진료지침 개발경험에서 얻은 교훈

1. 진료지침 개발경험에서 얻은 교훈 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과 이준행

2. Woolf. BMJ 1999;318-527-530

3. What is a practice guideline? (1/2) • Systematically developed statements to assist practitioners and patients decide about appropriate health care for specific clinical circumstances. • These are based only best available evidence.

4. What is a practice guideline? (1/2) • In addition • Promote effective and efficient healthcare. • Reduces variations in practice that may be undesirable or unacceptable. • Utilizes different practitioners and professionals during their development.

5. Inside out – the golden circle

6. WHY of the clinical guideline?- 이번 임상진료지침을 왜 만드는 것인가에 대한 위원들의 이해와 동의가 매우 중요하다. To Help Not to regulate

7. Opinion on Best Guideline 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과 이준행

8. What was YOUR best guideline?

9. What was MY best guideline?

12. 일본의 stage별 치료법 (일상진료) 일본위암학회. 위암치료가이드라인 (제2판). 의사용. 2004년 4월 개정

13. 소화기 fellow들에게 물었습니다.

14. 보통 의사의 Best guideline • 나의 고민을 덜어준다. • 읽으면서 배울 수 있고, 그 결과 환자 진료에 도움이 된다. • 서양의 현실보다는 우리의 현실에 적합하다. • 서양의 문헌근거보다는 우리의 expert opinion이 잘 정리된 guideline이 도움이 된다.

15. 보통 의사가 좋아하는 가이드라인은 나쁜 가이드라인인가? (1/2)

16. GRADE Working Group. BMJ 2004;328:1490-1494

19. 보통 의사가 좋아하는 가이드라인은 나쁜 가이드라인인가? (2/2)

20. K-AGREE II

21. 누가 가이드라인을 만들고 있는가?= 복잡한 methodology는 왜 필요한가? • 지역사회: Harvard Community Health Plan(HCHP) • 의료전문학회: 미국내과학회(American College of Physician), 소화기학회, 간학회 • 전문단체; RAND, NICE, SIGN

25. 방법론에 대한 위원들의 이해와 동의를 구하는 것이 가장 중요한 일이다. Systemic search and systemic analysis (International standard method ?) (British & Canadian method) vs Classic guideline development (with emphasis on the specialists’ opinion) (American & Japanese method)

26. 우리는 어떤 방법론을 택할 것인가? • 임상진료지침을 만드는 과정은 국가와 기관에 따라 크게 다르다. 우리는 한국실정에 맞는 우리의 진료지침 개발법을 발전시켜야 한다. 외국의 경험에서 배울 점은 배우고 버릴 점은 버려야 한다. 먼저 양 극단에 있는 영국과 미국을 비교해보자. • 영국은 미국과 다르다. 국가주도 의료시스템인 영국에서는 행정공무원의 역할이 중요하다. 진료지침의 개발도 SIGN이나 NICE와 같은 국가기관에서 주도하고 있다. 특정 분야 전문 의사가 아닌 공무원 중심으로 지침이 만들어지다 보니 전문가의 의견보다는 발표된 문헌을 체계적인 방법론(예, GRADE, Cochrane, EBM)으로 분석하여 기계적으로 진료지침을 만들고 있다. 전문가의 의견이 들어갈 여지가 좁다. 문헌으로 정리되지 못한 새로운 진단/치료법이 진료지침에 언급되기 어렵다. 영국의 진료지침은 평균 수준의 의료를 지향하고 있다. 장점은 싸다는 것이다. • 미국은 영국과 다르다. 민간 의료시스템인 미국에서는 의사가 중심이다. 진료지침의 개발도 NCCN과 같은 의료인 중심의 기관에서 주도하고 있다. 새로운 진단/치료법이 채택되기 어렵다는 단점이 있는 EBM에 별로 의존하지 않는다. 첨단의료를 지향하면서 전문가의 의견이 강하게 반영된 실용적 진료지침을 만들고 있다. 문헌근거가 다소 부족하더라도 전문가들의 consensus가 있는 새로운 진단/치료법은 강력히 밀고 있다. 미국의 진료지침은 첨단의료를 지향하고 있다. 단점은 비싸다는 것이다. • 우리는 어떤 전략을 취해야 할 것인가?

27. 위암 가이드라인 개발 경험에따른 suggestion 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과 이준행

28. 참여 학회 • 대한의학회 • 대한내과학회 • 대한방사선종양학회 • 대한병리학회 • 대한상부위장관-헬리코박터학회 • 대한소화기내시경학회 • 대한소화기학회 • 대한암학회 • 대한영상의학회 • 대한위암학회 • 대한핵의학회 등 다학제적 접근을 통해 통합적이고 포괄적으로 개발함

29. 위암 진료지침 소위원회 구성 1. 진단부분 소위원회 2. 치료부분 소위원회 김용일 (이화의대 외과) 류근원 (국립암센터 위암센터) 김형일 (연세대학교 외과) 공성호 (서울대학교 외과) 정훈용 (울산의대 소화기내과) 김용식 (고려의대 소화기내과) 장대영 (한림의대 내과) 박준오 (성균관의대 내과) 조재용 (연세의대 내과) 임도훈 (성대 방사선종양학과) 정은선 (가톨릭의대 병리과) • 이준행 (성균관의대 내과) • 김재규 (중앙의대 내과) • 김정훈 (서울의대 영상의학과) • 정우경 (한양의대 영상의학과) • 전태주 (연세의대 핵의학과) • 김준미 (인하의대 병리과) ♣ Peer reviewer: 정혜경 (이화의대)

30. 위암 진료지침의 범위 • 임상적 의의가 크고 전문가들의 의견이 일치되는 일부 분야는 문헌근거가 다소 부족하더라도 합의된 권고안을 작성하였다. • 관련 전문분야의 완전한 합의에 이루지 못한 내용은 권고안에서 제외하였다.

31. 워크샵과 개발위원회, 검토위원회 • 4차례의 워크샵 • 1차 (2010년12월 11일): 진료지침 개발 방법론 • 2차 (2011년 1월 29일): 문헌 평가의 질평가와 권고 등급의 결정에 대하여 방법론 • 3차 (2011년 3월 5일): Critical appraisal of medical literature • 4차 2011년 5월 12일)에서는 ‘부인암 진료지침 개발경험에 바탕을 둔 문헌평가 방법론’(주웅, 이화의대 산부인과)에 대한 강의와 논의 • 위암진료지침 개발위원회:21회 • 위암진료지침 검토위원회: 2회 • 공청회 1회…

32. 위암 가이드라인 사업 진행과정 요약 • Key question: 다수를 선정하였다가 축소함 • 문헌검색: PubMED 이용 • 문헌평가: Cochrane 방법에 따라 ROB, NOS, QUADAS 방법을 사용하기로 함 • 근거표 작성 • 근거수준 결정: GRADE 방법론 적용하기로 함 • 근거기준: 자궁경부암 진료권고안(2011)과 비슷하게 1A, 1B, 1C, 1D, 1E, 2A, 2B, 2C, 2D, 2E로 제시하기로 함

33. 핵심질문 – Fewer than your thought! • 가능한 범위에서 PICO 형식에 따른다. (= 대부분은 PICO를 따를 수 없다) • PICO형식의 표준 예:세균배양과 PCR 검사를 통해 폐렴구균 뇌척수염으로확진된5-12세 어린이(population)에 대해 항균제 투여 외, 부가적으로 덱사메타손0.4 mg/kg를 하루에 2회, 2일간 투여한 경우(intervention) 항균제와 위약을 투여한 경우(comparison)에 비하여 양측성 난청의 발생빈도(outcome)를 감소시키는가? • 분야별 2-3개를 넘지 않도록. 전체 20개 이내.

34. 문헌검색 – Don’t be too serious! • 핵심질문만 잘 만들어지면 전문가의 도움을 받을 수 있다. • 너무 많은 문헌을 어떻게 다 review할 것인가? 아주 빠르게 문헌의 수를 줄일 수 있습니다. 중요한 논문은 전문가인 여러분이 대부분 알고 있습니다. 걱정하지 맙시다.

35. 문헌 평가 – Be simple! • Randomized controlled trial: risk of bias (RoB) • Non-RCT (=NRS): Newcastle-Ottawa scale • Diagnostic study: QUADAS tool

36. 근거 요약 – Don’t try meta-analysis! • Meta-analysis • 근거표 작성

37. 근거수준결정 – Try to be objective! • 무작위 대조군연구는 high, 관찰연구는 low에서 시작한다.

38. 강한권고와 약한권고 (1/2) • 강한 권고(1)란 특정 중재에 대해 권고를 따를 경우 바람직한 효과가 바람직하지 않은 효과보다 더 크고, 근거의 질이 높으며, 다른 중재와 비교하여 가치와 선호도가 우수하기 때문에 • 대부분의 환자(most patients)에서 시행할 것을 권하는 등급임.

39. 강한권고와 약한권고 (2/2) • 약한 권고(2)란 바람직한 효과가 있으나, 그 근거가 다소 약하므로 가능한 많은 환자(many patients)에서 시행되는 것이 좋을 것으로 판단되는 등급 • 약한 권고 등급에서는 일부 환자나 의료진의 가치나 선호도에 따라 다른 중재를 선택할 수 있음

40. 권고의 형식 – Don’t use algorithm! • 간결하고 자기 완결성을 가진 권고문안을 이용한 기술형으로 작성. • Algorithm 방식이 아님.

41. 추가설명: 권고등급 결정 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과 이준행

42. 권고등급의 결정 – You’re the expert! • 바람직한 효과와 바람직하지 못한 효과의 균형 • 근거의 질 • 가치와 선호 등의 측면을 고려함 • 권고의 판단이 어려운 부분은 본 진료지침에서 언급하지 않았고, 진료지침의 개정단계에서 검토하기로 하였다.

43. http://www.guideline.or.kr/contents/index.php?code=090

44. Judgement about recommendation

45. Categories of recommendation • Strong recommendation: the panel is confident that the desirable effects of adherence to a recommendation outweigh the undesirable effects • Weak recommendation: the panel concluded that the desirable effects of adherence to a recommendation probably outweigh the undesirable effects, but is not confident

46. Translations of strong and weak Strong recommendation Weak recommendation Examine the evidence yourself The majority of well informed individuals would want the intervention, but a substantial proportion would not Many but not all individuals should receive the intervention The intervention is not a candidate for a quality criterion or performance indicator • Just do it • Virtually all well informed individuals would want the intervention and only a small proportion would not • Most individuals should receive the intervention • Use of the intervention according to the guideline could be used as a quality criterion on performance indicator

47. Expected use • Strong positive: almost always • Weak positive: 30-60% • Weak negative: 5-30% • Strong negative: exceptional cases (<5%)

48. Some more suggestions… 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과 이준행

49. 정확한 British 방법론에 따른 진료지침 제작 경험이 전혀 없다. • British 방법론이 standard인 것으로 간주되고 있으나 실제 임상의사가 British 방법론으로 진료지침을 개발하여 발표한 전례가 없다. • 이론은 상대적으로 간단하다. 그러나, 실제적으로 어떠한 문제가 발생하는가를 잘 이해하는 전문가는 없다. • 우리나라에서 임상진료지침 개발은 아직 trial & error 단계임을 잊지 말자. • Be creative!

50. 여러 위원회를 효과적으로 운영하자- 관리과 실무를 분리하자. 관리업무도 막중하다. • 진료지침 조직위원회 (guideline organizing committee) • 사업계획, 개발전략 논의, 주제 선정, 진료지침 개발위원회 위원장 선임, 수정된 권고사항 검토, 최종 지침 승인 및 출판 • 진료지침 개발위원회 (guideline development group) • 개발계획, 개발과정, 검토 및 수정, 개정, 발행 및 배포, 실행 • 진료지침 저술위원회 (guideline writing committee)를 따로 두기도 한다. • 진료지침 감수위원회 (guideline review committee)