Collge des Enseignants de Pneumologie
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CAS CLINIQUE Propos , revu et corrig par : I. Tillie Universit de Lille 2 Ch. Marquette Universit de Nice - Sophia A PowerPoint PPT Presentation


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Mademoiselle G., 24 ans, est amene aux urgences par son ami pour des symptmes d'asthme qui ne cdent pas au traitement habituel.Elle est asthmatique depuis l'enfance, traite par salbutamol en arosol doseur la demande, et prend de temps en temps du budsonide 200 g lorsqu'elle se sent gne.

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CAS CLINIQUE Propos , revu et corrig par : I. Tillie Universit de Lille 2 Ch. Marquette Universit de Nice - Sophia A

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Presentation Transcript


Cas clinique propos revu et corrig par i tillie universit de lille 2 ch marquette universit de nice sophia a

Collge des Enseignants de Pneumologie

  • CAS CLINIQUE

  • Propos, revu et corrig par :

  • I. Tillie (Universit de Lille 2)

  • Ch. Marquette (Universit de Nice - Sophia Antipolis)

  • P. Demoly (Universit de Montpellier 1)

  • P. Chanez (Universit de la Mditerrane)

  • H. Nunes (Universit de Paris 13)

  • Items des ECN concerns par ce cas clinique:

  • 115 et 226 Asthme de ladulte et de lenfant

  • 193 Insuffisance respiratoire aigue

  • 198 Orientation diagnostique devant une dyspne


Cas clinique propos revu et corrig par i tillie universit de lille 2 ch marquette universit de nice sophia a

Mademoiselle G., 24 ans, est amene aux urgences par son ami pour des symptmes dasthme qui ne cdent pas au traitement habituel.

Elle est asthmatique depuis lenfance, traite par salbutamol en arosol doseur la demande, et prend de temps en temps du budsonide 200 g lorsquelle se sent gne. Une sensibilisation aux acariens et phanres de chat a t documente.

Elle a dj t hospitalise il y a un an pour asthme aigu grave. Elle fume depuis 8 mois, 5 10 cigarettes par jour.

La patiente vous dit que depuis quelques semaines elle prenait du salbutamol plusieurs fois par jour, quelle tait rveille plusieurs fois par semaine et quelle avait du mal monter les escaliers.

Au cours de la dernire semaine elle avait des symptmes de plus en plus frquents.

Elle tousse et crache un peu depuis 48 heures.


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lentre, la patiente rpond aux questions en reprenant sa respiration chaque phrase.

Sa frquence respiratoire est 22/min et la frquence cardiaque 105/min.

Lauscultation rvle des rles sibilants diffus.

Le dbit expiratoire de pointe est 270 L/min (63 % de la thorique).

La SpO2 est 91%


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  • Quel est votre diagnostic ladmission aux urgences ?


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  • Exacerbation dasthme conduisant une crise dasthme aigue de svrit modre

    • Facteurs de gravit: amene aux urgences, polypne , troubles de la parole, tachycarde

    • Mais pas extrme gravit: car peut prononcer des phrases DEP > 60 %, SpO2 > 90%

  • Facteurs favorisants: mauvaise observance, tabac, virose?


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Svrit des crises dasthme

Asthme aigu grave


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  • Comment qualifieriez vous le contrle de lasthme de Mademoiselle G au cours des semaines qui prcdent son admission aux urgences?


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  • Asthme non contrl car prsence de plus de deux caractristiques de non contrle de lasthme:

    • > 2 pisodes de symptmes diurnes / semaine

    • prsence dune limitation des activits

    • prsence de symptmes nocturnes

    • ncessit dun recours traitement de secours (2 agonistes) >2 fois / semaine


Crit res de contr le de l asthme selon gina 2006

Critres de contrle de l'asthme selon GINA 2006


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  • Mademoiselle G fait-elle partie des patients haut risque de dcs par asthme, argumentez?


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  • Oui car Mademoiselle G .. :

    • A un ATCD dhospitalisation en urgence pour asthme dans lanne passe

    • na pas vritablement de traitement de fond par glucocorticostrodes inhals

    • a un recours quotidien aux agonistes 2 daction rapide inhals

    • etelle fume


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Les patients haut risque de dcs par asthme(doivent tre encourags consulter en urgence chaque exacerbation).

  • Il sagit des patients:

    • Avec des ATCD dasthme quasi fatal ayant ncessit une intubation et une ventilation mcanique.

    • Avec ATCD dhospitalisation ou de consultation en urgence pour asthme dans lanne passe.

    • Avec traitement oral par glucocorticostrodes en cours ou rcemment arrt.

    • Sans traitement par glucocorticostrodes inhals.

    • Ayant un recours quotidien frquent aux agonistes bta2 daction rapide inhals

    • Avec ATCD de maladie psychiatrique ou problmes psychosociaux, dont la prise de sdatifs.

    • Avec ATCD de non compliance aux traitements de fond de lasthme (corticodes inhals++).


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  • Quel traitement proposez vous aux urgences?


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  • Oxygne (le but est datteindre une SpO2 95%)

  • 2 agonistes inhals daction rapide (terbutaline ou salbutamol) dose adquate, administrs par nbulisations rptes

  • Glucocorticostrodes oraux (0,5 1 mg/kg dquivalent prednisone/ 24h)

  • Anticholinergiques en nbulisations (ne sont ajouter quen 2me intention)

  • Mthylxanthine = non recommand dans le traitement durgence


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  • Quels sont les lments de la surveillance de cette patiente aux urgences?


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  • Ils sont avant tout cliniques, et associent lvaluation des symptmes

    • mise en jeu des muscles respiratoires accessoires

    • frqu. respiratoire

    • frqu. cardiaque

    • auscultation

    • locution (capable de prononcer des phrases, des morceaux de phrases, des mots)

    • cyanose

  • la mesure du dbit expiratoire de pointe (DEP)

    • DEP thorique moyen (H 500-600 L/min; F 400-500 L/min)

  • le monitorage de la SpO2

    • gaz du sang uniquement chez patients en hypoventilation/puiss/dtresse svre/DEP 30-50% prdit


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  • En raison de la bonne rponse au traitement et dun entourage familial attentif, la sortie de Mademoiselle G a t autorise au bout de 6 heures

    • avec un rendez-vous de consultation J6

    • et une ordonnance pour le traitement suivant:

      • corticothrapie orale pour 6 jours

      • budsonide 200 g, deux bouffes deux fois par jour

      • et salbutamol la demande.

  • Elle est revue six jours plus tard en consultation, elle vous dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que dune toux sche peu invalidante.

  • Son examen clinique est normal.


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  • La courbe dbit-volume est la suivante, interprtez?


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  • Trouble ventilatoire obstructif

    • obstructif (VEMS/CV < 70%; courbe concave typique dun trouble obstructif).

    • modr (VEMS > 50%),

    • rversible sous bronchodilatateur (gain de VEMS de plus de 12% de la valeur initiale et de plus de 200 ml)


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  • Quel traitement lui proposez-vous pour les six mois venir ?


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  • Arrt du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-rsistance de lasthme

  • Prescription

    • dun corticode inhal faible dose associ un 2-agonistes longue dure daction = choix prfrentiel. A prescrire matin et soir.

      alternatives:

      • corticode inhal moyenne ou forte dose seul

      • ou corticode inhal faible dose associ un inhibiteur des leucotrines.

    • dun 2-agoniste daction rapide en cas de gne respiratoire

  • ducation thrapeutique:

    • apprentissage de lutilisation de diffrents systmes dinhalation

    • information concernant lviction allergnique

    • donner un numro de tel de recours

    • rappel si ne vient pas en consultation


Progression dans la prescription th rapeutique

Progression dans la prescription thrapeutique

Cas de la patiente

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5

2 action rapide

CI

Moy/forte dose

+

B2LDA

Aj

AL

Ou

thoph

CI Faible dose

+

B2LDA

Ou

CI

Moy/forte dose

Ou

CI

Faible dose

+

AL ou thoph

CI

Faible dose

Ou

AL

CO

Anti-IgE


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Mademoiselle G est revue 6 mois plus tard.

Elle prend son traitement doses faibles de corticodes inhals matin et soir associ un 2-agoniste de longue dure daction.

Elle prsente 2 3 gnes nocturnes par mois et a recours au salbutamol 2 4 fois par mois.

Le VEMS est mesur 2,7 L.

  • Comment valuez-vous le contrle et la svrit de son asthme ?


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contrle: asthme contrl

svrit: asthme persistant lger


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Svrit : apprciable aprs au moins 6 mois de suivi


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