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First responder training

First responder training. MMH 15F Emergency Department Yu-Jang Su, M.D 95/6/22 13:00 — 13:50. 常見內科疾病處置二. 中毒 糖尿病急症 癲癇. 中毒. Intoxication. 是否傷害取決於 :. 毒物的 毒性 毒物的 濃度 暴露毒物的 時間 人體對毒物的 感受性. 毒物途徑 :. 吸 入 , inhalation. 小於 5 微米可以入肺泡 皮膚 黏膜 吸收 , absorption. Ingestion, 攝 食 ( 意外或自殺 )

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Presentation Transcript

  1. First responder training MMH 15F Emergency Department Yu-Jang Su, M.D 95/6/22 13:00—13:50 First Responder Training

  2. 常見內科疾病處置二 中毒 糖尿病急症 癲癇 First Responder Training

  3. 中毒 Intoxication. First Responder Training

  4. 是否傷害取決於: • 毒物的毒性 • 毒物的濃度 • 暴露毒物的時間 • 人體對毒物的感受性 First Responder Training

  5. 毒物途徑: • 吸入, inhalation. 小於5微米可以入肺泡 • 皮膚黏膜吸收, absorption. • Ingestion, 攝食(意外或自殺) • 注射. (addiction) First Responder Training

  6. 毒物基本處理原則: • 現場移離, 除污. 注意通風 • 自我保護. 穿戴可以防護的手套及口罩 • 穩定傷患的生命跡象. A.B.C • 確定毒物的性質. First Responder Training

  7. 減少毒物吸收 • 催吐.(中毒30分鐘內) • (禁忌: 神智不清, 腐蝕的酸鹼, 吞樟腦油或汽油等揮發性物品.) • 洗胃. (給活性碳和瀉劑) 到院以後 • (禁忌:腐蝕性毒, 腸蠕動消失, 腹部外傷, 腸阻塞）　 First Responder Training

  8. 減少皮膚接觸 • 大量清水沖洗 • 脫除污染的衣物 • 施救者戴手套及穿防護衣 First Responder Training

  9. Activated Charcoal was ofno use (不需使用活性炭來減少吸收) • (1) 腐蝕性物質(Corrosive) • (2) 碳氫化合物 • (3) 酒精 • (4) 硼酸 • (5) 氰化物 • (6) 金屬離子。 First Responder Training

  10. 中毒個論 • 有機磷 • Paraquet (巴拉刈) • 一氧化碳 • 普拿疼 • 海洛因, 嗎啡 • 甲醇, 假酒 • 氰化物中毒. (毒蠻牛事件) • 蛇毒 First Responder Training

  11. Organophosphate intoxication: 有機磷中毒 * 中毒症狀迅速出現: SOB, asthma，痰多， vomit, 腹絞痛，diarrhea. Stool incontinence. Sweating, tremor. 情緒不穩。 Respiratory paralysis. 瞳孔縮小。Pulmonary edema, coma, die. 肺水腫, 死亡. * TOXIDROME: 症狀SLUDGE, salivation, sweating, lacrimation, urinary incontinence, diarrhea, gastrointestinal distress, emesis. First Responder Training

  12. 有機磷劑 • 有機磷劑為帶有磷酸酯類之速效性農藥，在40℃以上、鹼性及光線下均很容易分解，國內14種列管及2種生產量高之有機磷劑農藥總共有16種，其中大克松台灣被未推薦使用，樂乃松因有致畸胎毒性於76年被禁用，其他十四種之有機磷劑農藥，分別為谷速松（Azinphos-methyl）、滅賜松（Demeton-S-methyl）、大利松（Diazinon）、二氯松（Dichlorvos）、雙特松（Dicrotophos）、二硫松（Disulfoton）、一品松（EPN）、愛殺松（Ethion）、馬拉松（Malathion）、達馬松（Methamidophos）、美文松（Mevinphos）、亞素靈（Monocrotophos）、巴拉松（Parathion）、福瑞松（Phorate First Responder Training

  13. After arrival of ED , 到院後 • 活性炭洗胃，瀉劑。 • On NG irrigation with decompression 洗胃 • On Endo, oxygen, IV, monitoring, 100% oxygen. 插管給氧. • Carbomix 1 BT + Magvac 1 BT NG retention. • 除去污染衣物, 急救人員一律戴手套 • 注意急救環境的通風 First Responder Training

  14. Antidote 有機磷中毒, 解毒劑使用 • Atropine 3 amps q5mins. (Keep pupil > 4mm, no pulmonary edema) • PAM 2 amps St., and 2 amps q6h. (500 mg/Amp)機轉: Pralidoxime藉由移除化合物中的有機磷根，重新活化cholinesterase • Keep pulse rate about 100/min, pupil about 4 mm. First Responder Training

  15. QTc Prolongation Indicates a Poor Prognosis inPatients With Organophosphate Poisoning First Responder Training

  16. Paraquat, 巴拉刈 • 一茶匙致命。 • Mortality rate : 87—100% • 致死原因：respiratory failure due to pulmonary fibrosis. 肺纖維化, 呼吸衰竭. • 曾有一位自殺者將巴拉刈以皮下注射入體內, 其死於呼吸衰竭而屍體解剖發現主要的病理改變產生於肺臟. First Responder Training

  17. Paraquat 中毒 • 檢驗:可以經由驗尿測知 • 口腔、食道灼傷、潰瘍。 • 經過 24～96 hrs, renal failure, liver damage. 肝、腎。 • 3 天pulmonary fibrosis. 肺纖維化。 First Responder Training

  18. Paraquat中毒處置 • 洗胃，每2～4 hr, 給一次 charcoal 50 gm. • Fuller's earth. 60 gm/BT • Bentonite 14 gm/2pk. • Mg citrate. 250mL • N/S 250 ml + Lasix 20 mg q4h. • D-propranolol 競爭細胞膜 receptor. • hemoperfusion 2 times/day 每次 8 hr. First Responder Training

  19. Paraquat中毒處置 • 不建議給氧, 除非PaO2 < 40 mmHg. • 煮熟的泥土適用於偏遠地區及家中緊急處理 • adrenal necrosis → hydrocortisone 100 mg. • 預後很差，需先向家屬explain '死馬當活馬醫'。死亡率很高。 First Responder Training

  20. CO intoxication • History taking 注意兩人或兩人以上有相同症狀, 或洗澡時, 或烹煮食物時發生 * CO濃度： =Non-smoking: 0.5% HbCO， =每天一包: 5.9%， =抽煙更多： 10—20 % HbCO. = 10%以下, 無症狀可以回家. First Responder Training

  21. 一氧化碳最常見的來源為 • 1.火災. • 2.加溫或取暖系統燃燒不完全，如熱水器、瓦斯或煤碳爐等 • 3.汽車或引擎的廢氣. • 4.職業暴露。 First Responder Training

  22. CO 中毒症狀： • Malaise, flulike symptoms, fatigue • Dyspnea on exertion, DOE. • Chest pain, palpitations • Lethargy, Confusion, Depression • Impulsiveness • Distractibility • Hallucination, confabulation, Agitation • Nausea, vomiting, diarrhea • Abdominal pain • Headache, drowsiness • Dizziness, weakness, confusion • Visual disturbance, syncope, seizure • Fecal and urinary incontinence • Memory and gait disturbances • Bizarre neurologic symptoms, coma First Responder Training

  23. CO中毒的檢查及治療 • 實驗室檢查： • ABG (PaO2達到 60 mmHg , SaO2可以達到90%). • CXR (if there’s hypoxic pulmonary edema) • HbCO • 治療追蹤HbCO: Half-life Room Air半衰期 4 hrs, O2 mask 100 % 半衰： 40 mins, 高壓氧（HBO）： 半衰20 mins. First Responder Training

  24. 普拿疼Acetaminophen過量中毒 • 1960年代開始有第一例的乙醯氨酚中毒案例, 乙醯氨酚是在藥房或坊間的便利商店很容易買到的解熱鎮痛劑, 而且不需要醫師的處方就可以購買. 因此變成今日年輕人用以發洩心中的不快以及情緒對立時蓄意服用過量的常見藥物之一. 尤其是女性佔大多數(84.5%). First Responder Training

  25. 年輕女性居多 • 在台灣台北馬偕醫院的十五年回顧性研究統計97例病患發現, 平均年齡為26.6歲, 女性又比男性年輕, 比歐洲的蓄意過量族群 (36.8歲) 來說更年輕. First Responder Training

  26. 中毒症狀 • 服用後最初的24小時會有不特定的一些腸胃道症狀出現,例如嘔吐, 噁心, 胃口不佳, 全身倦怠、皮膚蒼白、冒汗, 等等. • 第二到第三天則開始有GOT 和GPT升高和右上腹痛的表現, 尿液量減少, 這是所謂第二期. • 第三期是在服用後第72-96 小時, 肝小葉中心壞死發生, 腹痛, 黃疸, 凝血障礙 , 肝性腦病變, 會有肝酵素指數到達高峰，嚴重者意識不清, 昏迷不醒。甚至致命都有可能發生. • 第四期是攝食第四天到第三週, 若是及早送醫治療者，炎症消退, 肝臟功能慢慢恢復正常；但若是延遲送醫治療者，有可能因肝臟衰竭而死亡。 First Responder Training

  27. 處置普拿疼中毒 • 對於過量的處理方式及原則, 以除污 (decontamination)腸胃道為首要, 通常藉由活性碳和瀉劑來減少藥物在腸胃道的吸收. 另外會採用解毒劑N-acetylcysteine (NAC)立即給予口服或注射140 毫克/ 每公斤體重, 然後每四小時口服給予 70 毫克 / 每公斤體重共十七次. 這是目前使用的方法和劑量. 有效而且安全. • 在吞服八小時內, 使用NAC 可以減低NAPQI與肝臟巨分子結合, 降低肝細胞壞死,超過24小時的時候, NAC 則扮演抗氧化的角色, 降低中性球浸潤, 改善肝臟的微循環. First Responder Training

  28. Heroin, Morphine intoxication • 特性:送病患來的朋友, 一哄而散, 急著離開現場或離開急診. • 病患身上有可疑針孔, 鼠蹊部, 肘窩. • 主要症狀: 呼吸抑制, 變慢. 意識昏迷. First Responder Training

  29. Heroin 簡介 • 海洛因(Herion)通常是指二乙酰嗎啡，它是由嗎啡和醋酸酐反應而製成的。 * 所謂“3號海洛因”、“4號海洛因”即為東南亞海洛因中的兩種。對海洛因的分號，聯合國和我國均無特別的規定，而是香港、東南亞地區的一種習慣分法。 • 3號海洛因的純度一般為30-50%； • 4號海洛因的純度為80%。吸食海洛因極易成癮，且難戒斷，長期吸食者，瞳孔縮小，說話含糊不清，畏光，身上發癢，身體迅速消瘦，容易引起病毒性肝炎、肺氣腫和肺氣栓塞. First Responder Training

  30. 中毒症狀 • Heroin 成癮性比Morphine 強:五倍以上 • Morphine 有醫療用途. • 海洛因中毒的主要症狀是： • 瞳孔縮小如針孔，皮膚冷而發黑，呼吸極慢，深度昏迷，呼吸中樞麻痺，衰竭致命。 • 海洛因吸毒者極易發生皮膚菌的感染，如膿腫、敗血症破傷風、肝炎、愛滋病等，甚至會因急性中毒而死亡。 • 用量過度會引起昏迷、呼吸抑制而死亡。 First Responder Training

  31. 戒斷症狀 和 中毒治療 • 海洛因的戒斷症狀一般表現為：焦慮、煩躁不安、易激動、流淚、周身酸痛、失眠、起"雞皮疙瘩"、有灼熱感、嘔吐、喉頭梗塞、腹部及其他肌肉痙攣、失水等。還出現神經質、精神亢奮、全身性肌肉抽搐、大量發汗或發冷，男性還會出現自發性的陰莖勃起甚至射精，或二者兼而有之。 • 以0.4-2mg的Naloxone以靜脈注射方式給藥，若2—3分鐘後仍未見效，則再給予相同的劑量，如果Naloxone注射總量已達到lOmg而仍未見效，則必須考慮診斷為嗎啡或海洛因中毒的正確性。 • 解毒劑Naloxone (Narcan 1 Amp 0.4 mg IM.)半衰期15—45 minutes. First Responder Training

  32. 甲醇中毒 First Responder Training

  33. Toxicity, 甲醇毒性 • 毒性來自於代謝引起的甲酸和甲醛 • 甲酸堆積引起臨床症狀, 甲醛引起視乳突炎和視網膜水腫 • 症狀：CNS depression, abdominal pain, visual disturbance, headache, vertigo, seizure. • 致死劑量：15 ml of 40% solution曾有致死報告過.. • 臨床懷疑：注意metabolic acidosis First Responder Training

  34. Methanol intoxication甲醇中毒（工業酒精中毒）： • 濃度：Normal methanol blood level: 0.05 mg/dL • CNS有症狀：methanol level大於20 mg/dL • Eye problems: above 50 mg/dL • Fatality: 150—200 mg/dL. • Excretion : 90-95%由肝臟清除, 2-5% 由腎臟排出. First Responder Training

  35. 甲醇中毒處置 • 治療及處理：ABG, early Hemodialysis. • Ethanol IV (甲醇intoxication 使用乙醇應該稀釋到20%) or P.O. loading ethanol 0.6—0.8 g/kg, maintenance: 0.11g/kg/hr. • (Hemoperfusion 無效)。 • Folic acid 50mg IV q4h. • 預後： • poor outcome when bradycardia and hypotension. First Responder Training

  36. 毒蠻牛千面人王進展 被求死刑 • 2005. May. Taiwan台中 First Responder Training

  37. 美“泰諾”膠囊殺人, 國外案例 • 1982年，不知名的兇徒出於不可知的目的，將劇毒物質氰化鉀注入數瓶美國人最常服用的鎮痛藥物——泰諾速效膠囊，在短短兩天內造成七人死亡。無名的恐慌席捲全美，後來有人將此次事件稱為美國遭受到的首次生化恐怖襲擊。 由於泰諾銷售網絡過於廣泛，美國警方一直沒有抓到真正的兇手。但泰諾案並未就此完結，圍繞著它，一場場人生悲喜劇不斷上演：趁機勒索，借禍發財，最令人瞠目結舌的，是一幕幕向“泰諾殺人案”學習的投毒模倣秀。 發生在上個世紀80年代的“泰諾”投毒案連殺七命，轟動一時，被稱為美國遭受的最早的生化恐怖襲擊。20年過去，泰諾案仍然沒有告破，恐怖襲擊卻成為家常便飯。如今人們已不再關心泰諾案真兇是誰，他們關心的是在這個混亂的世界，如何照亮那些黑暗的心。 • From http://big5.huaxia.com/200373/00035834.html First Responder Training

  38. 氰化物中毒簡介 • 氰化物中毒通常極嚴重,治療不當時死亡率高,因此處理上須特別小心. • 氰化物中毒除呼吸可能有杏仁味(60—80%)外,因無特異症狀,因此診斷上主要依據病史. • 不論是氣態或可溶性鹽都有毒性, 杏和果樹種子中都含有氰化物源的配糖體.曾有小孩吃了以後死亡的記錄. • 氰化物(cyanides)主要用於冶金或電鍍業,另外也被用於毒魚及多種化學合成用途.除了一般氰化物外,也有多種) • 火災現場, 石化工廠. • 藥物:Nitriles (如acetonitrile)、Nitroprusside First Responder Training

  39. 毒性 • 機轉:使細胞色素失去傳遞電子能力，結果使呼吸鏈中斷，出現細胞內窒息，引起組織缺氧而致中毒死亡. • (1) 氰化物只與三價鐵離子反應.抑制鐵的還原 • (2) 氰化物和細胞色素 cytochrome oxidase a3 (細胞色素氧化) 有高親和力, 會形成不可分解的複合物. • (3) 在低濃度的 CN- 離子作用下, 會刺激呼吸作用 (造成喘息性呼吸) 可能是由於氧化代謝的中間產物所致.而組織對氧的利用受到抑制會導致死亡. • 高濃度的氰化物環境下的死亡則是因為中樞性的呼吸停止. First Responder Training

  40. Symptom • (1) 暴露在氰化物中數秒鐘可能有包括頭暈﹑頭痛﹑呼吸速率加快﹑發紺﹑昏迷的現象; 中毒的個體呼吸之間可以聞到氰化物特有的味道(杏仁味).佔60—80% • (2) 高劑量下暴露數分鐘就可能致命,不過大約在暴露之後 3 小時才會發生死亡. • (3) 高濃度的環境之下, 病人的皮膚和粘膜細胞有時會有發紅的現象, 這是由於靜脈高濃度的 “氧合血色素"所表現出來的. (氧沒有被利用). First Responder Training

  41. Acute cyanide toxicity First Responder Training

  42. 到院前: 迅速搬離現場至空氣新鮮通風處 • 氰化物中毒之搶救者須按前述救災設備中之個人防護設備完整穿戴方可進入災區救人。 • 而中毒之急救最重要是將患者迅速搬離現場至空氣新鮮通風處，檢查患者之中毒症狀，判斷出中毒路徑給予適當之救護 First Responder Training

  43. 處 理 的 反 應 摘 要: • (1) Cytox Fe(+3) ﹢ CN- ---> CytoxFe(+3)CN • (“氧合細胞色素" 與氰結合) • (2) HgbFe(+2) ---> HgbFe(+3) • (血紅素 ---> 變性血紅素) • CytoxFe(+3)CN ---> CytoxFe(+3) ﹢ HgbFe(+3)CN • (氰﹣細胞色素 ---> 細胞色素﹢氰﹣變性血紅素) • HgbFe(+3)CN ﹢ S2O2-- ---> SCN- ﹢ HgbFe(+3) ﹢ SO3-- • (氰﹣變性血紅素﹢硫代硫酸根 ---> 硫氰酸根[尿液排出]﹢變性血色素﹢亞硫酸根) First Responder Training

  44. 治療方式 • Rate-limiting step: combines CN with sulfur. • To form less toxic and water soluble thiocyanate. (SCN-) First Responder Training

  45. Repeat at half dose. • 病人必須密切觀察24到48小時。 • 如果中毒症狀再度出現，重覆注射原來劑量一半的亞硝酸鈉和硫代硫酸鈉。 • 即使病人看起來不錯，為了預防的目的，2小時後仍可再給予 • Set IV. • On monitors. • Hypotension  inotropic agent. • Seizure  benzodiazepines. • 需入住ICU First Responder Training

  46. Cyanide antidote kit First Responder Training

  47. Cyanide antidote package • 12 Amps Amyl nitrite inhalant 0.3ml/amp • 2 Amps Sodium nitrite inj. 300mg/10ml/amp • 2 Amps Sodium thiosulfate inj. 12.5g/50ml/amp * 庫存1 package. • 大量需要時, 須向台北榮總毒藥物諮詢中心 調. First Responder Training

  48. 毒蛇咬傷 台灣常見的毒蛇有6種 • 屬於出血性毒素的為 赤尾青竹絲、龜殼花及百步蛇 • 屬於神經性毒素的有 雨傘節及飯匙倩(眼鏡蛇) * 鎖鏈蛇則是屬於同時具有神經性及出血性毒素的混合型毒素。 First Responder Training

  49. 蛇毒症狀 • 出血性毒，咬傷後患處腫痛、瘀血、起血泡 • 神經毒，作用於神經肌肉接合處，進而阻斷神經傳導使得橫紋肌不收縮，導致呼吸麻痺 First Responder Training

  50. 蛇咬現場處置 • 彈性繃帶包紮, 勿用止血帶。 • 保持鎮靜，勿緊急跑動, 避免毒素迅速擴散. • 切勿割開傷口，否則只會讓傷口更加惡化，甚至造成死亡。 • 切勿喝酒，因為酒精會加速血液循環，使毒性更快發作。 • 儘速送醫接受診治並使用抗蛇毒血清 First Responder Training

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