Quels tocolytiques utiliser

1. Quels tocolytiques utiliser ? RPC MAP 2002 (mise à jour 2004) élaborées par le CNGOF

3. Schéma de prise en charge

7. b mimétiques IV Efficacité non montrée dans quelques études Spellacy 1989 (n=29) ; Howard 1982 (n=32) ; Larsen 1980 ;Cotton 1980 (n=54) Efficacité pour prolonger la grossesse mais pas de modification du pronostic néonatal. Wesselius 1971 (n=91); Ingemarsson 1976 (n=30), Larsen 1986 (n=99) ; Leveno 1986 (n=106)

10. Relais La plupart des essais randomisés concluent à l ’absence d ’efficacité Macones 1995 (MA), How 1995, Rust 1996,Lewis 1996, Wenstrom 1997, Guin 1998, Sanchez-Ramos 1999 (MA) Creasy et al. 1980 ; Hollebboom et al, 1996 Le relais permettrait de diminuer le nombre de re-traitement par voie intra-veineuse et de re-hospitalisations sans autres différences significatives 

19. Antagonistes de l ’ocytocine en relais Valenzuela et al (2000) (n=503) relais après 48 h de traitement par 30 mg/mn en sous-cutané augmentation du délai avant récidive (32,6j vs 27.6j ; p=0.02) pas de réduction de la prématurité , de la morbidité et mortalité périnatales

28. Progestérone Erny et coll. (AMJO, 1986)  pg orale micronisée (400mg) réduit l ’activité utérine Meis et coll. (NEJM 2003) Prévention de récidive d’accouchement prématuré par la 17 Alpha-hydroprogestérone caproate (250 mg IM/sem entre entre 16 et 36 SA) réduction du risque d ’AP < 32, 35 et 37 SA amélioration du pronostic néonatal da Fonseca et coll (AMJO 2003) 100 mg/j de Pg par voie vaginale de 24 à 34 SA

30. Prise en charge thérapeutique :efficacité de la tocolyse L’efficacité en terme de prolongation de grossesse semble proche de celle des ? uniques (aucune étude contre placebo mais 3 études rétrospectives comparant efficacité des tocolytiques entre ? gémellaires et? unique (2 avec ritodrine et 1 avec sulfate de Mg2+)

31. Prise en charge thérapeutique :effets secondaires des ? mimétiques Le débit cardiaque est augmenté de 40% avec ?mimétiques et de 18% en + si prescription sur gémellaire (Skupski 1996, Nicolaïdes 2003) L’index cardiaque passe de 3,3?0,6 L.min-1.min-2 pour le singletons à 4,9 ?0,7 L.min-1.min-2 pour les gémellaires (p<0,001). Une grossesse multiple est retrouvée dans 20% des cas d’OAP publiés sur les ?mimétiques On relève 3 cas publiés de morts maternelles

32. Prise en charge thérapeutique :choix du tocolytique Les inhibiteurs calciques et les antagonistes de l’ocytocine peuvent être proposés en 1er - une efficacité supérieure aux ?mimétiques n’a pas été montrée - il existe moins d’effets secondaires que les ?mimétiques (taux d’arrêt > 85% / inhibiteurs calciques)

34. Age inférieur pour une tocolyse ? Etudes 0 à 24 SA Aucun argument objectif pour réfuter une tocolyse avant ce terme (sauf CI) mais aucun bénéfice montré

35. Limite supérieure ? Risque de détresse respiratoire Etudes cliniques AG d ’inclusion : 33 à 38 SA prise en charge controversée entre 34 et 36 sa Tests biologiques (L/S ; compte des corps lamellaires) Richardson, lancet 2001 : résultats pris en défaut dans les situations limites (34-36 SA)

36. Risque de SDR entre 34 et 36 SA

37. Limite supérieure ? Absence d ’essai randomisé Macones (1998) : modèle mathématique 32 SA : tocolyse 36 SA : absence de tocolyse 34 SA les deux alternatives sont raisonnables (favorisent la mère ou l ’enfant) ACOG (1995) le trt de la MAP entre 34 et 37 SA doit être basé sur des « considérations individuelles ». (effets secondaires, conditions d ’accueil du nn)

38. Tocolyse à + de 3 cm ??? Amon et coll.(2000) étude rétrospective 257 patientes, 24 à 35 SA, dilatation > 3 cm, Mb intactesla tocolyse retardait l ’accouchement > 24h dans 74% des cas > 48h dans 60 % des cas > 7 jours dans 21%des cas Dilatation > 5cm : 46% d ’accouchement après 48h