MeaH 2006
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MeaH 2006. CHU de Nîmes. Évaluation du dispositif de forfaitisation des Astreintes Année 2004. MeaH 2006. Contexte. En 1996 : évolution très rapide des dépenses liées aux astreintes médicales

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MeaH 2006

CHU de Nîmes

Évaluation du dispositif de forfaitisation des Astreintes

Année 2004


MeaH 2006

Contexte

  • En 1996 : évolution très rapide des dépenses liées aux astreintes médicales

  • La commission des gardes et astreintes propose alors à la CME un régime fixe de rémunération des astreintes


MeaH juin 2006

Principes

  • Les astreintes sont forfaitisées selon un classement et une échelle comprenant 8 groupes de rémunérations (de 25 à 140 €) liées à la fréquence du recours à la ligne d ’astreinte.

    • Le taux fixé pour chaque spécialité est calculé à partir d’une moyenne mensuelle du nombre de déplacements réalisés.

  • Les samedis après-midi sont récupérés.

  • Deux astreintes ne sont pas rémunérées mais récupérées.


MeaH juin 2006

Avantages

  • Permet de reconnaître le caractère opérationnel de certaines astreintes

  • Permet d’éviter un dispositif déclaratif qui avait montré ses limites.

    Il s ’agissait, avant la lettre, d ’une contractualisation interne.


MeaH juin 2006

Les raisons d ’une nouvelle étude

  • En 2003, la nouvelle commission, dénommée CROPS, demandait à revoir le dispositif:

    • Le regroupement à Carémeau allait modifier le nombre et la nature du recours à certaines astreintes,

    • En 8 ans les activités avaient évolué, pas l ’échelle des rémunérations,

    • La MeaH (Hôpital 2007) sollicitait le CHU de Nîmes dans cette démarche,

    • La mise en œuvre de l ’ARTT médicale faisait poser un regard nouveau sur l ’écart entre gardes et astreintes.


MeaH juin 2006

Les raisons d ’une nouvelle étude (suite)

  • De plus, de nouvelles demandes devaient être examinées :

    • la création d ’une astreinte de Neurologie (prévue et financée au Contrat d ’Objectifs et de Moyens),

    • la réorganisation des astreintes de gériatrie,

    • l’élargissement de l ’astreinte d ’endoscopie digestive à l ’ensemble du service d ’hépato-gastro-entérologie.

    • la transformation de l ’astreinte de chirurgie digestive en permanence.


MeaH juin 2006

Réglementation et tarifs

  • La nouvelle réglementation reconnaît la forfaitisation des astreintes qui sont soit rémunérées, soit récupérées, soit épargnées.

    • La traduction de l ’astreinte en temps médical passe par la récupération de l ’astreinte et une clé de conversion en 1/2 périodes.

    • Chaque service ou ligne d ’astreinte peut déterminer son choix en fonction de l ’effectif médical et des statuts représentés. A titre d ’exemple, les effectifs réduits et les hospitalo-universitaires peuvent préférer la rémunération, les effectifs importants et les PH peuvent préférer du temps.

  • Rappel de la rémunération

    • astreinte opérationnelle : 36,60 € + 61,80 € par déplacement

    • astreinte de sécurité : 23,94 € + 61,80 € par déplacement


MeaH juin 2006

Le travail de la CROPS - l ’enquête

  • En un an, la CROPS a proposé :

    • la réorganisation de la permanence en gériatrie,

    • la création de l’astreinte de neurologie.

  • Cette commission s ’est réunie au rythme d ’une fois par mois environ.

  • Une enquête déclarative des appels et venues en astreinte a été réalisée en janvier et avril 2004.

  • Cette enquête s ’est voulue à la fois quantitative et qualitative :

    • rester après 18h30 n ’a pas la même « valeur » qu ’un déplacement au milieu de la nuit; adapter une posologie, d ’une longue intervention; venir 20 minutes ou 3 heures; venir spontanément le week-end pour les visites et contre-visites ou se déplacer uniquement à la demande…

    • considérations non prises en compte par la réglementation mais qui devaient être examinées dans un contexte contractuel.




MeaH juin 2006

Les nouveaux tarifs

  • Avec cette enquête et suivant ces critères, de nouvelles simulations de forfaits ont été calculées : (1ère série de tableaux)

    • sur la base du nombre de déplacements hors les visites programmées

    • sur la base du nombre de déplacements y compris les visites programmées

  • Ces deux premières simulations recalculent les forfaits à partir de la réglementation sans tenir compte du budget disponible ni du plafonnement.

  • Deux autres simulations répartissent le budget disponible au prorata du nombre d ’heures déclarées, sans tenir compte ni des forfaits de base, ni du plafonnement, prévus par la réglementation.

    • sur la base du nombre d ’heures passées hors les visites programmées

    • sur la base du nombre d ’heures passées y compris les visites programmées


MeaH juin 2006

Astreintes (1ère série : les simulations)


MeaH juin 2006

Les nouveaux tarifs (suite)

  • Ces résultats sont par conséquent purement indicatifs des tendances constatées. Ils ne peuvent être transcrits tels quels sous formes de tarifs.

  • Certaines données ont été relativisées, compte tenu du caractère purement déclaratif de cette enquête. Ce travail d ’analyse a bénéficié de l’apport méthodologique de M. CASSAGNES, consultant CNEH dans le cadre de la MeaH.

  • Sur la base de ces simulations, deux nouvelles échelles de rémunération sont proposées : (2ème série de tableaux)

    • la première proposition consistait à ne diminuer aucune rémunération actuelle mais à en geler certaines sur 3 à 5 ans et de redistribuer les excédents ainsi générés sur les astreintes à réévaluer.

    • la seconde proposition recomposait tous les groupes de rémunération.


Astreintes 2ème série :

les propositions

MeaH juin 2006


MeaH juin 2006

Prolongements

  • Le dispositif a été approuvé par les instances et les autorités de tutelle.

  • Il est désormais réévalué tous les 3 ans. En réalité, nous venons en 2006 de revoir les tarifs.

  • Le temps additionnel vient à son tour de faire son entrée dans un dispositif contractuel.


MeaH juin 2006

La permanence des soins

Les pistes de réflexion

. Mutualisations internes et externes

. Contractualisation

- forfaitisation partielle ou totale des astreintes

- forfaitisation du temps additionnel

. Regroupement des plateaux techniques

- restreindre le nombre de sites

- organiser les sites pour être utilisables

par les mêmes praticiens

- complémentarités (biologie)

. Le difficile sujet de la permanence des soins de ville

. (…)


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