從“ SARS ” 看“醫學” 醫師的過去和未來 — 和海洋大學師生分享 —

1. 從“SARS”看“醫學” 醫師的過去和未來—和海洋大學師生分享— PETER S. Huang, M.D., F.A.C.S.,M.P.H. Superintendent Mennonite Christian Hospital

2. 引言(introduction)： 到今日為止(5/13)，世界上已經有33個國家遭SARS侵犯了。也有7053人感染得病了，其中有506人已經死了。當中有許多醫生和護士。我們還不完全知道怎樣去預防，更完全不知道如何治療它。這些第一線醫護人員，就像中古世紀的黑死病和1918年的全球流感一樣，最容易受感染而得病死亡。SARS會是廿一世紀的全球瘟疫嗎？醫師、護士的社會角色是什麼！今日的醫學我們有多大的信心！今天讓我來和大家分享這段心路歷程。

3. 分享的內容 • 從歷史的回顧認識醫學的演變。 • 醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變。 • 患者（病人）對醫療及提供者的認知和態度的改變。 • 談SARS的恐慌和因應。

4. 從歷史的回顧認識醫學的演變（一） • 古巴比倫(3500~800BC)的社會，分三種階級：Awilum自由市民，Villein無產階級，及Wardum奴隸。醫者屬無產階級以他們的技藝謀生。漢母拉比(Hammurabi)王朝(1792~1750BC)的法典中規定「醫者替Awilum手術眼睛失敗變瞎時，要以切掉他的手掌來賠償。」巴比倫人的平均餘命據估計不超過20歲。醫學還是在原始迷信的形態。 • 羅馬帝國(27BC~476AD)的醫者是奴役階級，不是羅馬公民。他們大部分是希臘或猶太人。他們受雇照顧“競技場”，最有名的醫者Galen (129~199 AD)是羅馬皇帝Aurelius Verus所雇用，和皇宮的酒保、樂師地位一樣，任帝王隨時指派。羅馬人的醫學注重陽光、泡澡、運動，沒有科學的應用。他們的平均餘命不超過25歲。

5. 從歷史的回顧認識醫學的演變（二） • 從黑暗時期(Dark Ages 476~1000AD): 西羅馬滅亡，東羅馬建都拜占庭(Byzantium)改為君士坦丁堡(Constantinopole)，在Justinia王朝(483~565AD)時，發生了一次世界上最大的瘟疫，從北非、埃及經地中海橫掃歐洲到君士坦丁堡並蔓延到東歐、波斯。從500到542AD約50年間，死亡了一億的人口，剩下一半人口的歐洲，使貿易幾乎停頓，而進入所謂黑暗時期。這個時候照顧殘存的老弱孤獨是由修道院的僧侶承擔，也因此演變成中古時期的修道院附設醫療所。查里曼大帝(742~814AD)勒令西歐各教堂設置醫療所(Infirmatium)。 • 中古時期(Medieval Period 1000~1500AD): 許多修道院展開了醫務所的慈善服務，歐洲大城市也有新興的平民醫者產生。可惜又一次的大瘟疫-黑死病(Black Death)發生於(1347~1354)年間，歐洲的人口又死去了1/3(2千5百萬人)，這次醫者的喪亡最多(90%)其次是神職人員(33%)。因為他們接觸病人最多，又不知道病因，更無從治療。(醫用顯微鏡的使用是1684年以後的事了)。

6. 從歷史的回顧認識醫學的演變（三） • 文藝復興(Renaissance 1450~1600)宗教改革(Reformation 1517~1648)時期： 文藝復興是人文主義的開始，它使人體解剖學再生，也開始在解剖中研究猜測人體各器官的功能(生理學)。 宗教改革減弱了修道院醫療站的功能。但是新教的平民醫生也逐漸取代了社會上的醫療的需求。只是這時醫生的能力和療方(Remedy)非常有限，也沒有科學的基礎，傳統的偏方之外，陽光、空氣、休息、食物(茶、薑、蔥、肉桂等)都是他們的療法。 這時還沒有專職的醫生，他們是出自基督的愛心去關心病患，他們做到care，而cure則是上帝的事了。

7. 從歷史的回顧認識醫學的演變（四） • 工業革命(1760~1840AD)期間 : 化學、物理學、工程學都有耀眼的進步，唯獨醫學還是以病徵做診斷，充滿了荒誕主觀在治病。如飲用山泉水會長壽，喝用動物血會增補精力，吃紅色的蔬菜或米會補血等，沒有科學的根據。 • 以貴為美國第一任總統George Washington的死亡為例： Dec 12,1799: 67歲的華盛頓在星期六騎馬察看農場遭飄雪、雨淋冷凍了6 小時才回家。 Dec 13,1799: 早上開始喉痛、沙啞、食慾不振，但還能起身。當晚開始呼 吸短促、困難，經地方醫師給於放血，並以蜜、醋、奶油 混和漱口。 Dec 14,1799: Dr. Craik及其他兩位由Alexandria Va趕到，診斷為 Congestion及Quinsy後，再次給放血治療，而變得蒼白虛弱。 下午：再用Blister of Cantharide(乾甲蟲磨粉噴喉嚨)。三位 醫者一直守候病床，直到當夜10點宣告不治死亡。 這時的醫生沒有多少有效的療法(Remedy)， 所以醫者必另有副業才能維持生計。

8. 從歷史的回顧認識醫學的演變（五） • 工業革命後，科學的醫學才逐漸開始；1867年才發明了量體溫的溫度計，退燒藥的Aspirin是1898年才創造出來。量血壓的血壓計則是1901年才發明的。工業革命帶來社會更多的財富，同時也因為人口向都市的工廠集中而增加了傳染病。 1901年諾貝爾醫學、生理學獎開始頒發給科學家。到1910年的9次頒獎都和寄生蟲、細菌學、免疫學等和感染有關的研究。 1918年文學獎得主Franz kafka筆下的鄉下醫生(A Country Doctor)描寫當時的病家已拋棄了病床旁邊專為牧者、長老來抹油禱告的座椅(不相信傳統醫療法)。但希求的是專職的公醫在下大雪的夜晚還來病家診療一位年輕可憐、下背部爛個洞、生蛆的病人。可是醫生沒什麼藥方，只能眼巴巴看著病人，一齊和他受苦。

9. 從歷史的回顧認識醫學的演變（六） • 1918年世界性的大流感(The Influenza Pandemic of 1918)： 第一次世界大戰末期，1918年的5月忽然爆發了傳染性急速的流行性感冒(Influenza)，因為最早在西班牙發現，所以又稱為Spanish Flu。死亡率極高對戰地的年輕人(20~40歲)遠比小孩和老人嚴重，在短短一年多(1918~1919)全球1/5人口受感染，4千萬人死亡。醫學界無法找到病原菌，但經過濾細菌後的病患體液，還能感染在動物身上，因此稱為濾過性病毒(Virus)。這次也瞭解它是飛沫傳染，所以洗手、漱口、清鼻孔、戴口罩是這個時期開始倡導的。 這次的流感醫生喪亡很多，而產生了全世界的醫生荒。

10. 醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變（一） • 1910年以前的執業醫者，都是全科醫師，他們除了看病、診斷、開處方以外，還做傷口處理、換藥、包紮的護理工作，和復健、心理、營養的諮商。 • 他們也出診(往診)，服務到家，看一家大小的一切疾病。 • 他們也“接生”開立出生證明，也要到病家宣佈死亡，開立死亡診斷書。 • 此時，他們沒有多少藥物或技術供他們去治療病人，但是他們很受尊重，因為他們是全天候的全責家庭“醫者”。 • 這時，他們的平均收入是藍領階級的1.5倍而已。有時也從病人感染疾病或死亡，但是他們很快樂 ，心安理得。

11. 醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變（二） • 1910年Flexner‘s Report之後，全美各醫學院和醫院開始向Johns Hopkins看齊，開始學士後醫學教育及住院專科醫師的訓練制度。而逐漸使執業醫師專科化，甚至次專科化。 • 從1925年以後，美國的醫師不再往歐洲留學，相反的從此美國成為世界的醫學重鎮，各國爭相到美國學習受訓，因此就影響世界各地執業醫師的專科化，和家庭醫師的沒落。 • 醫療的專科化，固然帶來平均餘命的增加等正面的果效，同時在醫療行為被分化後，各專科「師」都在“治病”，醫治各種器官的病，而忘記了醫治的是“人”—“病人”。 • 醫者，本來的全天候全責醫師，他的責任被分擔，但他在病人心中的權威和尊重，也逐漸遞減。他變成了眾多“師”當中的另一個師---醫師。和這些眾多的醫療提供者，一齊被稱為Health Care Providers.像其他貨品（商品）的提供者一樣，使醫療開始商業化。

12. 醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變（三） • 廿世紀前葉，細菌學、病理學、生物化學、藥理學的發達，維他命被發現了；各種疾病的病因也找到了。使醫學知識從原先的Homeopathic 同種藥品治百病的觀念進步到 Allopathic Medicine(對症下藥)科學化的醫學。所以醫師要學習上述各種科學而成為科學家。 • 廿世紀中葉，磺胺劑、抗生素的發明和藥物合成化學的進步，產生了許多控制傳染病、維他命缺乏的疾病等“特效藥”。使醫學界能掌握病人的命運，使醫者變成有權威的天之驕子，而受寵於 社會名流之間。

13. 醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變（四） • 廿世紀末，電腦的出現、太空科技的飛黃騰達，也帶給醫療儀器革命性的改進，提升了快速和精準的診斷，及治療的能力。 • 同時也把醫生訓練成只依靠儀器，而失去了人性的照顧。只講求cure而忽略了care的機械式醫療。 • 廿世紀末也出現了HIV病毒，經性交或血液感染致愛滋病。以及不知何種媒介傳染的Ebola病毒而使全球恐慌。 經過20多年的研究，到現在還沒法製造愛滋病毒的疫苗，也使醫學界多少失去了先前的自信。

14. 醫者（醫師）在醫療行為角色的蛻變（五） • 廿一世紀人類把遺傳的基因解開了。從此能夠啟開每個人生命的奧秘。誰能活幾歲，會得什麼病，IQ約多少等等個人的隱私將被公開。 • 幹細胞的培育和研究是否殺生。體細胞核轉移（SCNT）複製動物或複製人，是否冒犯了造物者的特權。這些關乎人類倫理的議題和人類文化的領航，是否導致人類的滅亡呢？ • 廿一世紀初來勢洶洶的SARS會使醫學界、醫者帶來什麼樣的蛻變呢？

15. 患者(病人)對醫療及提供者的認知和態度的改變(一)患者(病人)對醫療及提供者的認知和態度的改變(一) • 患者(sufferer)，是日本人對病患的稱謂，病人是中國人、台灣人常用的語彙；英文的Patient，意義是能忍耐，有耐性，也是生病了的人。它意味著，生病的人就要有耐性，增強身體，病就慢慢會得痊癒。 • 醫者(Physician)，Physic是中古世紀的拉丁文是醫藥的意思，所以Physician是有執照，可以執業的醫者或醫“生”，不是醫“死”。有趣的事是，十字軍東征以後，才有外科的產生，他們本來是理髮師。所以直到科學化以後的外科醫生，在Royal College of surgeon還是稱為MR，而不是doctor。Physician一般是指內科醫生。外科醫生稱 Surgeon。無菌術、麻醉術、抗生素的發達後，使外科醫生受到敬重，一時也超過了內科醫師。

16. 患者(病人)對醫療及提供者的認知和態度的改變(二)患者(病人)對醫療及提供者的認知和態度的改變(二) • 人類登陸月球及高科技的醫療，使病人對醫學產生過高的期望，同樣的，沒得醫治的(無論什麼原因)失望也特別大。因此醫療糾紛的事件就愈來愈多。 • 1980年代以前的醫療保險公司(Blue cross & Blue shield)是非營利的仲介組織。1980以後，各HMO及Managed care都變成以營利為目的的醫療保險公司。嚴然使醫療成為一種新的醫療產業(Health care industry)，而導致從1960年的醫療支出是國民生產毛額的5.6%，到2000年變成14%。 • 從1975到1995年間，醫師的收入加倍。但是藍領階級的收入不但不變，反而降低(通貨膨脹)。使醫師的收入成為藍領階級的4～6倍。更吸引年輕人往醫學之路。此時患者(病人)對醫者的態度變成了又羨慕又嫉妒的情形。

17. 患者(病人)對醫療及提供者的認知和態度的改變(三)患者(病人)對醫療及提供者的認知和態度的改變(三) • 1980年代，Federal Trade Commission，控告AMA的規定醫師不得登廣告是違反公平交易法且勝訴，使醫療開始商品化，醫師可接廣告競爭，使消費者得利。 • 醫療保險公司開始比價，來購買較便宜的醫療服務，並對每一位醫師開始登錄並公佈學經歷和訓練過程的資料(physician profile)。 • 消費者的組織或民眾週刊，開始提供每年對各醫院的評估等級的報告(Hospital Rating)給“醫療的消費者”。 • 廿一世紀網路資訊普及，使一般民眾對健康及醫學資訊隨時從網路可查，不必經過醫療提供者的諮商。 • 他們可以選擇另類療法(自己的選擇)，或者他們可以先從網路認識醫院，自己挑選中意的醫師數位，然後貨 比三家不吃虧去 Shopping Doctor’s Service.

18. 患者(病人)對醫療及提供者的認知和態度的改變(四)患者(病人)對醫療及提供者的認知和態度的改變(四) • 以前叫“病患”現在變成顧客(client)，是醫療的消費者，他有自由意志選擇“服務(治療)或不接受服務(不治療)。醫師或醫院要裝潢、廣告來吸引顧客。 • 醫療的提供者，必尊重“顧客”的自主權。也因此，醫療行為變成了“商業交易”。就差一點沒說「謝謝光臨」而已。 • 醫者變成醫療的提供者(Health care providers)。 • 到了這個地步，醫師被認為和雜貨店的老闆一樣，或理髮店的頭家一樣，過去的尊重、尊敬都因為外在大環境的改變和內在自己對醫療倫理的無知，而對醫學─醫療感到悲傷…。

19. 談SARS的恐慌和因應 • SARS的定義 • SARS的流行病學 • SARS的症狀和病程 • 預防勝於治療

20. SARS的定義 • 剛發生在廣州時，叫非典型肺炎，直到擴散到越南時，河內的法國醫院義大利籍的醫師Dr. Ervani才警覺到嚴重的病程而通報給世界衛生組織(WHO)。從此通稱為：Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)嚴重急性呼吸症狀群。

21. SARS的流行病學(Epidemiology) • 2002年11月廣州佛山出現第一例非典型肺炎(Atypical pneumonia)死亡病例愈來愈多(廣州,香港→北京,上海) • 2003年2月：廣州中山大學劉教授研究非典型肺炎接觸病人來香港參加婚禮，住某酒店，參加婚禮發病後，在香港某醫院治療→死亡。 • 2003年3月：酒店同樓層旅客→越南， 婚禮人數→新加坡，加拿大 香港醫院→院內感染→淘大社區垂直感染 台灣SARS病例的來源：(第一波) 秦姓台商從廣州回台灣(3/14) 中鼎公司工程師4人從北京回台灣(3/15) 淘大花園崔姓兄弟回台掃墓(3/17)….第一波

22. SARS的流行病學(Epidemiology) • 台灣SARS病例的來源：(第二波) 崔姓哥哥傳給曹姓婦人 曹姓婦人在和平醫院及仁濟醫院等醫療院所看病而 引起院內感染 和平醫院及仁濟醫院的交互感染 • 台灣SARS病例的來源：(第三波) 工路局的周科長不明確感染來源 萬華區多處無法確定感染來源的病例，使WHO宣布 台北為第三波的SARS疫區。

23. SARS的症狀和病程(一) • 認識病原體：是變種的冠狀病毒(Corona Virus) • 原來的冠狀病毒，在家禽身上也會感染人類而產生感冒的症狀，但是這次冠狀病毒是經家禽、家畜交互感染後而成了變種，才產生更大的毒性。

24. SARS的病程及治療(二) -7 0 7 14 第一期 潛伏期 第二期 插管 感染 發病 住院

25. SARS的病程和治療(三) • 冠狀病毒侵入呼吸道表皮細胞，到開始發病叫潛伏期約7~14天。 • 發病開始的一週內，症狀為發燒乾咳、頭痛、肌肉酸痛是屬於第一期。這時是病毒的複製和繁殖期，在氣管分泌液、痰、大小便、血液都會有病毒存在。←可用抗病毒藥物(Rivavirin)來治療。 • 第二期肺部浸潤增加，呼吸急促，體內的T-cell免疫系統啟動和病毒抵抗，死去的T-cell白血球會釋出很多的細胞激素(Cytokines)引起組織發炎破壞稱Cytokines Storm。←此時可用類固醇治療。 • 絕大部分病人會復原，但抵抗力弱的人會進入第三期，肺組織破壞增多，並開始纖維化，使呼吸困難，需要插管用呼吸器來幫助氧氣的交換。這時的死亡率可達50％。

26. 預防勝於治療 • 遠離疫區，減少不必要的接觸。 • 因為它是飛沫感染，所以必要戴口罩。 • 常洗手，少握手或近距離接觸。 • 保持體力，好的作息習慣，維持良好的免疫力。