1 / 35

Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru

Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru. Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Praha. ( anesthesia or anaesthesia ) and ( randomized or randomised or controlled trial or metaanalysis ) ↓ 32 107 „hitů“ 2013: 1 038 „hitů“. ?.

lincoln-hatcher
Download Presentation

Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Studie v roce 2013Které a jak mění směřování našeho oboru Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Praha

  2. (anesthesiaoranaesthesia) and (randomizedorrandomisedorcontrolled trial ormetaanalysis) ↓ • 32 107 „hitů“ • 2013: 1 038 „hitů“ ?

  3. Studie v roce 2013Které a jak mění směřování našeho oboru • změna k lepšímu • změna k horšímu

  4. Studie v roce 2013Které a jak mění směřování našeho oboru • změna k lepšímu • „fyziologická anestezie“ • ventilace v průběhu operace • definice hypotenze • změna k horšímu • beta-blokátory • koloidy

  5. „Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma.“Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and ComaN Engl J Med 2010;363:2638-50

  6. „Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma.“Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and ComaN Engl J Med 2010;363:2638-50 • Celková anestezie je iatrogenní intoxikace.

  7. „Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma.“Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and ComaN Engl J Med 2010;363:2638-50 • Celková anestezie je intoxikace. • „Celková anestezie je poranění mozku.“ 20.9.2013

  8. Protektivní ventilace • ARDS: standardní režim: nízký Vt + Peep + nízká FiO2 • anestezie: ? • 20-30 % pac. střední až vysoké riziko plicních kompl.Futier E et al. for IMPROVE Study Group: A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):428-37 • 8 studií, 1669 pacientů, protektivní x konvenční režimprotektivní ventilace chrání před ALI, PI i atelektázamiHemmes S et al.: Intraoperative ventilatory strategies to prevent postoperative pulmonary complications: a meta-analysis. Curr Opin Anaesthesiol. 2013 Apr;26(2):126-33 • protektivně ventilováno < 20 % pacientů!Futier E et al.: N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):428-37

  9. Studie IMPROVE Intraoperative Protective Ventilation Protektivní • Vt6-8 ml/kg PBW, PEEP 6-8, plateau < 30 cm H2O, recruit. • komplikace: 10,5 %relativní riziko 0,40, 95% interval spolehlivosti 0,24 – 0,68, P = 0,001 • akutní dechové selhání: 5 % • kratší doba hospitalice o 2,45 dne Závěr: protektivní ventilací plic nelze nic zkazit!Futier et al. N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):428-37 SevergniniP, FutierE, Pelosi P et al.: Anesthesiology. 2013 Jun;118(6):1307-21 Hemmes S et al: PROVHILO trial. Trials. 2011 May 6;12:111 Konvenční • Vt 10-12 ml/kg, bez PEEP a recruitmentu • komplikace 27,5 % • akutní dechové selhání: 17 % 400 pac, operace břicha ≥ 2 hod výsledný parametr: celkový výskyt komplikací ≤ 7 dnů

  10. Peroperační hypotenze • 140 definic v 130 studiích • 33 330 ne-kch pacientů Cleveland Clinic ≥ 1 noc kromě eGFR < 1 ml/s a urol. • elektronický záznam • invazivní TK 44,5 % případů • neinvazivní po 2-5 min • spojení trvání MAP < 75 mm Hg s AKI a MI • AKI: kreat > 1,5x vstupní h., nebo o > 24 μmol/l • MI: troponin T > 0,04 μg/l,a CK-MB > 8,8 ng/ml

  11. Peroperační hypotenze AKI 7,4 % MI 2,3 % Závěr: I krátká trvání hypotenze < 55 mm Hg spojena s AKI a MI.

  12. Studie v roce 2013Které a jak mění směřování našeho oboru • změna k lepšímu • „fyziologická anestezie“ • ventilace v průběhu operace • definice hypotenze • změna k horšímu • beta-blokátory • koloidy

  13. Účinek perioperační blokády na pooperační mortalitu u nekardiochirurgických výkonů • Mangano DT et al.: Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. New Engl J Med 1996;335(23):1713-1720 • Poldermans D et al.: The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. New Engl J Med 1999;341(24):1789-1794

  14. Circulation 2002;105;1257-1267 Jsou důkazy a/nebo obecná shoda Rozporné důkazy a/nebo rozdíly názorů, ale váha ve prospěch užitečnosti, účinnosti

  15. Pozdější studie negativní Studie • MAVS 2004MetoprololAfterVascularSurgery • DIPOM 2005DIabeticPOstoperative Mortality and Morbidity Trial • POBBLE 2005Perioperative Beta-Blockade Metaanalýzy • Lindenauer2005Perioperative Beta-BlockerTherapy and Mortality afterMajor NoncardiacSurgery • Devereaux 2005How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.

  16. Studie POISE 2008 • 8351 pacientů s rizikem, nebo s ateroskl. 190 nemocnic, 23 zemí, před ne-kch oper. • metoprolol ER 100 mg 2-4 h před op. X placebo po 30 dnů • ukazatel: smrt z KCH příčin + IM + ZO po KPR • 5,8 % x 6,9 % (HR 0,84, 95% CI 0,70-0,99, P=0,04)IM 4,2% x 5,7 %, ale smrt 3,1 % x 2,3 %!, iktus 1,0 % x 0,5 %! • Závěr: pac. asi nepřijmou riziko s metoprololem ER Devereaux PJ et al.: Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008 May 31;371(9627):1839-47.

  17. Současná doporučení ESC/ESA 2010 ICHS nebo ischemie operace s vysokým rizikem již užívají

  18. 2011 http://cardiobrief.org to fire = ostře kritizovat, vyhodit, vyrazit

  19. EJA 2010;27(2):92-137 6.4.2010 Perioperační medicína 21 www.euroanaesthesia.org

  20. Studie DECREASE I - VI Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Fictitious! Falsified! bisoprolol bisoprolol bisoprolol Bouri S et al.: Meta-analysis of secure randomised controlled trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart. 2013 Jul 31. doi: 10.1136/heartjnl-2013-304262. [Epub ahead of print]

  21. Metaanalýza 2013 • zahájení BB před ne-kch oper. • výsledek: 30denní mortalita • 9 studií, 10529 pacientů • 30denní mortalita vyšší o 27 %!(RR 1,27, 95% CI 1,10-1,60, p=0,04) • iktus vyšší (RR 1,73) • nefatální IM nižší (RR 0,73) • hypotenze častější (RR 1,51) Závěr: Bezodkladně stáhnout doporučení podložená nepravdivými údaji! Heart. 2013 Jul 31.doi: 10.1136/heartjnl-2013-304262. [Epub ahead of print]

  22. „Upuštění od Doporučení ESC (European Society of Cardiology)by mohlo každoročně zabránit až 10000 iatrogenních úmrtí v UK.“ Dr. Sonia Bouri and coauthorsat the National Heart and Lung Institute, Imperial College London.

  23. metaanalýza RCT přidání beta-bloku v perioper. obd. Závěr: Přidání BB snížilo riziko smrti v 1 roce (NNT 28), zřejmě více než zvýšilo riziko iktu (NNH 177)

  24. Srovnání obou metaanalýz Bouri, Heart 2013 Guay, JCTVA 2013

  25. Další problém Koloidy, resp. HES

  26. Další problém Hydroxyetylškroby- nejpoužívanější koloidní roztoky na světě k léčbě a prevenci náhle vzniklé hypovolemie Finfer S et al.: Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units.Crit Care 2010;14(5):R185.

  27. www.sukl.cz

  28. Dva důvody • studie VISEP, CHEST, 6S • 2008: studie VISEP (HES 200/0,5 x RL):↑ RRT(Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis) • 2012: • studie CHEST (HES 130/0,4 vs. FR):↑ RRT(Crystalloid vs. HydroxyEthylStarch Trial) • studie 6S: ↑ mortalita 90 dnů, ↑ RRT u sepse(Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock) • Boldtova aféra

  29. Omezení studií VISEP, CHEST, 6S • VISEP (537 pacientů se sepsí na JIP) • HES 200/0,5, po HD stabilizaci, vysoké dávky, dlouho • CHEST (7000 pacientů na JIP, HES 130/0,4 vs. FR) • 6S (798 pac. s sepsí/šokem, HES 130/0,42 vs. RA) • hemodynamická stabilizace dříve a na delší dobu • po dokončení počáteční resuscitace, chybí protokol hemodynamické léčby • pozdní léčba u sepse může být škodlivá (Bihari S et al.: Post resusicitation fluid boluses in severe sepsis or septic shock: prevalence and efficacy (PRICE study).Shock 2013 Jul;40(1):28-34 • prof. S: Kozek-Langenecker: Critical appraisal of new colloid studies in different patient groups. Kongres ČSARIM, 21.9.2013

  30. Boldtova aféra • prof. Joachim Boldt – 102 studií • 18.12.2009 • Boldt J et al.: Cardiopulmonary bypass priming using a high dose of a balanced hydroxyethyl starch versus an albumin-basedpriming strategy [retracted]. Anesth Analg 2009;109:1752-62 • čtenář: „The results are all very consistent, all verymuch statistically significant with very small standard deviation.“ • vyšetřování: albumin nebyl používán na sále ani dodáván lékárnou, chyběly etické souhlasy aj. • stažení 89 článkůTramer MR: The Boldt debacle. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:393-5

  31. Podvodný výzkum v AIM • prof. Don Poldermans • prof. Joachim Boldt • prof. Yoshitaka Fujii • Hiroaki Matsubara • aj…viz Retraction Watchhttp://retractionwatch.wordpress.com/ betablokátory HES, 89 studií antiemetika, 172 studii Kyoto Heart S., Jikei Heart Study - valsartan …a dalších oborech, např.

  32. Závěr Čtěte pozorně!

  33. Závěr Čtěte pozorně! „Hlavně aby se nevytratila radost!“ prof. Karel Cvachovec, prezident ČSARIM

More Related