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“ ASMA DE DIFÍCIL CONTROL”

“ ASMA DE DIFÍCIL CONTROL”. División de Alergia e Inmunología. Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba. Relator: Dr. Diego Majul Coordinador: Dr. Julio Orellana. Caso clínico. Iniciales : M N G Fecha de Nacimiento: 31.10.2000 Edad:8 años Sexo: Masculino.

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“ ASMA DE DIFÍCIL CONTROL”

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Presentation Transcript

  1. “ASMA DE DIFÍCIL CONTROL” División de Alergia e Inmunología. Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba.Relator: Dr. Diego MajulCoordinador: Dr. Julio Orellana

  2. Caso clínico Iniciales : M N G Fecha de Nacimiento: 31.10.2000 Edad:8 años Sexo: Masculino

  3. Paciente de 8 años de edad con diagnóstico de asma desde los 3 años con antecedentes de bronquiolitis a los 3 meses de vida, 5 internaciones previas por crisis asmática, respirador bucal, rinosinusitis crónica. • Historia de diarrea “crónica” que alterna con periodos de constipación y dolor abdominal recurrente.

  4. Presenta episodios de sibilancias recurrentes desde los 8 meses de edad. Medicado siempre con corticoides inhalados. • A los 3 años realizó ITE SC a alergenos intradomiciliarios (dermatofagoides y hongos) durante 2 años. • El paciente continua presentando Crisis Asmáticas, casi semanalmente (1 a 2 por mes) a pesar de los tratamientos farmacológicos instaurados. • Generalmente matutinas y ceden con B2 inhalados en aerosol o nebulizables con oxígeno solos o mas corticoides sistémicos; son generalmente sin fiebre y mejoran en 3 días a 5 días.

  5. Presenta síntomas diurnos y necesidad de medicación de rescate casi a diario, síntomas nocturnos 2 a 3 veces por mes, síntomas ante ejercicio. • Múltiples visitas por servicio de consultorio externo y guardia pediátrica por exacerbaciones o agudizaciones. • Interconsulta con Servicio de Salud Mental

  6. Medicación Actual • Fluticasona 1000μg. • Salmeterol 100μg • Montelukast 5mg • Mometasona 50μg. spray nasal

  7. Examen Fisico Actual • Peso: 24kg (P10-25) Talla: 126cm(P25) • TA: 90/60mmHg. FC: 120 x min FR:25 x min. • Oximetria de Pulso 96-97% S/02 • Afebril • Piel y TCS palido racial, ojeroso, habito asténico, cicatriz de BCG Turgor y elasticidad conservadas, no adenopatias

  8. ORL respirador bucal, mucosa nasal pálida, edema de cornetes, faringe eritematosa, amígdalas levemente hipertróficas, oídos s/p Respiratorio MV+, Buena dinámica respiratoria, eupneico, Cardiovascular R1R2 normo fonéticos, no soplos, PP presentes y simétricos,. Digestivo abdomen blando, depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalias RHA (+). Genitourinario,Soma, Sistema Nervioso S/P

  9. ANTECEDENTES PERINATALES Embarazo y Parto Normales RNT/AEG. PN:3.350kg Lactancia Materna . Hasta el 5º mes

  10. ANTEC. PERSONALES PATOLOGICOS Varicela Periodos de diarrea, constipación, dolor abdominal Internaciones Previas: 05.08.2004 Edad 3 años: Síndrome de Dificultad Respiratoria y Neumonía. 6 días 10.04.2005 Edad 4 años Dificultad Respiratoria, Crisis Asmática, Sinusitis. 3 días 17.04.2008 Edad 7años Dificultad Respiratoria, Crisis Asmatica 4 días 11.08.2008 Edad 7 años Dificultad Respiratoria, Crisis Asmatica, OMA 3 días 09.02.2009 Edad 8 años: Dificultad Respiratoria, Asma, 5 días

  11. Antecedentes Epidemiologicos y toxicoambientales Estructura familiar: Padres separados convive con la madre y 2 Hermanos maternos mayores sanos, colecho, enuresis nocturna hasta los 4-5 años, tomó biberón hasta los 5 años Vivienda de material, gas natural y agua corriente Escolaridad: Ausentismo escolar cursa 3º grado. Deportes: refiere agitación y cansancio ante ejercicios Habitos Toxicos : no refiere

  12. Antecedentes Hereditarios Padre 46 años Fumador, gastritis, rinitis alérgica Madre 37 años sana Hermano de 16 años sano Hermana de 12 años sana Abuelo paterno fallecido por ca. de estomago Abuela paterna fallecida. Diabetes, probl. cardiacos Abuela materna Hipertensión Abuelo materno fallecido. Chagas, probl. cardiacos

  13. Estudios Realizados • Hemogramas, • Proteinograma • Dosaje de Inmunoglobulinas • IgE IgA IgG IgM • Test del Sudor 13/04/2005 negativo • PPD (04/2005) negativa

  14. Evaluación Inmunoalergica 13/10/2004Prick Test: Positivo Der p 5mm. Der f 5mm. Hongos 4mm. histamina 6mm. LD (–) Inicia ITE durante 2 años 27/01/2009 RASTp/leche :caseína 1. lactoalbumina 0. lactoglobulina 0. P/trigo : 0. Prick test: Negativo

  15. SEGUIMIENTO • Rx. SPNEdema de mucosa de senos maxilares • Rx. Lateral de Cavum GradoII • Rx. de Torax Hiperinsuflación en las crisis, y en algunas ocasiones infiltrado intersticial difuso • Espirometrías una por año: patrón obstructivo con reversibilidad tras broncodilatación • Anticuerpos para Enfermedad Celiaca IgA AGA, ENA, TTG negativos

  16. ESPIROMETRIAFECHA 30/10/065años 18kg 111cms

  17. ESPIROMETRIAFECHA 28/12/20077años P:20kg T:117cms

  18. ESPIROMETRIAFECHA 07/04/2008 7años P:22kg T:120cms

  19. Hallazgos Persistentes Eosinofilias de 600 a 1000 x mm3 Dosajes de IgE Elevada +1000UI/ml

  20. Coproparasitológicos • OxiurosPositivo Tratamiento con Mebendazol • Quistes de Giardia LambdiaPositivo Tratamiento con Metronidazol

  21. Eosinófilos en sangre periférica, IgE sérica persisten elevados a pesar de los tratamientos Serologia para Aspergilosis IgE Especifia Negativa (–) Precipitinas para Aspergillus (–) Serologia para Toxocariasis IgG IgM (+)

  22. Serologías Serología para Toxocariasis IgG IgM PositivoSe realiza Tratamiento Con Albendazol 400mgr x 7 dias Eco. Abdominal Normal. Fondo de Ojo Normal Serología para Aspergilosis11/06 Serología IgE IgM Negativos Serología para M. PneumoniaePositivo En varias oportunidades: tto. con Macrolidos

  23. El Paciente continua presentando reiteradas crisis asmaticas y sintomas intercrisis casi a diario.

  24. Hemograma Febrero de 2009 GR.: 4.660.000/mm3 Hb.:12,5g/dl. Hto.: 34,9% GB.: 9340/mm3 62/3/24/10 P.T.: 7,79gr/dl Alb.: 4,77gr/dl Alfa1: 0,23. Alfa2: 0,79. Beta: 0,88. Gama: 1,12gr/dl Dosaje de Inmunoglobulinas IgE 670UI/ml IgA 244mgr/dl IgG 1034mgr/dl IgM 188mgr/dl Ac para Enf. Celiaca IgA AGA ENA TTG Negativos

  25. Función Tiroidea : Normal • Ac. ANCA P : negativos • Dosaje de Alfa1Antitripsina : Normal

  26. Patología por RGE • TEGD (05/03/2008) Normal • PHMETRIA DE ESOFAGO (11/08) Estudio dentro de limites normales • Dinámica Esofágica con Coloide Tc99m (18/02/2009) normal

  27. Dinámica Esofágica con Coloide Tc99m

  28. CUESTINARIOS DE CALIDAD DE VIDA (Junniper) Calidad de Vida del paciente.: 3.8 puntos Calidad de Vida del Cuidador: 2 puntos

  29. Calidad de Vida del Cuidador:2puntos

  30. Calidad de Vida del pte.: 3.8puntos

  31. INTERCONSULTAS POR ORL ENDOCRINOLOGIA NEUMONOLOGIA GASTROENTEROLOGIA SALUD MENTAL CARDIOLOGIA PADI

  32. PICO FLUJO ESPIRATORIO Variabilidad del PEF : mayor del 20% (o FEM flujo espiratorio máximo) Realización de Flujo pico dos veces por día, mañana y noche,previo al uso de SABA.

  33. Tabla Quincenal con medidor de FEM

  34. Grafico Representando los Resultados

  35. Diagnósticos? • ASMA SEVERO PERSISTENTE • ASMA DE DIFICIL CONTROL

  36. Asma Persistente grave • +Episodios frecuentes • + Síntomas en las intercrisis • + Requerimientos de β2-agonistas > 3 veces por semana • + Síntomas nocturnos > 2 veces por semana • + Sibilancias a esfuerzos mínimos • Exploración funcional en la intecrisis: • − FEV1 < 70 % de su valor predicho • +Variabilidad del PEF > 30%

  37. ASMA DE DIFICIL CONTROL A PESAR DE LOS TRATAMIENTOS INSTAURADOS

  38. Conducta Actual Evaluacion periódica de: -la adherencia, la dosis, las técnicas de uso de los dispositivos (P.A.D.I.) -factores agravantes y comorbilidades Factores ambientales:Tabaquismo Paterno, Alergenos, Polutantes,Infecciones virales, y por clamidias y micoplasmas Factores Psicologicos: Disfunción familiar. Factores farmacológicos: Beta-bloqueantes2, Aspirina y AINES, Inhibidores de la ECA

  39. Tratamiento no farmacológico Medidas de evitación de ácaros, epitelios de animales y pólenes (pueden contribuir a reducir la gravedad de la enfermedad). Educacion del Paciente. Evaluacion y Seguimiento por Salud Mental

  40. Tratamiento farmacológico Uso de dosis máximas de ICS + LABA +LTRA Actualmente: Fluticasona 1000μg + salmeterol 100μg /Dia. Montelukast 5mg/dia Mometasona 50μg c/24hs β2-agonistas SOS

  41. Manejo Interdisciplinario PEDIATRÍA ALERGIA E INMUNOLOGÍA NEUMONOLOGÍA GASTROENTEROLOGÍA SALUD MENTAL P.A.D.I.

  42. Definición de ADC en niños • Cuando necesita tomar S.A.B.A. más de 3 veces por semana, falta más de 5 días por trimestre, o más de un episodio agudo por mes a pesar de estar en el nivel 4 de GINA

  43. Causas de ADC en niños • Diagnóstico Incorrecto • Patología sobreañadida • Mal cumplimiento del tratamiento • Resistencia a los corticoides • Factores ambientales • Entorno adverso

  44. “MUCHAS GRACIAS”

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