Le urgenze psichiatriche

1. Le urgenze psichiatriche Lezioni 2008

2. definizione • Emergenza medica: situazione acuta ed intensa con elevato rischio di danno. Il mancato intervento tempestivo può provocare gravi danni per il soggetto o per altri (tentativo di suicidio, rischio di danni fisici ad altre persone, disturbi psichici gravi con alterazione della capacità di giudizio)

3. definizione • Emergenza diversa da crisi. • La crisi è una rottura nel normale funzionamento dell’individuo, evento emotivamente significativo ma senza pericolo immediato per l’individuo o per altri

4. Tipi di urgenze • Urgenze non propriamente psichiatriche: • Urgenze mediche con associati sintomi psichici • Crisi che il soggetto non riesce a gestire al di fuori dell’ospedale per inadeguato supporto familiare e sociale • Immigrazione • Persone che hanno turbato l’ordine pubblico (alcolisti, tossicodipendenti, delinquenti comuni) • Senza fissa dimora (implicazioni medico-legali, mancanza di strutture per la gestione di un paziente acuto, gestione in PS)

5. Gestione dell’urgenza • In urgenza: importante valutare il problema che si sta presentando e trovare risposta terapeutica, secondaria la diagnosi • Fase di valutazione-fase di intervento • Tempi brevi per la valutazione, pressioni esterne • Ruolo dei familiari o dell’accompagnatore

6. Aspetti medico-legali • Trattamento sanitario obbligatorio (TSO): Estremi: non accettazione di cure da parte del paziente Necessità di salvaguardare incolumità del pz o salute della comunità Impossibilità di effettuare il trattamento fuori dall’ospedale I punti non chiari che rendono difficile l’attuazione del TSO (cosa fare in attesa di convalida?chi deve contenere il paziente?) Confusione sul TSO medico Possibilità di intervento solo in stato di necessità: negli altri casi contattare il giudice tutelare

7. Urgenze: il paziente violento • Aggressività: comportamenti caratterizzati da minacce verbali e fisiche • Comportamento violento: atti di violenza contro oggetti, altri o se stessi Popolazione psichiatrica generale non presenta maggior tasso di violenza rispetto alla popolazione generale; nei paz schizofrenici o maniacali la violenza è 5 volte superiore alla pop generale, 12-16 volte maggiore se c’è concomitante abuso di sostanze

8. Il paziente violento • Problema poco studiato in Italia. In Inghilterra: 55% degli operatori sanitari subisce, in un anno, aggressione da parte di pazienti psichiatrici (nel 60% dei casi sono aggressioni fisiche) • L’80% delle aggressioni fisiche riguarda operatori non medici, soprattutto personale femminile con scarsa formazione psichiatrica specifica • Il ricovero è il periodo più rischioso (dal 23% al 37% dei paz ricoverati compie atti violenti) • Danni fisici e psicologici sul personale aggredito

9. Il paziente violento • Valutare se il paziente è armato • Visitare in stanze ampie, non isolate, dove non ci siano strumenti che possano essere utilizzati per aggredire • Mantenere distanza di sicurezza e facile accesso alla porta • Valutare utilità o meno dell’accompagnatore • Visitare con personale preparato • Se non ci si sente sicuri allontanarsi • Atteggiamento diretto, non provocatorio, promettere solo quello che si può mantenere

10. Il paziente violento • Per valutare il rischio di violenza: • Variabili demografiche e relative alla storia personale (presenza e tipo di comportamenti violenti precedenti, età, sesso, ritardo mentale e danni cerebrali, violenza intrafamiliare, resistenza al trattamento) • Variabili cliniche : pazienti schizofrenici responsabili del 60% delle aggressioni in urgenza (il 20-25% dei pazienti schi è violento durante urgenza o ricovero, più frequente tra i paranoidei. La violenza è legata a deliri persecutori, deliri di influenzamento, allucinazioni imperative, oppure è impulsiva (crisi pantoclastiche). pazienti maniacali (20% violenti), borderline, pers antisociale, disturbi psico-organici, intossicazione o astinenza da alcool e sostanze

11. Il paziente violento • Variabili ambientali: la violenza si manifesta in seguito a fattori ambientali scatenanti. Il 50% degli atti violenti è diretto contro i familiari, principalmente i genitori • L’86% degli atti violenti segue uno stimolo ostile da parte dell’ambiente • Una buona alleanza terapeutica e una preparazione specifica riducono il rischio di comportamenti violenti

12. Gestione del paziente violento • Ricovero in reparto psichiatrico • Ricovero in reparto di medicina (disturbi organici, intossicazione acuta da sostanze) • Contenimento verbale • Intervento farmacologico • Contenzione fisica

13. Gestione del paziente violento-intervento verbale • Visitare con altri operatori, tono della voce basso, evitare eccessivo contatto visivo, essere attenti e rispettosi, negoziare

14. Gestione del paziente violento-intervento farmacologico • Viene sfruttata l’azione sedativa dei farmaci psichiatrici, che normalmente è un effetto collaterale (BDZ, antipsicotici tipici e atipici, antistaminici) • Se possibile somministrazione per via orale, altrimenti per via im, più raramente per via ev • Associazione più usata. Aloperidolo e lorazepam (e un antistaminico) per via im

15. Paziente violento: contenzione meccanica • Utile in alcune situazioni. Manca una normativa specifica che la regoli • Va fatta ai quattro arti, controllando funzioni vitali spesso

16. Urgenze psichiatriche: suicidio e rischio di suicidio • Fattori di rischio suicidario: Storia di precedenti tentativi di suicidio (rischio aumentato di circa 5 volte); suicidio dimostrativo/suicido mancato, comportamenti parasuicidari (attuazione di comportamenti che mettono a rischio di morte con negazione di un’ideazione suicidaria-psicosi croniche)

17. Suicidio: fattori di rischio • Ideazione suicidaria (idee di morte, desiderio di morte, propositi di suicidio, piani di suicidio, comportamenti suicidari). Il 20% dei pazienti a rischio non comunica intenzioni suicidarie • Disturbi psichiatrici: disturbi affettivi (depressione delirante, stati misti); alcolismo, schizofrenia. Disturbi di personalità del Cluster B

18. Suicidio: fattori di rischio • Sintomi psichiatrici: disperazione, elevati livelli di ansia, impulsività • Familiarità per suicidio • Età: uomini 70-75, donne 55-65 • Sesso: tentativi di suicidio più frequenti nelle donne (4/1), suicidi più frequenti negli uomini (3/1) • Fattori sociali, occupazionali (disoccupati; tra gli occupati: avvocati e medici)

19. Suicidio: trattamento • Ricovero, day-hospital, assistenza domiciliare, assistenza ambulatoriale con l’aiuto dei familiari • Nessun trattamento farmacologico specifico