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SEPSIS. Aproximación diagnóstica y tratamiento desde Urgencias. 2002 Surviving Sepsis Campaign Detección precoz del paciente séptico Tratamiento inmediato durante los 60 primeros minutos. 2007 Documento de Consenso SEMES-SEMICYUC:

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SEPSIS

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Presentation Transcript


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SEPSIS

Aproximación diagnóstica y tratamiento desde Urgencias


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2002

Surviving Sepsis Campaign

Detección precoz del paciente séptico

Tratamiento inmediato durante los 60 primeros minutos

2007

Documento de Consenso SEMES-SEMICYUC:

Recomendaciones del manejo diagnóstico terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los servicios de Urgencias Hospitalarios


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En CONDICIONES FISIOLOGICAS

los sistemas inmune y neuroendocrino

establecen un CONTROL

sobre los fenómenos inflamatorios

Un FALLO DEL CONTROL

de los mecanismos inflamatorios conduce a una

SOBRE EXPRESION DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA

RESPUESTA

INFLAMATORIA

LOCALIZADA

DAÑO TISULAR

SEPSIS

SHOCK SÉPTICO

FRACASO MULTIORGÁNICO

SEPSIS: ¿ de qué hablamos?

Sindrome séptico: proceso infeccioso + hipoperfusión tisular

Frente a una infección el organismo se defiende


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Se atribuye a

ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA.

SE CONSIDERA PATOLOGÍA EMERGENTE.

  • 200-300 casos / 100.000 habitantes cada año.

  • Incremento del 9 % anual.

  • 2/3 son pacientes hospitalizados por otras causas.

2 % de los pacientes de planta

75 % de los pacientes en UCI

  • Envejecimiento

  • Enfermedades crónicas

  • SIDA e inmunodepresión

  • Uso generalizado de ATB, corticoides, dispositivos intravasculares, VM…


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EN EL HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA EN UN PERIODO DE 12 MESES…

Se han codificado en el PCH un total de 10 casos

EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO…

10 % - 15 % de las consultas se deben a causas infecciosas

5% - 10% cumplen criterios de sepsis

85.000 pacientes cada año son atendidos en servicios de urgencias con este diagnostico

¿infradiagnosticado?


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  • Edad avanzada (> 65)

  • Inmunosupresión

  • Bacteriemia

  • Neumonía adquirida en la comunidad

Factores de riesgo

  • ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA.

  • ES UNA PATOLOGÍA EMERGENTE.

Varones

Mayor incidencia

7º década de la vida

Otros: raza, época del año, susceptibilidad genética…


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Presencia y multiplicación de un microorganismo en los tejidos del huesped.

INFECCIÓN

Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de dichos microorganismos

Presencia de bacterias viables en la sangre

- transitoria

- sostenida

- intermitente

BACTERIEMIA

Definiciones: INFECCION Y BACTERIEMIA

Para el desarrollo de la sepsis no es indispensable que exista invasión del torrente sanguineo


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INFECCION DOCUMENTADA O DETECTADA

¿ infecciones ?

SEPSIS

Definiciones: S.R.I.S. Y SEPSIS

  • Tª > 38’5 º C o < 35 º C

  • FC > 90 lpm

  • FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg

  • LEUCOS > 12000/mm3 o < 4000/mm3 o >10% de formas inmaduras

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS)

Se considera consecuencia de una disregulación de la respuesta inflamatoria

  • Se desencadena por multitud de procesos patológicos, por ejemplo:

  • Pancreatitis

  • Vasculitis

  • TEP

  • Quemaduras, cirugía…


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Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)

Infección documentada o sospechada

+

SEPSIS

+

Al menos un dato de disfunción orgánica

  • Áreas de piel moteada

  • Tiempo de relleno capilar > 3 sg

  • Diuresis < 0’5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal.

  • Lactato > 2 mmol/l

  • Disminución de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG

  • Plaquetas < 100000 /ml o CID

  • Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA)

SEPSIS GRAVE


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CRITERIOS DE SEPSIS GRAVE

  • Áreas de piel moteada

  • Tiempo de relleno capilar > 3 sg

  • Diuresis < 0’5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal.

  • Lactato > 2 mmol/l

  • Disminución de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG

  • Plaquetas < 100000 /ml o CID

  • Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA)

Se debe cumplir al menos uno para considerar el diagnóstico


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Presión Arterial Sistólica < 90 mm Hg

o

Reducción > 40 mmHg con respecto a valores basales

sin otras causas de hipotensión.

Infección documentada o sospechada

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)

SEPSIS

+

HIPOTENSIÓN

HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS


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Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)

Infección documentada o sospechada

SEPSIS

+

CRITERIOS DE GRAVEDAD

(hipoperfusión tisular)

+

HIPOTENSIÓN

TAM < 60 mmHg o TAM < 80 mmHg en HTA

TAS < 90 mmHg

Reducción > 40 mm Hg

20-30 ml / kg de expansores de volumen

40-60 ml / kg de cristaloides

QUE NO MEJORAN CON ADECUADO APORTE DE FLUIDOS

REQUIRIENDO AGENTES INOTRÓPICOS O VASOPRESORES

SHOCK SÉPTICO


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SINDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICO

Presencia de función alterada de órganos en pacientes críticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención terapéutica. Suele ser secuencial implicando a órganos/sistemas.

  • PaO2/FiO2 < 200

  • Infiltrados bilaterales difusos

  • Ausencia de fallo cardíaco

Respiratorio. SDRA.

Creatinina > 2 mg/dl

Oliguria (<0’5ml/kg/h en 1-2 horas)

Renal. IRA.

Cardiovascular. Hipoperfusión.

Acidosis láctica

Trombopenia < 100.000. TTPA prolongado.

Hematológico.

Transaminasas, Bilirrubina

Hepático.

Neurológico

Alteracion de conciencia, ECG<14


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Constituyen un “continium” en el que la gravedad y el pronóstico empeoran a medida que avanza.

Tª > 38 º o < 36 º FC > 90 FR > 20 o PaCO2 < 32 Leucos >12000 o < 4000

INFECCION DOCUMENTADA/ DETECTADA

SEPSIS

SHOCK SÉPTICO

SEPSIS GRAVE

FMO


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ETIOLOGÍA .

MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS

INTRAHOSPITALARIO,

“ALTA RECIENTE”

EXTRAHOSPITALARIO

OTROS

E.coli

S.aureus sensible a meticilina

S.pneumoniae

K.pneumoniae

P.mirabilis

P.aeruginosa

S.aureus resistente a meticilina

S.epidermidis

Enterococos

P.aeruginosa

Enterobacterias

Cándida spp

BGN

Clostridium

N.Meningitidis

Chlamidias

Virus

Hongos

Protozoos

La bacteriemia no es condición indispensable para el desarrollo de la sepsis.


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ETIOLOGÍA: MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS


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ESTUDIO EPINE 2008: LOS 10 GÉRMENES MÁS FRECUENTES EN SANGRE


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EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS

El diagnóstico de la sepsis es dificil.

Es necesario elevar el índice de sospecha.

Podemos utilizar herramientas que nos ayuden a definirla.

  • Anamnesis

  • Descartar otras causas de SRIS

  • Factores debilitantes/predisponentes

  • Búsqueda de un posible foco

  • Detectar a los pacientes con riesgo de evolucionar a hipotensión  sepsis  shock séptico


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LESIONES CUTÁNEAS

Eritrodermia  Gram positivos

Exantemas purpúricos  Meningococo,estreptococo, Haemophylus

Lesiones necrotizantes, bullas  Bacilos gram negativos

Ectima gangrenoso  Pseudomonas

Exantemas morbiliformes

Exantemas urticariales

EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS

Ausencia de un cuadro clínico específico

Superposición de sintomas y signos. ¿ SRIS ? ¿ DE BASE ? ¿ INFECCIOSO ?

Sígnos y síntomas habituales

Fiebre ( hipotermia)

Hipotensión / Taquicardia

Oliguria

Palidez y frialdad cutánea

Alteración del nivel de consciencia


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EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS

Criterios diagnósticos de sepsis

Parámetros generales de SEPSIS

Tº > 38,3 º C o < 36 º C

FC > 90 lpm

FR > 30 rpm o PaCO2 < 32 mmHg

Alteración aguda del estado mental

Aparición de edemas o balance hídrico positivo > 20 ml/kg en 24 h

Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia < 4000 mmHg

Hiperglucemia > 120 mg/dl


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EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS

Criterios diagnósticos de sepsis

  • Parámetros HEMODINÁMICOS

  • Hipotensión arterial ( TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg, o disminución > 40 mmHg en adultos )

  • +

  • Índice cardíaco elevado > 3’5 L/min/m2


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EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS

Criterios diagnósticos de sepsis

  • Parámetros de DISFUNCIÓN ORGÁNICA

  • Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)

  • Oliguria ( < 0,5 ml/kg/hora, durante al menos 2 horas )

  • Incremento de creatinina > 0,5 mg/dl o valor de > 2 mg/dl

  • Alteraciones de la coagulación (INR > 1’5 o TTPA > 60 sg)

  • Trombocitopenia < 100.000/ mm3

  • Ileo (ausencia de ruidos hidroaéreos)

  • Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl


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  • Proteina C Reactiva (PCR) y Procalcitonina (PCT)

  • Niveles altos orientan a infección sistémica grave de origen bacteriana, en lugar de cuadro viral o inflamatorio.

  • Se utilizan tambien como marcadores de gravedad

  • Utilidad demostrada en sospecha de sepsis.

  • PCR > 60 mg/L, PCT > 2 ng/mL + cuadro compatible = infección bacteriana

  • PCR < 8 mg/L y PCT < 0,5 ng/mL = probabilidad de sepsis < 2%

  • Procalcitonina (PCT) se considera el marcador mas específico y precoz

  • En un futuro se añadirán otros biomarcadores

EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS

Criterios diagnósticos de sepsis

Parámetros INFLAMATORIOS

Leucocitosis > 12.000

Leucopenia < 4.000

Desviación izquierda con > 10 % de formas inmaduras

PCR > 2 DS sobre valor normal

Pro Calcitonina plasmática > 2 DS sobre el valor normal


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EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS

Criterios diagnósticos de sepsis

Parámetros de HIPOPERFUSIÓN TISULAR

Lactato > 2 mmol/l

Disminución del relleno capilar

Livideces


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COMPLICACIONES DE LA SEPSIS

Respiratorias

SDRA

Shock distributivo

Cardiovasculares

HDA

Isquemia intestinal

Pancreatitis

Colecistitis

Insuficiencia hepatica

Digestivas

Acidosis Metabólicas

Metabólicas

CID Plaquetopenia

Hematológicas


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO CLÍNICO

  • Laboratorio

  • Bioquimica

    • iones, urea,creatinina

    • GPT, GOT, bilirrubina

    • lactato

    • PCR

    • Pro Calcitonina (PCT)

  • Hemograma

    • recuento y fórmula leucocitaria

  • Coagulación

    • plaquetas,TPTA, Dímero D, fibrina

  • Gasometría arterial

  • Sistemático de orina

  • Pruebas de imagen

  • Rx tórax

  • Otras

  • Electrocardiograma


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO MICROBIOLÓGICO

  • Microbiología

  • Hemocultivos

  • Urocultivos

  • Cultivos de esputo,

  • Cultivo de LCR,

  • Cultivo de material purulento de heridas

  • Cultivo de punta del cateter,

  • Cultivo de líquido pleural,

  • Serologías en orina


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MANEJO TERAPÉUTICO DE LA SEPSIS EN S.U.H.

  • El tratamiento enérgico e inmediato de la sepsis en las 3 – 6 primeras horas de su llegada al S.U.H. se basa en 3 pilares

  • Medidas generales de estabilización hemodinámica y soporte

  • Medidas antimicrobianas con antibioterapia empírica

  • Medidas específicas para resolución de focos o factores mantenedores de la infeccion.


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MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco desconocido”


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MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco conocido ”


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MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco conocido ”


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MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA RESOLUCIÓN DE FOCOS O FACTORES MANTENEDORES DE LA INFECCIÓN

  • Drenajes y desbridamientos quirúrgicos de los posibles focos sépticos

    • abscesos

    • tejido necrótico,

    • perforación de víscera hueca

  • Retirada inmediata de dispositivos intravasculares caso de sospecha de infección originada los mismos


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SOPORTE HEMODINÁMICO

La HIPOTENSIÓN es el parámetro que da la alarma, pero SU AUSENCIA NO DESCARTA la presencia de SEPSIS GRAVE.

La SvcO2 ha demostrado utilidad clínica para la corrección de HIPOXIA TISULAR

  • Objetivo del soporte hemodinámico :

  • impedir la HIPOXIA TISULAR

  • Re-establecimiento de la TA

  • Normalizacion de SvcO2

Aminas vasoactivas

Administración de volumen

Dobutamina


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¿ se trata de una sepsis grave – shock séptico ?


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Administración de volumen

  • DESCARTAR PÉRDIDAS DE VOLUMEN ( líquidas o hemorrágicas )

  • En presencia de hipoTA se administran 20 ml/kg ( 500 – 1000 ml ) de cristaloides o 300 – 500 ml de coloides en 15 minutos. Se puede repetir la carga de volumen en función de la respuesta y factores como la reserva cardíaca.

  • Establecer vía central o drum lo más proximal posible si se prevee necesidad de tratamiento con vasopresores

  • No se recomienda empleo de soluciones de albúmina humana

  • Si tras la administración de 2 – 3 litros de cristaloides o 1 - 1,5 litros de coloides, con PVC > 8 mmHg, y persiste TAM < 65 mmHg, se deben asociar vasopresores


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Aminas vasoactivas

Noradrenalina. Dosis inicial 0,04 mgr/kg/min.

Dopamina. Dosis inicial 5 mgr/kg/min.

Su administración conjunta tiene el efecto diurético de la dopamina y vasopresor general de la noradrenalina, manteniéndose un efecto inotropico positivo.

Se puede iniciar en fases precoces de la expansión de volumen ( antes que PVC sea > 8 mmHg ) en caso de hipotensión grave ( TAS < 70 mmHg o TAM < 50 mmHg )

Una vez conseguida PVC > 8 mmHg y TAM > 65 mmHg, si la SvcO2 < 70% o el lactato sérico > 3 mmol/l o persisten otros signos de hipoperfusión tisular podrá considerarse iniciar la perfusión de dobutamina asociada a las aminas vasopresoras.


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Dobutamina

Dosis inicial: 2 mgr/kg/min

Emplear cuando, una vez conseguida PVC > 8 mm Hg, persistan…

TAM < 65 mmHg o

Svc < 70% o

Lactato > 3 mmol/l o

Signos de hipoperfusión

Indice cardíaco < 2’5 l/min


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Otras medidas

Oxigenación

Bicarbonato

Glucocorticoides

En las primeras 24 horas ademas…

Corticoides

Proteina C activada

Control estricto de glucemia


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Características de la sepsis con implicación pronóstica

Ausencia de fiebre

Leucopenia

hospedador

SIDA

Insuficiencia hepática Cirrosis

Cáncer

Alcoholismo

enfermedad de base

Malnutrición, Colonización por gérmenes multirresistentes, Dispositivos invasivos, Comorbilidad, Inmunodepresión …

edad avanzada

Foco urinario < mortalidad Foco respiratorio y abdominal > mortalidad

foco de infección

Infección nosocomial > gravedad Infeccion comunitaria < gravedad

gérmen


Bibliografia l.jpg

Bibliografia

Manual de Urgencias de Complejo Hospitalario Toledo, edicion 2005, capitulo 69, pag. 609 a 619

Manual de Diagnostico y Terapéutica Médica 12 de Octubre, 4º edicion, capitulo 32, pag.369 a 375

Documento de Consenso SEMES-SEMICYUC. Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los SUH.Emergencias 2007;19;260-272

Harrison on line, cap. 265. Septicemia grave y choque séptico.

Medicine on line 2006; 9 (49); 3211-3218 Sepsis y Shock séptico

Up to Date. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology and prognosis.


Casos cl nicos l.jpg

CASOS CLÍNICOS


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Caso clínico nº 1

Varón de 27 años, que acude por fiebre con escalofrios y tiritona.

ANTECEDENTES PERSONALES

Sin interés

ENFERMEDAD ACTUAL

Dificil de historiar pues está afectado por la fiebre y vomita constantemente.

Según el acompañante, fiebre de 39º - 40º desde hace 24 horas, acompañado de vómitos alimenticios, sin cefalea ni fotofobia.

No clínica de infección respiratoria ni de otro origen.

El acompañante refiere tambien que en días previos se queja de molestias al orinar


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EXPLORACION GENERAL

TA: 120/70 FC:190 x’ Tº: 40º C FR: 30 rpm. SatO2: 98%

Consciente, desorientado, agitado. Sudoroso, bien perfundido.

No signos meníngeos. No lesiones cutáneas.

AP: normal AC: tonos taquicárdicos rítmicos a 190 x’ Abdomen: normal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica:

Bioquímica normal. Hemograma: Leucos 8.200, N 80%

Sistemático de orina: Leucocitos 100, Nitritos positivos, Hematies 250

Rx tórax:

no condensación

Se cursan hemocultivos y urocultivos.


Cu les son los signos de alarma en este paciente l.jpg

¿cuáles son los signos de alarma en este paciente?

a) Fiebre 40 º C

b) Taquicardia 190

c) Neutrofilia

d) Alteración del nivel de conciencia

e) Taquipnea


T 40 c tratamos la fiebre l.jpg

Tª 40 º C ¿ tratamos la fiebre ?

  • Sí, por supuesto, lo principal en este cuadro es bajar la fiebre alta, con ello mejoraríamos el cuadro de desorientación.

  • No es estrictamente necesario. Lo fundamental es el tratamiento antibiótico para hacer frente a la infección.


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¿ antibiótico?

Sí, pero… ¿cuál?

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS

Perfalgan 1 gr i.v.

Enantyum 1 gr i.v.

Nolotil 1 amp i.v.

Medidas físicas para bajar la fiebre


Cu l sospecha que puede ser el foco infeccioso l.jpg

¿cuál sospecha que puede ser el foco infeccioso?

  • Respiratorio

  • Urinario

  • Neurológico

  • Abdominal

  • Cutáneo


Foco meningeo l.jpg

NO INFECCIOSO

¿ foco meningeo?

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TAC craneal: normal

Punción Lumbar

LCR: hematíes 37,

no se observan leucocitos,

glucosa 76


Si foco urinario qu antibi tico l.jpg

FOCO UROLÓGICO

  • CEFALOSPORINA 3ª-4ª GEN +/- AMINOGLUCÓSIDO

  • PENICILINA ANTIPSEUDOMÓNICA +/- AMINOGLUCÓSIDO

  • CARBAPENEM +/- AMINOGLUCÓSIDO

Si foco urinario ¿ qué antibiótico ?

  • Amoxicilina clavulánico 1 gr i.v.

  • Norfloxacino 400 mg i.v.

  • Gentamicina 1 gr i.v

  • Cefotaxima 2 gr i.v.

  • Imipenem 1 gr i.v. + Gentamicina 1 gr i.v

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS

Cefotaxima 2 gr i.v.


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¿ Cómo se llama el estado en que se encuentra este paciente ?

  • Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

  • Hipotensión inducida por sepsis.

  • Sepsis grave

  • Shock séptico

  • Sindrome de Fracaso Multiorgánico

EVOLUCIÓN

Permanece muy agitado y desorientado. Frío y sudoroso.

TA 70/40. Diuresis 50 c.c. en la primera hora.


Shock s ptico qu hacemos l.jpg

Shock séptico: ¿ qué hacemos ?

  • Salir corriendo a buscar al adjunto

  • Repetir analítica, EKG y volver a valorar

  • SF 20 ml/kg

  • Noradrenalina

  • Dopamina


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EVOLUCIÓN

Persiste agitación e hipotensión tras SF 2500 c.c.

¿ Qué hacemos ?

a) Llamamos a la UVI de Donostia para pedir socorro

b) Suero Glucosalino 2500 c.c.

c) Suero Fisiológico 3000 c.c.

d) Noradrenalina

e) Dopamina

Se inicia perfusión con dopamina y se habla con UCI de hospital donostia para traslado.


Caso cl nico n 2 l.jpg

Caso clínico nº 2

Varon de 56 años que acude por síncope o lipotimia.

ANTECEDENTES PERSONALES

Alérgico al voltarén y penicilina no confirmadas

En tratamiento con Pariet y bicarbonato por epigastralgias

ENFERMEDAD ACTUAL

Odinofagia de 1 semana de evolución

Hoy empeoramiento del estado general, cefalea y episodios sincopales


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EXPLORACIÓN GENERAL

Tº: 38 º C FC: 126 SatO2: 94 % TA: 97/65

BEG, consciente y orientado, eupneico, bien perfundido

AC: sin hallazgos

AP: sin hallazgos

Abdomen: sin hallazgos, excepto PPRI positiva

EE: sin hallazgos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica:

Bioquimica: Creatinina 1’7 Urea 80 Na 129

Hemograma: Leucocitos 27000, 76%N, 9% cayados.

Sistemático de orina: 100 leucos, nitritos +

Rx tórax: sin alteraciones

Test de exudado faringeo: Streptotest positivo


Cu l cu les son los signos de alarma en este paciente l.jpg

¿ cuál/cuáles son los signos de alarma en este paciente ?

  • Tº 38 º C

  • FC 126

  • Sat O2 90 %

  • Frecuencia Respiratoria 30

  • TA 97/65


C mo se llama el estado en el que se encuentra este paciente l.jpg

¿ cómo se llama el estado en el que se encuentra este paciente ?

  • Shock séptico

  • Sepsis grave

  • Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

  • Hipotensión inducida por sepsis

  • Fallo multiorgánico


Cu l es la medida terap utica m s urgente a instaurar l.jpg

¿ cuál es la medida terapéutica más urgente a instaurar ?

  • Perfalgan 1 gr e.v.

  • O2 con VMK al 31 %

  • SF a 20 ml/kg

  • Antibioterapia

  • Noradrenalina / Dopamina


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¿ antibiótico?

Sí, pero… ¿cuál?

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS

Paracetamol 1 gr e.v.

Nolotil 1 ampolla e.v.

SF 1500 c.c.

O2 con VMK al 31 %


Cu l puede ser el foco l.jpg

¿

?

¿

?

¿ cuál puede ser el foco ?

  • Neumónico/ Amigdalar

  • Abdominal

  • Urológico

  • Desconocido

  • Cutáneo


Si foco desconocido qu antibi tico l.jpg

Si foco desconocido ¿ qué antibiótico ?

  • Ciprofloxacino 400 mg i.v.

  • Cefalosporina 2 gr i.v.

  • Amikacina 2 gr i.v.

  • Imipenem 2 gr i.v.

  • Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.


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TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS

Imipenem 2 gr i.v.

EVOLUCIÓN

Persiste hipotensiónpese a 2000 c.c. de SF. Sudoración, palidez, frialdad.

  • ¿ a qué definición corresponde esta situación clínica ?

  • Hipotensión refractaria a sueroterapia

  • Shock séptico


Qu medidas ter p uticas tenemos que instaurar l.jpg

¿ qué medidas terápéuticas tenemos que instaurar ?

  • Añadir Vancomicina al tratamiento antibiótico

  • Solicitar EKG y nueva analítica con Pro calcitonina

  • Solicitar nueva analítica con PCR

  • Coger una vía central para iniciar tratamiento con Noradrenalina

  • Iniciar tratamiento con Noradrenalina con o sin vía central


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TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS

Se inicia Noradrenalina

Se traslada a la UCI del hospital donostia.

EVOLUCION EN LA UCI

Ag de neumococo en orina +

Probable sepsis neumocócica de origen respiratorio


Caso cl nico n 3 l.jpg

Caso clínico nº 3

Varón de 67 años que acude por disnea en paciente con enfermedad respiratoria crónica

ANTECEDENTES PERSONALES

No alergias

Fumador 3 paquetes al día

Enolismo crónico severo

ENFERMEDAD ACTUAL

Disnea y deterioro del estado general

No fiebre, no escalofríos


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EXPLORACIÓN GENERAL

Tª 36,1º C TA 115/60 FC 88 FR 34 SatO2 95%

Consciente, orientado. Cianótico. Mal perfundido.Taquipneico.

C y C: no IY

AC: sin hallazgos

AP: hipoventilación

Abdomen: sin hallazgos

EE: sin hallazgos


Cu l cu les son los signos de alarma en este paciente68 l.jpg

¿ cuál/cuáles son los signos de alarma en este paciente ?

  • FC 88 lpm

  • FR 34 rpm

  • Cianosis

  • SatO2 93 %

  • Mala perfusión en zonas distales


Qu medida terap utica le parece de mayor urgencia l.jpg

¿ qué medida terapéutica le parece de mayor urgencia ?

a)SF a 20 ml/kg

b)Noradrenalina

c) Antibioterapia

d) Oxigenoterapia

e) Broncodilatadores en nebulización


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analitica

Bioquimica: Creatinina 3’97 Urea 185 Na 129 K 7’37

Hemograma: Leucocitos 14.200, 75% N, 2 % cayados. Plaquetas 93.000

Coagulación: INR 4’43 TTPA 34

Gasometria arterial basal: pH 7’22, pO2 39, pCO2 65, Bicarbonato 26’6

Rx tórax: infiltrados alveolares bilaterales

Se toman hemocultivos y cultivo de esputo.

Antigenos de neumococo y legionella en orina


A qu definici n corresponde el estado cl nico de nuestro paciente l.jpg

¿ a qué definición corresponde el estado clínico de nuestro paciente?

  • Sepsis grave

  • Shock séptico

  • Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica

  • Hipotensión inducida por sepsis

  • Fracaso multiorgánico


Cu l es el foco de la infecci n l.jpg

¿ cuál es el foco de la infección ?

  • Respiratorio

  • Abdominal

  • Urológico

  • Meningeo

  • Cutáneo


Si foco respiratorio qu antibi tico l.jpg

Si foco respiratorio… ¿ qué antibiótico ?

  • Amoxicilina clavulánico 1 gr e.v.

  • Levofloxacino 500 mg e.v.

  • Cefotaxima 2 gr i.v.

  • Imipenem 2 gr i.v.

  • Cefotaxima 2 gr i.v. + Levofloxacino 500 mg i.v.


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TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS

Cefotaxima 2 gr i.v.

CPAP, bien tolerada.

Urbason 60 mg i.v.

Broncodilatadores nebulizados

Se decide traslado al hospital Donostia.


Caso cl nico n 4 l.jpg

Caso clínico nº 4

Mujer de 48 años, que acude por herida abierta de los dedos de los pies

ANTECEDENTES PERSONALES

EPOC

HT pulmonar

Oxígeno domiciliario

Tratamiento habitual: Inhaladuo, Spiriva, Sevredol, Seguril, Lofton, Hemovas, Co-Diovan, Oxígeno

ENFERMEDAD ACTUAL

Dolor en ambos pies y lesiones ulcerativas en pierna izquierda

Eritema, edema de pie izquierdo. No fiebre. No otra sintomatología.


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EXPLORACIÓN FISICA

TA 79/35, FC 111, Tª 36 ºC, SatO2 93%

Consciente, orientada.

AC: sin hallazgos

AP: hipoventilación, sibilantes espiratorios

Abdomen: sin hallazgos

EEII: úlcera decubito en zona lateral izquierda, eritema y edema en dorso pie

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica

Bioquímica: Creatinina 1’82 Urea 135

Hemograma: Leucos 17500 83 % N, 1% cayados

Gasometria arterial basal: pH 7’46 pO2 53, pCO2 40, Bicarbonato 28’4.

Sistemático de orina. Leucocitos 500, Nitritos positivo.

Rx tórax: dudoso aumento de densidad de base derecha


Cu les son los signos de alarma en este paciente77 l.jpg

¿ cuáles son los signos de alarma en este paciente ?

  • FC 111 lpm

  • Tª 36 º C

  • SatO2 93%

  • TA 97/35

  • Úlcera cutánea


A qu definici n corresponde la situaci n cl nica de este paciente l.jpg

¿ a qué definición corresponde la situación clínica de este paciente ?

  • Sepsis grave

  • Shock séptico

  • Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

  • Hipotensión inducida por sepsis

  • Fracaso multiorgánico


Qu medida de entre las siguientes es la m s urgente l.jpg

¿ qué medida de entre las siguientes es la más urgente ?

  • SF a 20 ml/kg

  • Noradrenalina

  • Antibioterapia

  • Limpieza y desbridamiento de la úlcera por decúbito

  • Broncodilatadores


Cu l es el foco infeccioso l.jpg

¿ cuál es el foco infeccioso ?

  • Respiratorio

  • Abdominal

  • Cutáneo

  • Urológico

  • Desconocido


Si el foco es desconocido que antibi tico l.jpg

Si el foco es desconocido ¿ que antibiótico ?

  • Levofloxacino 500 mg i.v.

  • Cefotaxima 2 gr i.v.

  • Imipenem 2 gr i.v.

  • Amikacina 2 gr i.v.

  • Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.


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¿ que está pasando ?

¿ qué tenemos que hacer ?

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS

SF 500 c.c. i.v.

SF 500 c.c i.v.

Imipenem 2 gr i.v.

EVOLUCIÓN

Pese a sueroterapia persiste hipotensión. TA 86/57

Palidez, sudoración, taquicardia 139 lpm.


Shock s ptico que hay que hacer l.jpg

Shock séptico. ¿ Que hay que hacer ?

  • Ponerse a gritar alocadamente por el área de trabajo buscando libros de medicina

  • Pautar tratamiento con aminas vasoactivas

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS

Se inicia tratamiento con Noradrenalina.

Se habla con intensivista del hospital Donostia para traslado a dicho centro.


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