. La micro-chirurgie tubaire Anastomose isthmo-isthmique Anastomose ampullo-isthmique Anastomose isthmo-interstitielle

40. La micro-chirurgie tubaire Technique • Anastomose isthmo-interstitielle • Rapprochement des 2 lumières • Fermeture en 2 ou 3 plans au Prolène ou PDS 6/0 ou 7/0 • Fermeture du mésosalpinx

41. La micro-chirurgie tubaire

42. La micro-chirurgie tubaire Technique • Anastomoses isthmo-utérines • En cas de lésions très interne • Anastomose difficile car incongruence • Anastomoses ampullo-isthmiques et ampullo-interstitielles: • Problème d’incongruence

43. La micro-chirurgie tubaire Résultats Taux de GIU = 50 % Taux de GEU = 7 %

44. La micro-chirurgie tubaire Résultats

45. Le cathéterisme rétrograde Indications • Demandé dans les cas d’obstructions proximales limitées: • dans un but diagnostique afin de préciser la perméabilité proximale • dans un but thérapeutique (en cas de bouchons muqueux, de synéchies des muqueuses…) • Si pas d’autres pathologies de la muqueuse ou altérations pariétales

46. Le cathéterisme rétrograde Technique • En 1ère partie de cycle, sous couverture antibiotique • Hystérographie préalablement réalisée • Utérus cathétérisé par une sonde préformée de 2 mm positionné dans la corne puis dans l’ostium • Salpingographie sélective: • Opacification= examen terminé • Arrêt du produit = introduction d’un guide et franchissement de l’obstacle

47. Le cathéterisme rétrograde

48. Le cathéterisme rétrograde Résultats • 50 % des trompes s’avèrent perméables (fréquence des spasmes) à la simple HSG • 25 % des trompes sont opacifiées facilement (bouchons muqueux) • 20 % des cas = obstruction anatomique difficile ou impossible à franchir • 5 % d’échec • Taux de grossesse variable selon les séries (10 à 40%), au moins 60 % des patientes demeurent infertiles.

49. Le cathéterisme rétrograde Autres techniques de cathétérisation tubaire • Canulation rétrograde sous ultra-sonographie, hystéroscopie ou simplement tactile • Insufflation tubaire ou hydrotubation: effet minime

50. La FIV Indications : • Autre facteur d’infertilité associée (facteur ovulatoire, facteur masculin …) • Lésions bifocales • Certaines lésions spécifiques (tuberculose) • Après échec de la chirurgie (pas de grossesse 1 an après intervention) Intérêt: • Technique + reproductible que la micro-chirurgie