Sémiologie des maladies infectieuses Généralités Pierre Tattevin

1. Sémiologie des maladies infectieuses Généralités Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, CHU Rennes

2. Objectifs de ce cours • Module ‘de l’agentinfectieux à l’hôte’ majoritairementthéorique • La plupartd’entrevousdeviendront des soignants,cliniciens => nécessitéd’outils pour la pratique • Faire le lien entre la théorie et la pratique(ou ‘comment les donnéesingurgitéespourrontvousservir à prendre en charge vos patients’) => exemples • Vous aider à sélectionner les informations indispensables

3. ‘ La sémiologie médicale est la partie de la médecine qui étudie les symptômes et signes et la façon de les relever et de les présenterafin de poser un diagnostic.‘ Littré, XIXè siècle

4. Au menu: 1. Sémiologie clinique • Qu’est ce que le contage ? • Intérêt de la connaissance des durées d’incubation • Importance de la chronologie des symptômes • Fièvre retour Tropiques • Pneumopathie infectieuse • Méningite • Douleurs/fièvre/ictère • Que rechercher face à une fièvre ?

5. Au menu: 2. Sémiologie biologique • Anomalies de la formule sanguine • Polynucléose neutrophile • Hyperéosinophilie • Syndrome mononucléosique • Leucopénie • Marqueurs de l’inflammation (VS, CRP, procalcitonine) • Analyse du Liquide Céphalo-Rachidien (LCR)

6. Le contage • Définition: Contage = Transmission d’agents pathogènes par exposition (=> adjectif ‘contagieux’) • Importance majeure en pathologie infectieuse • Sans contage, pas de maladie possible • A l’inverse, le contage peut justifier une recherche diagnostique même en l’absence de symptôme

7. Importance du contage pour les hypothèses diagnostiques (ex. 1) • Mr X, 25 ans: fièvre + diarrhée au retour du Sénégal • Interrogatoire • Maladies ‘vectorielles’ • - protection moustiques • - chimioprophylaxie paludisme • - vaccin fièvre jaune • Maladies liées à alimentation/boisson • - précautions ‘usuelles’ (lavages mains) • - repas et boissons sur place • - vaccins typhoide, hépatite A • 3. Infections sexuellement transmissibles (IST) • - rapport(s) non protégé(s) avec partenaire(s) à risque ? • - vaccin hépatite B

8. Importance du contage pour les hypothèses diagnostiques (ex. 2) • Mr X, 25 ans: AEG, sueurs nocturnes, fébricule 2 mois • Interrogatoire • Contage BK • - entourage (famille et amis proches, travail) • - séjour en zone d’endémie • Contage VIH • - rapports homosexuels non protégés

9. Importance du contage pour les hypothèses diagnostiques (ex. 3) • Me Z, 75 ans: fièvre + douleurs + inflammation hanche droite (PTH) • Interrogatoire (contage infection PTH) • 1. Voie hématogène • - recherche infetcion récente autre site potentiellement bactériémique • Contamination per-opératoire • - date dernière intervention sur PTH • - conditions de la chirurgie

10. Certains contages => enquête diagnostique même sans symptôme • Enquête dans l’entourage d’un cas de TB • 1. recherche cas ‘source’ = TB respiratoire active • 2. recherche cas secondaires = toute infection tuberculeuse (latente, ou TB-maladie) • Enquête partenaire ‘IST’: 3 règles d’or • 1. Asymptomatiques aussi contagieux que symptomatiques (VIH, hépatite B, Chlamydophila sp.) • 2. Une seule IST = FDR pour toutes les autres • 3. Population IST = difficile à cerner (traitements minutes souvent systématiques)

11. Conséquences de l’importance du contage • Retenez bien le(s) mode(s) de transmission de chaque pathogène ! • Pas toujours intuitif: • - transmission respiratoire des maladies éruptives (varicelle, rougeole) • - maladies infectieuses ‘systémiques’ • VIH, syphilis (IST) • maladie de Lyme (exposition tiques) • leptospirose (exposition urines de rats)

12. Durées d’incubation • Délai habituel entre ‘contage’ et premier symptome • Reflet de 2 phénomènes • - vitesse de réplication de l’agent pathogène • - réponse immunitaire • Paramètre important en pratique, pour • - hypothèses diagnostiques • - recherche contage • - application des mesures de prévention

13. Durées d’incubation: exemple 1 • Mr X., fièvre aiguë + séjour tropical • => Qs ‘clé’: Délai entre arrivée zone tropicale et apparition de la fièvre

14. Durées d’incubation: exemple 2 • Recommandationsprophylaxie après exposition • Rage: incubation moyenne 40 jours (7 j à 7 ans) • car disséminationvoiesnerveusescentripète • => vaccin post-exposition mêmesi consultation tardive • 2. Rougeole: incubation 10 jours • - on vaccine si consultation précoce (< 72 h post contact) • - Igpolyvalentessi incubation entre 3 et 6 jours • Varicelle: incubation 14 jours • - Igspécifiquessi incubation < 4 jours • Méningocoque: incubation toujours < 8 jours • - prophylaxieseulementsidernier contact < 8 jours • => Qs ‘clé’: Délai entre arrivée zone tropicale et apparition de la fièvre

15. Durées d’incubation: exemple 3 Toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) ‘Au moins 2 cas groupés, d’une symptomatologie similaire, en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire’ Scénario: Repas collectif, multiples malades Enquête: QS n°1 = délai repas-1ers symptomes - très court (2 à 4 h) = staphylocoque (symptomes liés à une toxine) - rapide (12 à 36 h) = salmonelles (délai lié à réplication)

16. Détail et chronologie des symptômes: L’importance en maladies infectieuses Commedanstoutespécialité, mais encore plus ! Diagnostic de certitude rarement disponible lors de la prise en charge initiale (délai de documentation  cultures) => traitement initial souvent empirique => basé en grande partie sur l’interrogatoire

17. Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 1 Pneumopathieinfectieuseaiguë Fièvre, douleurs thoraciques, dyspnée, expecto. purulentes Deux catégories selon la cinétique 1. Pneumopathie franche lobaire aiguë (PFLA) installation brutale des symptômes ‘coup de poignard’ ‘coup de tonnerre dans un ciel serein’ le patient peut déterminer l’heure du début

18. Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 1 Pneumopathieinfectieuseaiguë Fièvre, douleurs thoraciques, dyspnée, expecto. purulentes Deux catégories selon la cinétique 2. Pneumopathies atypiques installation progressive des symptômes le patient a du mal à dater le début de la maladie

19. PFLA PNP atypique

20. Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 2 Méningitebactérienne Fièvre, céphalées, raideur méningée, troubles de la vigilance 1. Méningite ‘sur-aiguë’ sujet jeune, sans antécédent aucun symptôme 24 h avant l’admission en réanimation = tableau ‘fulminant’ – course contre la montre méningite à méningocoque

21. Chronologie des symptômes de Méningococcie chez l’enfant et l’adolescent MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006 H 0 Début Etude rétrospective 1997-99 : 448 purpura fulminans ou méningite méningocoque Douleurs jambes Extrémités froides 72% Modif couleur peau H 8 Purpura Méningisme Alt vigilance H 13-22 H 19 Hospitalisation 51% hospitalisés après la 1ère consultation H 24 Décès

22. Chronologie des symptômes de Méningococcie chez l’enfant et l’adolescent MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006 H 0 Début Etude rétrospective 1997-99 : 448 purpura fulminans ou méningite méningocoque Douleurs jambes Extrémités froides 72% Modif couleur peau H 8 Purpura Méningisme Troubles Conscience H 13-22 H 19 Hospitalisation 51% hospitalisés après la 1ère consultation H 24 Décès

23. Chronologie des symptômes de Méningococcie chez l’enfant et l’adolescent MJ. Thomson et al. Lancet feb 2006 H 0 Début Etude rétrospective 1997-99 : 448 purpura fulminans ou méningite méningocoque Douleurs jambes Extrémités froides 72% Modif couleur peau H 8 Purpura Méningisme Troubles Conscience H 13-22 H 19 Hospitalisation 51% hospitalisés après la 1ère consultation H 24 Décès

24. Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 2 Méningitebactérienne Fièvre, céphalées, raideur méningée, troubles de la vigilance 2. Méningite ‘aiguë’ sujet plus âgé, co-morbidités installation des symptômes en 24-72 h = méningite à pneumocoque

25. Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 2 Méningitebactérienne Fièvre, céphalées, raideur méningée, troubles de la vigilance 3. Méningite ‘sub-aiguë’ sujet encore plus âgé, co-morbidités majeures installation des symptômes en 3 à 5 jours = méningite à Listeria monocytogenes

26. Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 2 Méningitebactérienne Fièvre, céphalées, raideur méningée, troubles de la vigilance 4. Méningite ‘chronique’ FDR de TB (sujet âgé, séjour zone d’endémie, IDP) installation des symptômes en plusieurs semaines = tuberculose neuro-méningée

29. Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 3 Fièvre > 39°C et céphalées au retour des tropiques 2 diagnostics classiques 1. paludisme accès de fièvre/frissons/sueurs/sensation chaud et froid durée quelques heures période de rémission complète rechutes, d’intensité croissante

30. Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 3 Fièvre > 39°C et céphalées au retour des tropiques 2 diagnostics classiques 1. fièvre typhoide incubation max 10 jours fièvre ‘en escalier’ la 1ère semaine puis fièvre ‘en plateau’ (T=39-40°C)

31. Chronologie des symptômes en maladies infectieuses: exemple 4 Douleurs ‘biliaires’ puis T=40°C puisictère (sur 48 h) Triade de Charcot Tableau pathognomonique si chronologie respectée = lithiase voie biliaire principale

32. Conduite à tenir devant une fièvre aiguë Question redondante avec la QS ‘sémiologie de la fièvre’, M2 (MatthieuRevest)

33. Examen clinique Objectifs • Recherche de signes de gravité • Trouver les signes orientant le diagnostic

34. Examen clinique Signes de gravité non spécifiques • Hémodynamique: • Fréquence cardiaque • Tension artérielle • Signes d’hypoperfusion périphérique: • Froideur des extrémités, temps de recoloration • Marbrures • Oligurie • Respiratoire: • Fréquence respiratoire • Cyanose • Signes de détresse respiratoire • Neurologique: • Troubles de conscience • Syndrome méningé

36. Examen clinique Signes de gravité spécifique de la fièvre • Signes de déshydratation: • Importance +++ chez personne âgée et nourrisson • Majorée par les sueurs • La fièvre: • Pas de façon générale • Evaluer le retentissement • « dangereuse » dans certains cas: • Convulsions hyperthermique du jeune enfant • Chez certains insuffisants d’organe (cœur, respiratoire) • Dans les pathologies neurologiques centrales • Grave si > 41°C

37. Examen clinique Les urgences infectieuses à ne pas louper • Neurologiques: • Méningites bactériennes purulentes • Méningo-encéphalite herpétique • Dermatologiques: • Purpura fulminansavec ou sans méningite • Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante • Abdominales: • Rétention purulente d’urine • Péritonite aiguë • Fièvre au retour des tropiques: • Paludisme à Plasmodium falciparum Syndrome méningé Examen clinique complet Palpation abdominale

38. Examen clinique Signes spécifiques d’organe • Examen clinique complet • Par ordre de fréquence: • Infections ORL • Infections respiratoires • Infections urinaires • Infections digestives, dont biliaires

39. Sémiologie biologique

40. Polynucléose neutrophile (1) • Définition Polynucléaires neutrophiles (PN) > 7 giga/L • Etiologies • Infections bactériennes aiguës • - surtout les ‘pyogènes’ (capable de provoquer une accumulation locale de PNN altérés => pus) = staphylocoques, streptocoques • - mais aussi infections digestives, urinaires, pulmonaires, etc. • NB: - l’absence de polynucléose (voire la neutropénie) est plutôt un facteur de mauvais pronostic dans ces maladies • - beaucoup d’infections bactériennes donnent peu ou pas de polynucléose (endocardite, typhoide, tuberculose, Lyme, nombreuses infections intra-cellulaires)

41. Polynucléose neutrophile (2) • Etiologies (suite) • 2. Polynucléoses non infectieuses • - maladies systémiques (maladie de Still ++) • - hémopathies (syndromes myéloprolifératifs) • - médicaments (corticoïdes, lithium) • - tabac > 15 cig./j • - grossesse • - endocrinopathies (Cushing, thyroidite) • - nécroses tissulaires (IDM, pancrétatite aiguë)

42. Hyperéosinophilie (1) • Définition Polynucléaires éosinophile > 0,5 giga/L • Etiologies • Parasitoses (tableau 1) • - seules les helminthoses (vers) causent des hyperéosinophilies • - surtout en phase de migration tissulaire • - les protozooses (paludisme, leishmaniose, amoebose, toxoplasmose) n’expliquent pas une hyperéosinophilie • 2. Hypéréosinophilies non parasitaires (tableau 2)

43. Tableau 1. Hyperéosinophilie parasitaire

45. Tableau 2. Hyperéosinophilie non parasitaire

46. Syndrome mononucléosique (1) • Définition • - cellules mononucléées > 50% des leucocytes circulants • - > 10% de lymphocytes T activés (grands, hyperbasophiles) • Etiologies • Viroses • - EBV (mononucléose infectieuse) • - CMV • - VIH • - dengue • - rubéole • - hépatites virales

47. Syndrome mononucléosique (2) • Etiologies (suites) • 2. Infections non virales • - toxoplasmose • - syphilis secondaire • 3. Allergies médicamenteuses (y compris DRESS) • NB: diagnostic différentiel = hémopathie maligne

48. Leucopénie (pas une QS pour infectiologue !) • - Leucopénie = leucocytes circulants < 4 G/L • - Neutropénie = Polynucléaires neutrophiles < 2 G/L • Risque infectieux associé à neutropénie majoré si • - profonde ( < 0,5 G/L), voire agranulocytose (< 0,1) • - prolongée (> 7 jours) • Etiologie = médicament ou hémopathie • A part: leucopénie ‘ethnique’ du sujet noir (pas de risque infectieux, simple différence de démargination)

49. Marqueurs de l’inflammation (1) • - VS: aucune utilisation en pathologie infectieuse • - CRP: corrélée avec la nature du processus infectieux • 1. Valeurs habituellement supérieures si bactéries • (pyogènes > bactéries intra-cellulaires > viroses ou parasitoses) • 2. Mais trop de ‘faux positifs’ (maladies systémiques, viroses, infarctus, chirurgie, etc... et de faux négatifs (purpura fulminans) • Jamais suffisant pour éliminer ou poser un diagnostic • NB. Informations apportées par la CRP • 1. si valeurs très élevées (> 100 mg/l), nécessité d’explorer • 2. intérêt certain, et documenté, pour le suivi évolutif • (‘si la CRP va mieux, le patient ira mieux’)

50. Marqueurs de l’inflammation (2) • Et la procalcitonine ? • - Place mal définie pour l’aide au diagnostic, chez l’adulte, en 2013 (conférence de consensus en cours) • 1. Valeurs habituellement supérieures si bactéries • (pyogènes > bactéries intra-cellulaires > viroses ou parasitoses) • 2. Mais ‘faux positifs’ (maladies systémiques, viroses, infarctus, chirurgie, etc...) et faux négatifs (purpura fulminans) • Suffisant pour éliminer ou poser un diagnostic ? • - Coût • - Intérêts possibles: • 1. aide au ‘tri’ des urgences, notamment chez l’enfant • 2. pour interrompre une antibiothérapie plus tôt