GIORNATE MEDICHE FIORENTINE Alessandra Scarpato Firenze 6/8 dicembre 2013

1. Terapia disturbo di panico GIORNATE MEDICHE FIORENTINE Alessandra Scarpato Firenze 6/8 dicembre 2013

3. Fattori che influenzano l’esito di una Terapia • Efficacia del farmaco (per quella patologia); • Dose del farmaco e durata del trattamento adeguati; • Aspettative del medico e del paziente nei confronti della terapia; • Fattori sociali e demografici; • Caratteristiche di personalità del paziente; • Andamento della terapia e sua ottimizzazione personalizzata; • Aderenza al trattamento da parte del paziente: Compliance. 1Wheatley D. Influence of doctors’ and patients’ attitudes in the treatment of neurotic illness. The Lancet, 1967, 2, 1133-1135.

4. DISTURBO DI PANICO PARADOSSO moltissime terapie efficaci ma esito delle terapie sostanzialmente insoddisfacente

5. Lo sviluppo della psicofarmacologia clinica 1949: Litio 1952: Antistaminici  largactil, antipsicotici 1957: Antitubercolari  IMAO 1958: Antipsicotici  triciclici 1958: Sostanze inutili  BDZ 1962: Clozapina  tossica, ritirata Serendipity Prima metodologia dei drug trial Antiepilettici  stabilizzanti dell’umore Clomipramina, SSRI  antiossessivi SSRI  antiansia Neurolettici atipici  stabilizzanti dell’umore Dopo

6. Robert Spitzer 1978: Research Diagnostic Criteria, 1980: DSM III Donald Klein 1964: Acute, paroxysmal anxiety Generalised, diffuse anxiety

7. DISTURBO di PANICO • CATEGORIE DI FARMACI CHE SI SONO DIMOSTRATI EFFICACI IN PROVE CLINICHE CONTROLLATE • (double blind, placebo controlled) • CON INDICAZIONE: IMAO TCA SSRI NSRI BDZ

8. Disturbo di Panico • ALTRI FARMACI mirtazapina reboxetina anticonvulsivanti inositolo -bloccanti ? calcio antagonisti ? trazodone ? clozapina ? olanzapina ?

9. Farmaci chesisono dimostrati inefficaci Ritanserin Maprotilina Litio ?

10. CBT (Esposizione) Ottimi risultati a breve e a lungo termine moltissime segnalazioni Kilic et al., Psychother Psychosom, 1997 Fava et al., Psichol. Med., 2001 Ito et al., Br J Psychiatry 2001 Park et al., Br J Psychiatry 2001

11. Trattamento farmacologico del panico: reviews Meta-analysis of 106 studies, pertaining to 222 treatment conditions, 5,011 patients : no differences concerning panic attacks were found. For agoraphobic avoidance, the combination of antidepressants with exposure in vivo was superior to the other conditions (van Balkom 1997) Serotonin selective reuptake inhibitors offer benefits of ease of dosing, good tolerability, and no safety or dependence problems; TCAs are often poorly tolerated, and benzodiazepines are associated with dependence problems. (Davidson1998) The "classic" MAOI (non-selective and irreversible) have a proven anti-panic effect. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) anti-depressants are currently drugs of choice in the treatment of Panic Disorder... . Benzodiazepines (BZD) .... have been shown to be effective in the treatment of Panic Disorder. The major disadvantage of the BZD for this indication is related to the major risk of promoting a dependency state with the corresponding appearance of a withdrawal syndrome (Bougerol & Farisse,1996)

12. Acta Psychiatr Scand 2002 Sep;106(3):163-7 SSRIs vs. TCAs in the treatment of panic disorder: a meta-analysis.Bakker A, Van Balkom AJ, Spinhoven P.Objective: To compare the short-term efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) vs. tricyclic antidepressants (TCAs) in the treatment of panic disorder (PD) a meta-analysis was conducted. Method: Included were 43 studies (34 randomized, nine open), pertaining to 53 treatment conditions, 2367 patients at pretest and 1804 at post-test. Outcome was measured with the proportion of patients becoming panic-free, and with pre/post Cohen's d effect sizes, calculated for four clinical variables: panic, agoraphobia, depression, and general anxiety. Results: There were no differences between SSRIs and TCAs on any of the effect sizes, indicating that both groups of antidepressants are equally effective in reducing panic symptoms, agoraphobic avoidance, depressive symptomatology and general anxiety. Also the percentage of patients free of panic attacks at post-test did not differ. The number of drop-outs, however, was significantly lower in the group of patients treated with SSRIs (18%) vs. TCAs (31%). Conclusion: SSRIs and TCAs are equal in efficacy in the treatment of panic disorder, but SSRIs are tolerated better.

14. Prognosi a lungo termine del DP:

15. Fattori Predittivi Negativi Lunga durata di malattia Agorafobia Depressione Maggiore Disturbi di personalità Altri disturbi d’ansia Anxiety Sensitivity (paura di avere sintomi d’ansia)

16. Trattamentofarmacologico del panico: fattoricheinfluenzano la risposta The presence of comorbidity results in more severe anxiety and depressive symptoms, a higher rate of suicide attempts, a higher frequency of other comorbid conditions, and a poorer response and compliance to treatment. Thus, it is important for physicians to be aware of the possibility of comorbidity in patients with panic disorder (Lecrubier 1998) Comorbid generalized anxiety disorder, duration of illness, and phobic avoidance behavior were found to be the best predictors of outcome (Scheibe & Albus ,1997) The patients with comorbid mood disordersand longer duration of illnessrequired higher doses of both drugs. The combined treatment of IMI and LRZ allowed the use of low doses of the drugs, reduced the frequency and severity of the side effects and improved patient compliance. (Marchesi et al, 1997) Long duration and severe degree of symptoms at the initial assessment, as well as coexistent depression are associated with a poor outcome (Kurz, 1996)

17. Psychopharmacol Bull 2001;35(2):97-110 Management of treatment-refractory panic disorder.Mathew SJ, Coplan JD, Gorman JM.Columbia University, College of Physicians and Surgeons, Department of Clinical Psychobiology, New York State Psychiatric Institute Treatment resistance remains a relatively common problem in panic disorder (PD). ….. For patients who have not responded to one or more adequate trials of SSRIs, options include combination treatment with a benzodiazepine or tricyclic antidepressant (TCA), augmentation with pindolol, or switching to a different class of medication. The newer antidepressants, particularly venlafaxine XR, seem promising as alternatives, and might be beneficial for the refractory patient with a comorbid mood disorder. Anticonvulsants and olanzapine might be particularly beneficial for the refractory patient with hypomania, irritability, and insomnia, who also has demonstrated acute SSRI hypersensitivity. Experimental therapeutics in refractory panic probably will continue to examine the role of corticotropin releasing factor and glutamate/GABA systems. The role of CBT in the medication refractory patient has been explored, with preliminary suggestions of efficacy.

18. ALGORITMO TERAPEUTICO SSRI (paroxetina, sertralina, citalopram, fluvoxamina, fluoxetina) o TCA (imipramina o clomipramina) BDZ (alprazolam) per 20/40 giorni Passare ad un altro SSRI o TCA CBT: tecniche di esposizione e ristrutturazione cognitiva Stabilizzatori dell’umore (Valproato, Gabapentin)

19. Am Fam Physician 2002 Oct 15;66(8):1477-84 What to do when SSRIs fail: eight strategies for optimizing treatment of panic disorder.Zamorski MA, Albucher RC.University of Michigan Medical School, Ann Arbor, USA.Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are the drug of choice for treatment of patients with panic disorder. Most patients have a favorable response to SSRI therapy; however, 30 percent will not be able to tolerate these drugs or will have an unfavorable or incomplete response. Strategies to improve management of such patients include optimizing SSRI dosing (starting at a low dose and slowly increasing the dose to reach the target dose) and ensuring an adequate trial before switching to a different drug. Benzodiazepines should be avoided but, when necessary, may be used for a short duration or may be used long-term in patients for whom other treatments have failed. Slower-onset, longer-acting benzodiazepines are preferred. All patients should be encouraged to try cognitive behavior therapy. Augmentation therapy should be considered in patients who do not have a complete response. Drugs to consider for use in augmentation therapy include benzodiazepines, buspirone, beta blockers, tricyclic antidepressants, and valproate sodium.

20. La letteratura La clinica

21. Perché alcuni soggetti non rispondono ? 1 Non assumono la terapia 2 Non tollerano la terapia 3 Non rispondono alle caratteristiche tipiche del DP 4 Veri non responders La clinica

22. “Il medico deve essere consapevole del fatto che i pazienti, quando affermano di avere preso taluni medicamenti, spesso mentono !” (Ippocrate)

23. Fattori che influenzano l’esito di una Terapia Efficacia del farmaco Dose del farmaco e durata del trattamento adeguato Aspettative del medico e del paziente nei confronti della terapia Fattori sociali e demografici Caratteristiche di personalità del paziente Andamento della terapia e sua ottimizzazione personalizzata Compliance

24. PANIC DISORDER: associated personality disorders • DEPENDENT 12.3% • AVOIDANT 1.3% • HYSTRIONIC 2.4% • PARANOID 4% • OBSESSIVE-COMPULSIVE 3% Mean of 5 studis

25. In medicina generale cattiva o mancata aderenza: almeno il 30% dei pazienti 50% nelle patologie croniche 20% non acquista i farmaci (Hayes et al 1979, Rashid 1982)

26. Come si valuta la mancata adesione ? (Porta 1994, modificato) Pochi dati attendibili

27. I pazienti con Panico/agorafobia hanno la più alta attrition rate di tutta la patologia psichiatrica

28. 2) Non tollerano la terapia Ipersensibilità e intolleranza agli effetti collaterali

29. Disturbo di Panico • più effetti collaterali: iperattività autonomica • più intolleranti agli effetti collaterali: misinterpretazione • maggior timore di assuefazione/dipendenza • maggior necessità di controllo

30. FATTORI DI INTOLLERANZA legati al tipo di paziente legati al tipo ti farmaco maggiore sensibilità necessità di controllo ideologia ecologico-naturista sostenitori della psicogenesi farmacofobia “cenestofobia” ipocondria non accettazione della malattia Peggioramento iniziale effetti collaterali simili ai sintomi latenza di azione difficoltà obiettive (ingrassamento, sex) alternative realistiche (Psicoterapie)

31. Accorgimenti che favoriscono una buona compliance • Iniziare con dosaggi minimi, per poi salire gradualmente • Spiegare al paziente che c’è un periodo di latenza di circa tre/quattro settimane prima di percepire gli effetti terapeutici somministrazione • Preparare sempre il paziente a riconoscere e gestire gli eventuali effetti collaterali • Informarlo del possibile peggioramento temporaneo di alcuni dei sintomi. In questa fase può risultare utile associare al trattamento di base benzodiazepine per quattro/sei settimane.

32. Valutazioni di buon senso Questo paziente QUI e ORA è in grado di accettare/sostenere la terapia che prescriverei ? Si, a patto che… SI NO

33. Capacità di veicolare la prescrizione Prescrizione teorica Attesa del paziente Accettazione da parte del paziente

34. ALCUNE INFORMAZIONI UTILI di SPETTRO: • Viaggia da solo o rimane da solo senza disagio • Prova fastidio in condizioni climatiche avverse • Ha mai temuto o evitato di assumere farmaci prescritti • Legge i bugiardini • Usa le cinture di sicurezza • Cravatte collane maglioni a collo alto PAS-SR

35. Nuota con la testa sotto • Ha mai eseguito esami non consigliati dal suo medico • Porta spesso con se una bottiglietta di acqua • Si e mai seduto vicino all’ uscita al cinema o in chiesa • Può stare senza cellulare • Ha mai avuto il bisogno di avere amici medici PAS-SR

36. 2 strategie terapeutiche dosaggi alti, tali da mantenere i sintomi totalmente silenti Obiettivo = scomparsa dei sintomi dosaggi tali da consentire l’emergere di sintomatologia controllabile Obiettivo = padroneggiamento dei sintomi

37. Modello integrato psicoterapia e farmacoterapia. 3 posizioni: Pt + farmaci > ai due trattamenti singoli Pt + farmaci = Pt > farmaci Pt + farmaci < Pt da sola

38. BUONSENSO e ATTENZIONE Capacita di ascoltare i bisogni personalizzati del paziente Conoscenza delle diverse sfumature recettoriali che fanno la differenza fra farmaci di una stessa famiglia Poter stabilire un buon rapporto fiduciario medico paziente