TRAVMALI HASTADA HAVA YOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI VE TRANSPORTU

1. TRAVMALI HASTADA HAVA YOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI VE TRANSPORTU Bahar Kuvaki Balkan DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Mayıs, 2012

2. GENEL KAZA İSTATİSTİKLERİ Yıl Kaza Sayısı Ölü Sayısı Yaralı Sayısı Emniyet Genel Müdürlüğü ve Jandarma Genel Komutanlığı sorumluluk bölgesinde meydana gelen trafik kaza bilgilerini kapsamaktadır.

3. Yaralanmalar • Yüz / Boyun % 5 • Kafa / Beyin% 60 • Toraks% 60 • Omurga% 15-30 • Abdomen % 25 • Ekstremiteler % 40

4. Travmatik Ölümler: Üç zaman aralığı • 1. ilk saniyeler-dakikalar (%20-30) • 2. ilk dakikalar-saatler (%50) (‘Golden hour’) • Nedenleri: • Havayolu tıkanmaları (subtotal) [A] • Subdural veya epidural hematom [AB] • Hemo- veya pnömotoraks [BC] • Karaciğer veya dalak rüptürü [C] • Pelvik ve diğer kırıklarda kan kaybı [C] • 3. geç ölümler: YB; sepsis, MOF (%20-30) uygun acil bakım ile bu hastalar sıklıkla kurtarılır

5. Travmada Temel Yaklaşım • Hızlı primer bakı (ABCDE) • Resüsitasyon işlemleri • İkincil bakı ve ileri tedaviler (tepeden tırnağa) • İncelemeler (afette minimal) • Hastanın acil cerrahi ya da daha ileri ve özel bakım için başka bir merkeze sevki • Kesin tedaviler, operasyonlar, YB ve rehabilitasyon

6. ABC.. ve DE • A – Airway: Hava yolu (ve servikal koruma) • B – Breathing: Solunum • C – Circulation: Dolaşım (kanama kontrolü) • D – Disability: Kısa nörolojik muayene • E – Exposure: Hastanın Soyulması / Çevre’nin kontrolü “Treat first, what kills first” “Önce öldüreni, önce tedavi et”

7. A Airway: Havayolu B Breathing: Solunum

8. Hava yolunu değerlendir (bak dinle hisset) • Gerekirse havayolu açma manevrası yap

9. Erken servikal yaralanma önlemleri • Boyun yaralanma olasılığı varsa boynu immobilize et • Sert boyunluk • Başın iki tarafına bloklar; alından bandajla

10. Solutma ve ventilasyon Hava yolu açık Solunum yetersiz ise destekle Hayati tehlike yaratan toraks yaralanmalarının olup olmadığını kontrol et Tansiyon pnömotoraks Açık toraks travması Kardiyak tamponad Flail chest Masif hemotoraks

11. Solutma ve ventilasyon İnspeksiyon Solunum hızı Soluma eforu Simetri Yaralar, izler Palpasyon Hassas noktalar, eşit ekspansiyon Oskültasyon Tüm akciğer zonları Perküsyon anormal ses varlığı

12. Eğer yetersiz hava yolu varsa • Hava yolu açma manevrası • Oral-nazal airway • Yine yetersiz solunum varsa • BVM ile ventilasyon sağla • BVM yetersiz veya başarısızsa endotrakeal entübasyon yap

13. Balon Valv Maske ile Ventilasyon (BVMV) • Hava yolu yönetiminde temel beceridir • Zor olabilir • Kardiyak arrest durumunda, travmada akciğer mekanikleri değişir • Regurjitasyon ve aspirasyon riski yüksek • Acil ekiplerinin BVMV becerilerinin çok iyi olması için, düzenli uygulama yapmaları gereklidir

14. Balon Valv Maske ile Ventilasyon (BVMV) • Temel hava yolu yönetimi eğitimi almış kişilerin BVMV başarıları %43-51 • Anestezist gelene kadar %50 başarısız BVMV • BVMV ile aspirasyon sıklığı %12, laringeal maske ile %3 Paal P, Resuscitation, 2010

15. Travmalı Hastada Acil Trakeal Entübasyon Endikasyonları • Havayolu obstrüksiyonu • Hipoventilasyon, hipoksi (SpO2<%90, SS <19 veya > 29) • Hava yollarında yaralanma, ödem • Bilinç bozukluğu (GKS 8) • Ciddi hemorajik şok, ağır yaralanmalar (toraks, kafa, batın) • İnhalasyon yoluyla olan yaralanmalar • Hava yolu koruyucu reflekslerinin olmaması (aspirasyon riski) • Hava yolu ile transport • Kardiyak arrest

16. Travma Hastasında Havayolu Obstrüksiyonu İçin Risk Faktörleri • Değişen bilinç durumu • Kafa travması • Alkol ve ilaç etkisi • Fasiyal kırıklar • Künt boyun travması • Yanıklar/ duman inhalasyonu • Konjenital havayolu darlıkları

17. Havayolu Obstrüksiyonu Bulguları • Ajitasyon, huzursuzluk, siyanoz ve hipoksi • Küntlük ve hiperkarbi • Yardımcı solunum kasların kullanımı • Gürültülü, hırıltılı solunum sesi (Stridor) • Treakeanın orta hatta olmadığının görülmesi Özellikle kafa travmalı hastada hiperkarbinin önlenmesi ve yeterli oksijenizasyon sağlanması kritik öneme sahiptir

18. Hava yolu yönetimini kim yapar ? • Paramedik • Hemşire • Doktor • Uzman Doktor Doğru araç-gereç, yanlış ellerdeyse, hastaya zarar verilebilir ! Berlac, Acta Anaesthesiol Scand 2008

21. Altın Standart • Endotrakeal entübasyon • Başarı ? • Başarısızlık ? • Yanlış yerleşim • Hava yolu travması • Hipoksi • Bradikardi

22. Laringoskopik görüntü Cormack/Lehane

23. Hastalar entübe edilemedikleri için değil, entübasyon denemeleri bırakılmadığı için ölürler… Scott, BMJ, 1986

24. Entübasyonda Genel Prensipler • Entübasyonu en deneyimli kişi yapar • Entübasyon denemesi 30 saniyeden fazla sürmemelidir • Entübasyon için yeterince deneyim yoksa, sadece BVM ile solutma tercih edilmelidir hatalı entübasyondan daha iyidir

25. İlk Direkt Laringoskopi Denemesinde • Tüm malzemelerin kontrolü • Yeterli kas gevşemesi • Uygun baş boyun pozisyonu • Optimal eksternal laringeal manevralar (BURP, Sellick??) • Alternatif havayolu araçları temini • Airway • Balon valv maske • Laringoskop • Farklı boylarda blade • Entübasyon tüpleri • En az iki yedek boy • Stile • 10cc boş enjektör • Aspiratör • Sabitleyici • Steteskop • Krikotirotomi seti • Pulse Oksimetre • End tidal CO2 dedektörü

26. Endotrakeal Tüp Yerinin Doğrulanması • Steteskop ile 5 nokta oskültasyonu • Bilateral solunum sesleri ve mide havası • CO2 monitörizasyonu en güvenilir gösterge • Kord vokallerden tüpün geçtiğini görmek • Satürasyonun yükselmesi • Akciğer grafisi

27. Hızlı Seri Entübasyon (RSI Rapid-Sequence Intubation) Avantajları • Nöromusküler paralizi sağlar • Sedasyon sağlar • Hemodinamik stabiliteyi devam ettirir • İntrakranial hipertansiyonu önler • Kusmayı önler

28. Hızlı Seri Entübasyon

29. BVM ile oksijenasyon ve ventilasyon etkin ise; • Entübasyon 3 kez denenebilir. • Üçüncü denemeden sonra alternatif hava yolu açma yöntemleri denenmelidir. • BVM ile oksijenasyon ve ventilasyon etkin değilse; • Alternatif hava yolu açma yöntemlerine geçilmelidir

30. Zor entübasyon göstergesi olabilecek bulgular • Azalmış mandibular alan • Baş ekstansiyonunda kısıtlılık • Anteroposterior dil kalınlığında artış • Ağız açılmasında kısıtlılık • İnspiratuvar stridor • Retrognati • Kesici dişlerin öne doğru çıkıntılı olması • Kısa boyun • Morbid obezite

31. Zor havayolunda oluşabilecek komplikasyonlar • Travma • Dil, dudak, diş, farenks, trakea, vokal kord • Özofagus veya ana bronş entübasyonu • Ödem • Kanama • Özofageal veya trakeal perforasyon • Pnömotoraks • Gastrik regürjitasyon • Aspirasyon

32. Hastane öncesi / acil serviste zor hava yolu • Ameliyathanede görülenden daha sıktır (3 katı, %6-12,5) • Ameliyathanede geçerli olan algoritimler hastane öncesi acil durumlar için uygun olmayabilir • Hastane öncesi hava yolu açan kişiler paramedik veya acil hekimleridir, anestezist değildir • Daha deneyimli kişiden yardım istenemez • Hastayı tekrar uyandırmak mümkün değil • Desatürasyon ve pulmoner aspirasyon riski yüksek Combes ve ark. Anesthesiology 2011

33. Başarısız Entübasyon Denemesi (30 sn) Maske ile solutmak mümkün mü? • Evet • %100 O2 ile solut • Pozisyonu düzelt • Monitörizasyonu tamamla • Yardım ise • Uzun bleyd gerekir mi? • Mandiren gerekir mi? • İkinci deneme (30 sn) • %100 O2 ile solut • Hayır • Zor Hava Yolu • Yardım iste • Tekniği düzelt, airway kullan • Baş pozisyonu? • Hava yolu açık mı? • %100 O2 ile solut • Hayır • Laringeal Tüp • Laringeal Maske • Kombitüp • Evet • Devam et • Monitörizasyonu güvenceye al • Hayır • Cerrahi Hava Yolu

34. Diğer Havayolu Açma Araçları/Yöntemleri • Laringeal Tüp • LMA ve ILMA • Kombitüp • Cerrahi havayolu yöntemleri • İğne Krikotiroidotomi • Trakeostomi • Retrograd entübasyon

35. Laryngeal Mask Airway (LMA) Laringeal Maske (LM) 1981 - Dr. Archie Brain, Royal London Hospital Başlangıçta alternatif hava yolu aracı olarak geliştirilmiştir

36. LMA yerleştirilmesi

37. Laringeal Maske (LM)

38. Intubating LMA (ILMA), Fastrach

39. Intubating LMA (ILMA), Fastrach

41. Supreme LMLMA Supreme

42. Deneyimsiz uygulayıcılar • 30 hasta • İlk denemede %90 başarı • İkincide %100 • Yerleştirme süresi 10-30 sn • Mide sondası %100 başarılı • Hastane öncesi uygulama için önerilmekte

43. Supreme LM

44. Laringeal TüpLaryngeal Tube

45. Laringeal Tüp

48. Özefageal Trakeal KombitüpEsophageal-Tracheal-Combitube (ECT) Distal kaf enjektörü Proksimal kaf enjektörü Aspirasyon sondası

49. Kombitüp Özefageal ve trakeal yerleşim

50. Kombitüp