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M me Labalette. Cours 3 SES Structure, évolution, maîtrise des dépenses de santé. Rappel : Mortalité foeto -infantile. 2. Taux de mortalité infantile : France en 2007 : 3,6 ‰ Disparités géographiques : en 2005 = 2,5 ‰ (Limousin)  4,5 ‰ (Lorraine) OMS 2006 :.

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Cours 3 SES Structure, évolution, maîtrise des dépenses de santé

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M me labalette

M me Labalette

Cours 3 SESStructure, évolution, maîtrise des dépenses de santé


Rappel mortalit foeto infantile

Rappel : Mortalité foeto-infantile

2

  • Taux de mortalité infantile :

  • France en 2007 : 3,6 ‰

    • Disparités géographiques : en 2005 = 2,5 ‰ (Limousin)  4,5 ‰ (Lorraine)

  • OMS 2006 :


Rappel mortalit foeto infantile1

Rappel : Mortalité foeto infantile

  • Taux de mortalité néonatale:

    • Nombre de décès d’enfants dans la période néonatale(1 année)/ nombre de naissances vivantes (1 année) le tout fois 1000.

    • Période néonatale = 0 à 28 jours de vie.

      OMS 2006:

      France 2 pour 1000

      Etats Unis 4 pour mille

      Niger 41 pour mille

      Russie 7 pour mille

      Inde 39 pour mille

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Rappel taux de pr valence

Rappel : Taux de prévalence

  • Indicateur statique, instantané.

  • Nombre de cas observés dans la population P à un instant t / nombre d’individus total de la population P à un instant t.

  • Mesure tous les cas, sans distinctiondes nouveaux cas et anciens cas.

  • Ex 2: prévalence de la tuberculose en 2006

    = 8,5 / 100 000 tests. (InVS mars 2008)

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Rappel taux d incidence

Rappel : Taux d’incidence

  • Indicateur dynamique :représente la vitesse de survenued’une maladie.

    = Nombre de nouveaux cas observés pendant une période Δt / nombre de personnes-temps pendant la durée Δt .

  • Taux d’incidence de la tuberculose en Ile de France

    • En 2006, 173 / 100 000

  • Pour les épidémiologistes, le taux d’incidence porte sur une courte période. On parle de taux d’attaque.

Propriété de Hermann Lumbu


Cours 3 ses structure volution ma trise des d penses de sant

Plan

  • Introduction

  • Les sources de données

  • Les agrégats des comptes de la santé

    • Définitions, chiffres et évolutions

  • Les financeurs (ex de la CSBM)

  • Les facteurs influençant les dépenses de la santé

  • Maîtriser les dépenses de santé

Propriéte de Hermann Lumbu


1 introduction d penses de sant

1 . Introduction dépenses de santé

  • Pour quoi? Les postes de dépenses

    • Soins,prévention, médicaments, transports

    • Ambulatoire / hôpital et clinique

    • Recherche, formation, gestion du système de santé

  • Par qui? Lesconsommateurs

    • Les bénéficiaires = les ménages

  • Pour qui? Les financeurs

    • Les ménages

    • L’assurance maladie

    • Les mutuelles et assurances privées

    • L’Etat

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Introduction d penses de sant

Introduction : dépenses de santé

Facteurs de demande de soins

Facteurs d’offre de soins

Consommation médicale

Prix ET volumes

Dépenses de santé

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2 les sources de donn es

2. Les sources de données

  • Les comptes nationauxde la santé

    • Comptes satellites de la comptabilité nationale

    • Evaluent rétrospectivement chaque année la consommation et le financement de la « fonction santé »

      • La « fonction santé » est l’ensemble des actions qui concourent au traitement ou à la prévention d’une perturbation de l’état de santé.

    • Les montants de l’ensemble des postes de la fonction médicale sont exprimés sous forme d’agrégats

Propriéte de Hermann Lumbu


3 les agr gats des comptes de la sant

3. Les agrégats des comptes de la santé

  • Définition d’un agrégat :grandeur synthétique qui mesure le résultat d’un ensemble économique

  • Les 3 agrégats des comptes de la santé

    • La consommation médicale totale (CMT)

      • = consommation de soins et biens médicaux (CSBM)

      • + consommation de soins de médecine préventive (CSMP).

    • La dépense courante de santé (DCS)

    • La dépense totale de santé (DTS)

Propriéte de Hermann Lumbu


Les agr gats consommation m dicale totale

Les agrégats : consommation médicale totale

  • Correspond à la valeur des biens et services médicaux consommés par les ménages

    =

    Consommations de soins et biens médicaux(CSBM)

    +

    Consommation de soins de médecine préventive (CSMP) (prévention individuelle)

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Les agr gats d pense courante de sant

Les agrégats : dépense courante de santé

Couvre un champ plus largeque la CMT

= CMT +

  • Les indemnités journalières (arrêt travail)

  • Les subventions reçues par le système de santé assimilées à des dépenses

  • Les dépenses de recherche et formation médicales

  • Les dépenses de prévention collective

  • Les coûts de gestion de la santé

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Les agr gats d pense totale de sant

Les agrégats : dépense totale de santé

  • Agrégat utilisé pour les comparaisons internationales = concept commun de l’OCDE(Organisation de Coopération et de développement économiques).

    = DCS

  • MOINS

    • Lesindemnités journalières

    • Les dépenses de recherche et de formation médicale.

    • Une partie des dépenses de prévention collective.

  • PLUS:

    • Les dépenses d’investissement du secteur hospitalier

    • Les dépenses liées à l’handicap et à la dépendance.

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Agr gats r sultats 2007

Agrégats : Résultats 2007

  • CMT : 167,1 milliards d’€.

CSMP

3,3 milliards

=2% de la CMT

CSBM,

163,8 milliards

Soit 2 477 euros/habitant

Soit 8,7% du PIB

Propriéte de Hermann Lumbu


Les agr gats r sultats 2007

Les agrégats : Résultats 2007

  • Dépense courante de santé

    = 206,5 milliards d’euros

  • Dépense totale de santé

    = 182,9 milliards d’euros

    • Soit 11,0% du PIBen 2006

    • France en 3ème position des pays de l’OCDE

    • 15,3% du PIB aux Etats Unis.

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La csbm

La CSBM

  • Regroupe les dépenses pour

    • Les soins hospitaliers

    • Les soins ambulatoires (ville)

    • Les biens médicaux (médicaments, optique, prothèses…)

    • Transports sanitaires

Propriéte de Hermann Lumbu


La csbm structure en 2007 total 163 8 milliards d euros

La CSBM : structure en 2007Total 163,8 milliards d’euros

  • Répartition des dépenses de la CSBM par postes de dépenses – Milliards d’euros – Année 2007 (source : DREES)

Propriéte de Hermann Lumbu


Evolution de la csbm

Evolution de la CSBM

  • Augmentation constante : + 4,7 % entre 2006 et 2007 (en moyenne + 6% par an entre 2001 et 2003).

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Evolution de la csbm1

Evolution de la CSBM

  • Ralentissement de la croissance, entre 2004 et 2006 mais pas entre 2006 et 2007

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Volution de la structure de la csbm densit

Évolution de la structure de la CSBM : densité

Propriéte de Hermann Lumbu


4 les financeurs

4. Les Financeurs

  • L’approche de dépense de santé par les comptes nationaux de la santé prend en compte:

    • Les dépenses prises en charge par l’assurance maladie

    • Les dépenses de l’état et des collectivités locales

    • Les dépenses des organismes complémentaires (mutuelles, assurance et instituts de prévoyance).

    • Les dépenses des ménages : ce qui reste à la charge des ménages (qui n’est pas remboursé).

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Structure du financement de la csbm

Structure du financement de la CSBM

Propriéte de Hermann Lumbu


Structure du financement de la csbm 2

Structure du financement de la CSBM (2)

  • Financement des soins hospitaliersen 2007:

    • 91,1% par la sécurité sociale

    • 2,9% par les mutuelles

    • 2,5% par les ménages

  • La part de financement des soins hospitaliers par la sécurité sociale diminue(92,2% en 2000)

    • Report sur les mutuelles (2,4% en 2003)

      • Conséquence notamment de l’augmentation du forfait journalier hospitalier.

Propriéte de Hermann Lumbu


Structure du financement de la csbm 3

Structure du financement de la CSBM (3)

  • Financement des soins ambulatoiresen 2007:

    • 65,5% par la sécurité sociale

    • 11,1 % par les mutuelles

    • 12,3% par les ménages

  • La part de financement des soins ambulatoires par la sécurité sociale diminue(67,0% en 2000)

    • Report sur les ménages (10,9% en 2000)

      • Conséquence notamment de la mise en place de la participation forfaitaire d’1 € et de la majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins

Propriéte de Hermann Lumbu


Structure du financement de la csbm 4

Structure du financement de la CSBM (4)

  • Financement des médicaments en 2007:

    • 67,6% par la sécurité sociale

    • 11,4% par les mutuelles

    • 13,5% par les ménages

  • La part des financement des médicaments par la sécurité sociale augmente(65,1% en 2000)

    • Conséquence du poids de plus en plus important des médicaments remboursés à 100% pour les ALD (la baisse des médicaments remboursés).

  • La part des ménages a diminué entre 1995 et 2005 puis ré-augmente depuis 2005.

    • Conséquence notamment du déremboursement des médicaments au service médical rendu insuffisant.

Propriéte de Hermann Lumbu


5 facteurs influen ant la consommation m dicale

5. Facteurs influençant la consommation médicale

  • Multiples et intriqués

  • 1. Les facteurs de demande:

    • Le besoin

    • Les facteurs démographique et socio-économique

    • Les facteurs épidémiologiques

  • 2. Les facteurs d’offre

    • Répartition de l’offre sur le territoire

    • Progrès technique et innovation (et diffusion)

    • Pratiques professionnelles.

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Demande le besoin ressenti

Demande : Le besoin ressenti

  • Le besoin naît quand l’individu estime que son état de santé a changé par rapport à son état de santé antérieur (morbidité ressentie) ou par comparaison avec les autres.

  • Il dépend de:

    • La croyance et la confiance dans le système de santé

    • La sensibilité à la douleur, etc.

    • Le niveau de connaissance :niveau de culture et d ’éducation globale, vulgarisation, Internet.

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Demande facteurs d mographiques

Demande : facteurs démographiques

  • La consommation médicale est plus élevée aux âges extrêmes.

    • Petite confiance : problèmes de santé spécifiques, examens obligatoires.

    • Personnes âgées : poly pathologie (généralistes > spécialistes)

  • Les femmes consomment plus que les hommes

    • Perception de la santé différente (morbidité déclarée des femmes > hommes)

    • Contacts avec le système de soins plus fréquents pour les femmes de20 à 50 ans (gynéco, grossesses).

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Demande facteurs socio conomiques

Demande : facteurs socio-économiques

  • Catégorie socioprofessionnelle (CSP) et revenus

    • Les ouvriers et artisans commerçants ont moins souvent recours au système de soins et consultent moins souvent les spécialistes que les autres CSP.

    • Les employés et ouvriers renoncent davantage aux soins (surtout pour l’optique et le dentiste) que les autres CSP, à âge, sexe, et couverture sociale comparable.

  • Lieu de la résidence :

    • Ville > campagne : effet d’offre probable.

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Demande facteurs socio conomiques1

Demande : facteurs socio-économiques

  • La protection sociale:

    • Masque le coût réel des soins et facilite la consommation

    • Complémentaire santé (mutuelle)

      • En l’absence de complémentaires, consultation, soins dentaires et lunettes moins fréquents

      • 28% des personnes sans complémentaires déclarent avoir déjà renoncé à des soins contre 12% des bénéficiaires d’une mutuelle privée (enquête IRDES 2004).

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Demande facteurs pid miologiques

Demande : facteurs épidémiologiques

  • Maladies chroniques (obésité, maladies cardiovasculaires, maladies ostéo-articulaires, et cancers ) : leur prévalence augmente en raison :

    • Du vieillissement de la population,

    • Des comportements à risques de plus en plus répandus : tabac, alcool , alimentation déséquilibrée, sédentarité,

    • Des progrès médicaux (« chronicisation » des maladies antérieurement mortelles).

  • Traitement long et coûteux (ALD)

  • Concentration des dépenses de santé : 10% de la population concentrent 70% des dépenses de l’assurance maladie.

Propriéte de Hermann Lumbu


Offre r partition de l offre sur le territoire

Offre : répartition de l’offre sur le territoire

  • Plus l’offre augmente, plus la demande de santé de la population est importante : phénomène  de « demande induite »

  • Offre de soins :

    • Hospitaliers :Augmentation du nombre de lits augmentation du nombre d’hospitalisations.

    • Ambulatoires :augmentation de la densité de médecins  augmentation du nombre de consultations

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Offre progr s technique

Offre: progrès technique

  • Mise au point de moyens diagnostiques et traitement innovants et coûteux

    • Imagerie, biologie moléculaire.

    • Médicaments innovants (anticancéreux, immuno-modulateurs, biothérapie…), techniques chirurgicales, etc.

  • Diffusion de ces innovations

  • L’innovation crée aussi la demande

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Offres les pratiques professionnelles

Offres : les pratiques professionnelles

  • Face à une situation clinique identique, les praticiens peuvent adopter des stratégies de diagnostic et de traitement différentes :

    • Prescription d’examens complémentaires ou non

    • Prescription d’antibiotiques ou non.

    • Etc.

  • Les différences de prise en charge peuvent s’éloigner de la stratégie optimale

    • En termes de qualité

    • En termes de coûts

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6 ma trise des d penses de sant

6. Maîtrise des dépenses de santé.

  • Diminuer les dépenses? … Impossible? … Augmentation inéluctable  Maîtrise

    • Pour l’assurance maladie+++.

  • En diminuant :

    • Les volumes de consommation : action sur les facteurs d’offre et de demande.

    • Les prix et les coûts.

  • Contraintes :

    • Accessibilité des soins (géographiques et financière), équité.

    • Qualité des soins

         « Maîtrise médicalisée »

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Mesures ayant une action sur l offre

Mesures ayant une action sur l’offre

  • L’ONDAM (Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie)(ordonnance Juppé du 24 avril 1996).

    • Outil prévisionnel des dépenses de l’AM : l’objectif de dépenses est fixé chaque année.

    • Enveloppe votée par le parlement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale

    • ONDAM 2008 : 152 milliards d’€.

    • L’ONDAM est dépassé tous les ans.

      • En 2007 : voté 144,8 M €  Réalisé : 147,8 M €

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Mesures ayant une action sur l offre 2

Mesures ayant une action sur l’offre (2)

  • La planification sanitaire : le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) (loi du 31/07/1991).

    • Elaboré par les ARH (Agences Régionales d’Hospitalisation) (ordonnances de 1996).

    • Objectif : répondre au mieux aux besoins de santé de la population.

    • Organise la répartition et rationalise l’offre de soins hospitaliers, en lits et en équipements lourds.

    • Fixe les objectifs en volume d’activité.

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Mesures ayant une action sur l offre 3

Mesures ayant une action sur l’offre (3)

  • Modalités de financement des hôpitaux.

    • 1983 : budget global

      • Pour limiter la croissance des dépenses (enveloppe fermée).

    • Remplacée progressivement depuis 2004 par la Tarification à l’Activité (T2A) pour le secteur Médecine-Chirurgie-Obstétrique (loi de financement de la sécurité sociale 2003).

      • Pour mieux allouer les ressources et accroître l’efficience.

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Mesure ayant une action sur l offre 4

Mesure ayant une action sur l’offre (4)

  • Régulation du nombre de professionnels de santé :

    • Ex : le numerus clausus pour les études médicales (depuis 1971)

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Mesures ayant une action sur l offre 5

Mesures ayant une action sur l’offre (5)

  • Amélioration des pratiques professionnelles:

    • Création de la HAS (Haute Autorité de Santé) (Loi du 13 août 2004 de réforme de l’assurance maladie).

      • Certification des établissements de santé

      • Emission de recommandation de bonne pratique

      • Évaluation des pratiques professionnelles

  • Responsabilisationdes prescripteurs:

    • Exemple : incitation à prescrire des médicaments génériques.

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Mesures ayant une action sur l offre 6

Mesures ayant une action sur l’offre (6)

  • Amélioration de la coordination des soins (loi du 13/08/2004 de réforme de l’assurance maladie).

    • Mise en place du parcours de soins coordonné autour du médecin traitant

    • Affections de longue durée : meilleure définition et mise en place de protocole de soins

  • Autres exemples d’amélioration de la coordination des soins :

    • Réseau de soins

    • Dossier médical personnel

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Mesures ayant une action sur la demande

Mesures ayant une action sur la demande

  • Augmentation de la part financière restant à la charge des patients.

    • Augmentation du forfait hospitalier

    • Loi du 13 août 2004 de réforme de l’assurance maladie :

      • Participation forfaitaire de 1 € pour chaque acte

      • Diminution du remboursement de l’AM en cas de non respect du parcours de soin coordonné

    • Déremboursements des médicaments au service médical rendu insuffisant

    • 01/01/2008 : Franchises médicales de 50 c par boîte de médicaments et 2 € par transport.

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Mesures ayant une action sur la demande1

Mesures ayant une action sur la demande

  • Prévention et éducation pour la santé

    • Pour diminuer l’incidence de certaines maladies chroniques et /ou coûteuses.

      • Diabète, HTA, cancers, obésité…

      •  Messages sanitaires par exemple (PNNS).

    • Pour diminuer l’incidence des complications des maladies chroniques

      • Meilleur équilibre d’un diabète pour diminuer les risques d’insuffisance rénale, de maladies cardiovasculaires, de cécité, d’amputations

      •  éducation thérapeutique, coordination de la prise en charge

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Mesures ayant une action sur les prix

Mesures ayant une action sur les prix

  • Contrôle des prix :les tarifs conventionnés

    • Convention entre assurance maladie et médecins

    • Exemple : tarif d’auscultation chez un médecin généraliste = 23€ (peut être dépassé uniquement par les médecins du secteur 2)

  • Médicaments génériques :incitation à la prescription et à la substitution.

  • Déremboursementdes médicaments au service médical rendu insuffisant.

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