胆道疾病
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胆道疾病 病人的护理. 一、胆汁代谢. 胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存,进食时随胆汁排至肠道, 90% 的胆盐被肠道重吸收至肝脏,称为肠肝循环。 正常胆汁中 胆盐、卵磷脂 、 胆固醇 按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少,或胆固醇增多, 胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石 。 大肠埃希菌产生 β- 葡萄糖醛酸酶,将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素 ,与钙结合成不溶于水的胆红素钙, 沉淀后成为胆色素结石 。. 二、胆道疾病特殊检查. B 超检查 : 首选 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。

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胆道疾病 病人的护理

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胆道疾病病人的护理


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一、胆汁代谢

  • 胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存,进食时随胆汁排至肠道,90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏,称为肠肝循环。

  • 正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少,或胆固醇增多,胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。

  • 大肠埃希菌产生β-葡萄糖醛酸酶,将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素,与钙结合成不溶于水的胆红素钙,沉淀后成为胆色素结石。


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二、胆道疾病特殊检查

  • B超检查:首选

  • 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。

  • 检查前需禁食12h,禁饮4h,检查前晚进清淡饮食。检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。

  • 光团和声影,测量胆囊的大小,且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径,判断胆管扩张及其梗阻部位。

  • B超对胆囊结石的准确率为92%~98%。

  • 术中B超引导手术取石。


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X线检查

腹部平片

经皮肝穿刺胆管造影(PTC)

内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)

术中术后胆道造影

CT

MRI

核素显像扫描

术中术后胆道镜检


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经皮肝穿刺胆管造影(PTC)

  • 目的:了解胆道梗阻及病变部位,必要时PTCD。

  • 适应证:梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。

  • 准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间;出血倾向者注射维生素K1;碘过敏及普卡皮试;检查前3天应用抗生素,检查前晚缓泻、日晨禁食。

  • 注意:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺;穿刺时平稳呼吸;术后平卧,观察生命体征及腹部情况。

  • 并发症:胆漏、出血、胆道感染。

  • 禁忌证:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染


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内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)

  • 目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。

  • 适应证:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病,如Oddi括约肌切开。

  • 准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。

  • 注意:造影后24h可进食、造影后1~3h及第2日晨测血淀粉酶。

  • 并发症:急性胰腺炎、胆道炎。

  • 禁忌证:急性胰腺炎、碘过敏者。


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术中胆道镜(IOC)

  • 适用于:

    • 术前疾病诊断不明

    • 术中发现与术前诊断不符

    • 胆囊造瘘取石术后

    • 腹腔镜取石术后


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术后胆道镜(POC)

  • 适用于:

    • 胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤

    • 胆道出血

  • 单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行

  • 并发症:

    • 发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等

  • 严重胆道感染、有出血倾向者禁忌


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三、胆石病和胆道感染

  • 胆石病包括胆囊结石和胆管结石

  • 1981年前,我国胆管结石发病率高于胆囊结石。胆色素结石比胆固醇结石多。

  • 1983~1985年统计

  • 胆囊结石多于胆管结石

  • 胆固醇结石多于胆色素结石


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病 理

  • 必备条件:结石核心;胆汁中有过饱和的结晶析出或有不溶性钙盐沉淀

  • 按结石成分可分三类:

  • 1. 胆固醇结石 80%位于胆囊内;X线平片不显影

  • 2. 胆色素结石 主要发生于胆管;X线平片不显影

  • 3. 混合性结石 60%存在于胆囊内,40%存在于胆管内;X线平片可显影


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病理特点

  • 胆道蛔虫

  • 肝萎缩、 胆囊炎、胆管

  • 胆汁性肝← 梗阻 感染→炎、肝脓肿、

  • 硬化 胰腺炎

  • 结石 →胆道出血、诱发胆囊癌


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胆囊结石及急性胆囊炎

  • (一)病因

  • 胆囊结石主要原因为胆汁成分和理化性质改变,还可能存在促成核因子,分泌粘液糖蛋白,促使成核和结石形成;胆囊收缩能力降低,导致胆汁淤滞等。

  • 急性胆囊炎的致病因素主要包括胆囊管梗阻、细菌感染,还有创伤和化学刺激(如胰液、胃液、浓缩胆汁刺激等)。

  • 20%为静止性胆囊结石


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(二)急性胆囊炎病理类型

急性单纯性胆囊炎

急性化脓性胆囊炎

急性坏疽性胆囊炎

穿孔后可致胆汁性腹膜炎、胆源性肝脓肿、膈下脓肿,胆管炎和胰腺炎。


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(三)临床表现

  • 胆囊结石多无症状或表现为胆源性消化不良(腹胀、恶心、呕吐、嗳气);较小结石可出现胆绞痛,常合并急性胆囊炎;可继发胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌等。

  • 急性胆囊炎多在进油腻晚餐后或半夜发病;以40岁左右的肥胖女性多见,男女之比为1:3。①症状:右上腹剧痛,阵发性加剧,可向右肩放射;恶心呕吐;全身感染中毒症状;约15%出现轻度黄疸。②体征:早期墨菲(Muphy)征(+);以后右上腹饱满,胆囊区腹膜刺激征明显。③辅助检查:WBC↑,N↑,B超有异常发现。


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(四)治疗原则

  • 以手术切除胆囊为主

  • 1. 非手术疗法 卧床休息;控制饮食;解痉止痛;补液;应用抗生素;ESWL(已少用);中药治疗

  • 2. 手术疗法

  • (1)胆囊切除术:手术时机最好在急性发作后缓解期进行。

  • (2)胆囊造口术:用于病情危急、一般情况差不能耐受较长时间手术,或术中解剖关系不清、粘连严重者。


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手术方式:

开腹手术:损伤大、但适应证广

腹腔镜手术:微创,仅适用于胆囊结石无粘连、息肉、慢性胆囊炎

胆总管探查指征:

术前有梗阻黄疸病史;胆总管穿刺抽出脓液;胆总管直径超过1cm;扪及胆总管内有结石或肿块


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慢性胆囊炎

  • 急性胆囊炎反复发作的结果

  • 胆囊缩小,功能丧失。

  • 临床表现较急性胆囊炎轻而不典型;

  • 辅助检查、治疗原则基本同急性胆囊炎。


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胆管结石及急性胆管炎

  • (一)病因

  • 根据病因分为原发性结石和继发性结石。

  • 原发性结石主要因胆汁淤积、胆道感染、胆道蛔虫病等引起,以胆色素结石和混合性结石为主。

  • 继发性结石来自胆囊,以胆固醇结石多见。


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(二)临床表现

  • 临床表现取决于有无感染和梗阻

  • 胆总管结石常见非特异性消化道症状,当阻塞胆管继发感染时,可致典型的夏柯(Charcot)三联征:腹痛、寒颤高热、黄疸。右上腹有压痛。

  • 肝内胆管结石我国农村仍较常见。两侧均有,左侧多于右侧,常合并肝外胆管结石。可无症状或肝区及患侧胸背部持续性胀痛,肝区叩击痛。合并感染时,除夏柯三联征外,易并发肝脓肿;反复发作导致胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝胆管癌等。


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(三)辅助检查

  • 1. 实验室检查:WBC、ALT、AKP升高,血胆红素、尿胆红素升高,尿胆原降低或消失。

  • 2. B超

  • 3. 其他检查:PTC、ERCP,MRCP,CT(有助于诊断癌变者)


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(四)手术治疗原则

  • 1. 肝外胆管结石

  • 手术治疗原则:取尽结石、解除梗阻、引流通畅

  • 胆总管切开取石加T管引流术

  • 胆肠吻合术

  • 内窥镜下括约肌切开取石术(EST)


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2. 肝内胆管结石

原则:去除病灶、解除狭窄、通畅引流

手术方式

肝叶切除

胆管切开取石、整形

胆肠引流术

胆道镜取石术


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附:非手术治疗

  • 卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压

  • 解痉止痛:同时用哌替啶和阿托品,由于吗啡可引起Oddi括约肌痉挛,应禁忌。

  • 加强抗生素,使用激素。

  • 急性期后 4~6 周,再行胆道确定性手术。

  • 术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。

  • 中医药消炎利胆:“总攻”排石。


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急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)

  • (一)病因

  • 结石(26% ~88%)

  • 蛔虫(22% ~26%)

  • 狭窄(8% ~11%)

  • 肿瘤

  • 其他 硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等。


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(二)临床表现

  • 多有胆道疾病的反复发作史

  • 雷诺(Reynolds)五联征:腹痛、畏寒发热、黄疸、休克、神经精神症状

  • 体征:右上腹压痛或不同程度腹膜刺激征,可有肝大、叩击痛,胆囊肿大。

    (三)辅助检查

  • 实验室检查:WBC>20×109/L,N↑;PLT↓

  • 影像学检查:如B超,PTC、ERCP、CT、MRI等。


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(四)治疗原则

  • 紧急手术,解除胆道梗阻,有效引流高压胆汁,降低胆管内压力。

  • 非手术治疗:积极抗感染,抗休克,纠正水、电解质和酸碱失衡,对症处理。

  • 手术治疗:胆总管切开,T管引流;手术不能有效解决问题时行先PTCD。


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胆道蛔虫病

  • (一)病因

  • 1. 有肠道蛔虫病史;

  • 2. 有诱发因素 高热、饥饿、腹泻、胃肠功能紊乱、驱虫不当、胃酸减少等。

  • (二)病理

  • 1.Oddi括约肌痉挛 → 钻顶样剧烈疼痛

  • 2. 严重感染:胆管炎、AOSC、胆源性肝脓肿

  • 3. 胆汁性胰腺炎

  • 4. 结石形成


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(三)临床表现

  • 特点:症状严重而体征轻微(即症状与体征不平行)

  • 1. 症状 突发阵发性钻顶样剧烈疼痛,可向右肩背部放射,伴恶心呕吐或吐出蛔虫,间歇期宛如常人;有突然发生,突然缓解的特点。

  • 合并感染时出现胆管炎症状,严重者可表现为AOSC。

  • 2. 体征 剑突下偏右方轻微深压痛


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(四)辅助检查

  • 1. 实验室检查 WBC↑,E↑;粪便检查有蛔虫卵

  • 2. 影像学检查 B超(首选)、VCG、经内窥镜逆行胆管检查等


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(五)治疗原则

  • (1)非手术疗法:解痉止痛;利胆驱虫;控制感染;纠正体液失衡。

  • (2)ERCP取石。

  • (3)手术疗法:切开取虫,引流胆道。

    预防

  • 控制肠道寄生虫病流行,降低蛔虫病发病率。


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【护理问题】

  • 1. 焦虑 / 恐惧 与病情反复或加重、担心手术效果及预后、生活方式改变有关

  • 2. 不舒适:疼痛、瘙痒等与胆道感染、胆石病或胆道蛔虫有关

  • 3. 体温过高 与胆道感染、炎症反应有关

  • 4. 营养失调:低于机体需要量 与发热、恶心呕吐、摄入不足、手术创伤等有关

  • 5. 有T管引流异常的危险 与T形管脱出、扭曲、阻塞、逆行感染等有关

  • 6. PC:体液平衡紊乱、胆道狭窄、肝功能损害、急性胰腺炎、肝脓肿、出血、胆漏、结石残留、休克等


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【护理措施】

  • (一)非手术疗法及手术前护理

  • 1. 病情观察 生命体征与神志变化;腹痛的部位、性质、有无诱因及持续时间;24h出入液量;辅助检查结果。

  • 2. 缓解疼痛

  • 3. 改善和维持营养状况

  • (1)禁食、休息,补液,维持体液平衡;根据病情决定饮食种类。

  • (2)给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂饮食;不能进食者,可行肠外营养支持。


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4. 对症护理 止痒,降温,镇静止痛(禁用吗啡)、解痉,有腹膜炎者按腹膜炎非手术疗法护理,抗休克等。

5. 并发症的预防

(1)拟行胆肠吻合术者,术前3日口服卡那霉素、甲硝唑等,术前1日晚行清洁灌肠;观察药物疗效及副作用。

(2)肌内注射维生素K110mg。

6. 心理护理


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(二)手术后护理

1. 病情观察 ①神志、生命体征;②有无出血和胆汁渗漏,包括量、速度、有无休克征象;③黄疸的变化。

2. T管引流的护理:

(1)目的:①引流胆汁;②引流残余结石;③支撑胆管。

(2)护理要点:①妥善固定,保持引流通畅;②观察记录胆汁量及性状;③保持清洁;④拔管:一般术后放置引流管12~14天;⑤拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞,1~2日自行闭合;⑥拔管一周内警惕胆汁外漏和腹膜炎。


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3. 健康指导

(1)介绍有关胆道疾病的知识;

(2)术后注意养成正确的饮食习惯,进低脂易消化食物,宜少量多餐,多饮水;

(3)学会自我护理 T管方法;

(4)非手术治疗的胆道疾病,如有异常及时复诊;结石复发率高,必要时及早就诊。


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