系统综述

1. 系统综述 张博恒 复旦大学循证医学中心

2. 系统综述 • 根据预先确定的标准，对某个研究问题的证据进行系统的识别、评价和总结 • 应用meta-分析综合结果

3. 综述 系统综述 Meta-分析 From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.

4. 传统的综述 • 我们了解茶碱什么？ (过程是“资料驱策”) • 我们手头已经有了哪些文献? (有偏倚) • 哪些文献需要剔除？（因为它们的结论似乎是错的） • 结论（符合大多数人的意见，或避免有争议）

5. 系统综述的步骤： • 提出问题 • 检索并选择研究 • 对纳入的研究进行评价 • 收集提取资料 • 分析并形成结果 （meta-分析） • 结果的解析 • 系统综述的修正与更新

6. 系统综述 定义了对象 定义了干预 1) 提出“焦点” 问题: 每日口服低剂量的茶碱，能否增加中年男性大学讲师 的FEV1? 定义了结果因素 过程是“问题驱策”而不是“资料驱策”

7. 系统综述的步骤： • 提出问题 • 检索并选择研究 • 对纳入的研究进行评价 • 收集提取资料 • 分析并形成结果 （meta-分析） • 结果的解析 • 系统综述的修正与更新

8. 系统的文献检索 • 包括所有可能的资源 • 而不限于标准的期刊 (如有可能包括未发表的资料) • 所有的语言- 而不仅仅是英文 • 有明确的检索策略，并在综述中说明 • 应用了哪些数据库 • 检索了哪些术语 • 可以根据这些能重复你的结果 • 尽可能获得所有相关文献的全文

9. 系统综述的文献确定

10. 我们想要达到什么？ • 对某干预措施的效果进行无偏、最新的、相关的系统综述

11. 如何达到这个目标？ • 确定所有可能有关该干预的随机对照试验

12. 确定所有可能的RCTs • 资源 • 电子数据库 • 手工检索 • 参考文献 • 个人交流

13. 应用策略手段 • 从一个信息量最丰富的数据库入手 • 电子数据库 • Cochrane Review Group register • Cochrane Controlled Trials Register • MEDLINE • EMBASE • Other appropriate databases • 手工检索(参考文献, 会议资料) • 个人交流

14. 设计检索策略 • 两个过程: • 简明地表达问题 • 确定关键的概念

15. 简明地表达问题 • 将临床问题翻译成结构式的问题，并确定关键概念 • 例如. 大麻能否有效地止痛？

16. Clinical Problem Intervention Comparison Pain Cannabis Standard Rx or placebo 确定检索的术语 (i) • 选择一个数据库，如 MEDLINE, 并确定符合问题关键概念的主题词。

17. 确定检索的术语 (ii) • 应用“文字” ： • 同义词 • e.g. bed sore (decubitus ulcer) • 拼写 • e.g. fetal (foetal) • marijuana or marihuana

18. 确定检索的术语 (iii) • 限定所需要的研究类型 • e.g. randomised controlled trial • 对 Cochrane systematic reviews • use the Cochrane highly sensitive search strategy for randomised controlled trials in MEDLINE

21. AND Pain (MeSH headings OR text words) 201,806 Cannabis (MeSH headings OR text words) 10,507 Randomised Controlled Trials Cochrane Search Strategy 506,604 31 AND AND

22. 参考文献的管理 • 可应用专用软件 e.g. ProCite, EndNote, IdeaList, Reference Manager • saves typing • reduces transcription errors • helps identify duplicates • helps keep track of studies

23. 系统综述的步骤： • 提出问题 • 检索并选择研究 • 对纳入的研究进行评价 • 收集提取资料 • 分析并形成结果 （meta-分析） • 结果的解析 • 系统综述的修正与更新

24. Jadad 量表 • 1. 随机分组序列的产生方法 • 2分：计算机或随机数表产生 • 1分：提到随机，但未详细说明 • 0分：半随机或未随机 • 2. 双盲 （0-2分）详细说明 • 3. 退出与失访 • 1分：详细说明了退出与失访的理由 • 0分：没有提及

25. 混淆： • 临床试验设计及实施中的真实性评价 v.s. • 临床试验报告的质量评价

26. 将研究的真实性与系统综述的结果相结合 • ？问题： • 无法对最后的结果产生影响

27. 系统综述的步骤： • 提出问题 • 检索并选择研究 • 对纳入的研究进行评价 • 收集提取资料 • 分析并形成结果 （meta-分析） • 结果的解析 • 系统综述的修正与更新

28. 系统地数据提取 • 要列出一个详细的清单 • 准确的剂量 • 研究人数 • 年龄 • 治疗前后的 FEV1值 等 • 修整数据收集表 • 从每篇文章中提取相应的数据

29. 结果的表达：表格

30. 系统综述的步骤： • 提出问题 • 检索并选择研究 • 对纳入的研究进行评价 • 收集提取资料 • 分析并形成结果 （meta-分析） • 结果的解析 • 系统综述的修正与更新

31. Meta-分析? • 如果有相当数量的研究，其特征基本一致（相同的研究对象，相同的治疗，相同的观察终点），这些不同研究的结果可以应用数学的方式综合成一个大的研究。 • 并非是系统综述中必需的部分

32. 什么是meta-分析? • "Meta-analysis refers to the analysis of analyses . . . the statistical analysis of a large collection of analysis results from individual studies for the purpose of integrating the findings. It connotes a rigorous alternative to the casual, narrative discussions of research studies [传统综述] which typify our attempts to make sense of the rapidly expanding research literature." (G. Glass, 1976)

33. 什么是 meta-分析? • By comparing results from many different studies, we can look for general conclusions in domains where conclusions of individual studies may be uncertain and/or disputed: • because they are subject to many variables, or • because the literature is a big mess, offering selective support for conflicting viewpoints

34. 什么是meta-分析? • Each trial is treated as one estimate of an effect, assumed to be underlain by some global population value • This is analogous to individual questions on a psychometric test • each item (question or study) provides some information on the construct to which it relates, but may be subject to error or contamination by itself

35. 进行 meta-分析的5个步骤 1.) 提出问题 2.) 根据入选标准选定相应的文献 3.) 选用统计的模型 (fixed effects versus random effects) 4.) 计算综合的效果 5.) 解析结果

36. 3. 选择统计的模型 • 固定模型: Assumes that the data are consistent with the treatment effect being constant (i.e. there is a single fixed treatment effect = no interaction between study and effect) • 随机模型: 假设包括在meta-分析中的研究是所有类似研究中（总体）的一个随机样本 ( under the finding that there is a study X treatment interaction: i.e. different treatment effects in different studies)

37. 模型 假如有C个研究，c代表每一个研究(c=1,2..C) • 把这些C研究看作是一个总体(固定效果)； • 把这些研究看成是总体中的C个样本（随机效果)。

38. 算法 • 太多数学的内容，其实有很多计算机软件可以实现。比较权威而且免费： Revman4.2 http://www.cochrane.org/cochrane/revman.htm • 常用软件SAS, STATA也可以

39. 效果评价的指标： • 相对危险度 （RR） • 比数比 （OR） • 率差 （RD） • NNT：多得到一例有效所需要治疗的例数

40. 统计方法选择

41. 千万谨慎！! • Meta-分析只是一个统计工具。它不可能将那些本身有问题的研究结果，合成一个好的结果 • Meta-分析仅仅是系统综述中一个部分

42. Meta-分析 • 只是一个统计技术 • 将几个研究的结果综合成一个单一的估计值 • 根据研究的样本量大小，甚至研究质量等因素进行加权

43. 系统综述的步骤： • 提出问题 • 检索并选择研究 • 对纳入的研究进行评价 • 收集提取资料 • 分析并形成结果 （meta-分析） • 结果的解析 • 系统综述的修正与更新

44. 得出结论 • 根据结果，能否回答我们提出的问题？ • 如果是，结论是什么？

45. Ask and you shall receive • The question you ask matters: 'Which treatment is better?' ≠ 'Which treatment should I prescribe?' • It is one thing to show that two treatments differ, but quite another to make a decision about which one is best for any particular individual • Again, this is a point we have made over and over: a construct can only be usefully defined in terms of why and how it matters • There are not constructs independently of the purpose for which they are defined

46. 例子 • Towler B, Irwig L, Glasziou P, et al. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. BMJ1998;317:559-65

47. 提出一个明确的研究问题： • FOB来筛查CRC是否有效？

48. 检索 • 描述文献的寻找，研究是怎样被选择来纳入：包括所有有对照组的，应用FOB筛查CRC的试验。 • 资料的搜寻除了检索，还包括联系研究者，获取未发表的资料和对发表资料的说明。共查到六个研究。

49. 文献评价 • 评价每篇文章的质量：评阅是根据Cochrane Collaboration 推荐的标准，包括如何分组，是否随机；筛查组的基本特征是否与对照组可比；筛查组中参加筛查选择性偏倚的控制；和对每个死因的评定。 • 由两个作者（BT和PG）独立评阅，如有不相符，再进行讨论解决。

50. 资料的提取 • 提取每个研究的信息：亦由两作者（BT和LI）独立进行资料提取。建立了一个信息提取表，包括试验的时间，及随访的时间；CRC的发生数；CRC发病率及95%可信区间；通过FOB查到的CRC；CRC诊断时的病期；FOB的敏感度；FOB的阳性预测值；假阴性的确定；CRC的死亡数；和筛查组CRC死亡相对危险度。筛查的间隔时间。