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lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease

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Lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease - PowerPoint PPT Presentation


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PROGETTO MONDIALE BPCO. lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease. GOL D. Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003. PROGETTO MONDIALE BPCO ENTI PARTECIPANTI. National Heart, Lung and Blood Institute (NIH, Bethesda USA ) Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, Ginevra CH).

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Presentation Transcript
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PROGETTO MONDIALE BPCO

lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease

GOLD

Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003

slide2

PROGETTO MONDIALE BPCO

ENTI PARTECIPANTI

National Heart, Lung and Blood Institute (NIH, Bethesda USA)

Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, Ginevra CH)

struttura internazionale progetto gold
STRUTTURA INTERNAZIONALE PROGETTO GOLD

GOLD Executive Committee

Romain Pauwels, MD, PhD - Chair

GOLD Dissemination Committee

Peter Calverley, MD - Chair

GOLD Science Committee

Leonardo Fabbri, MD - Chair

gold network partners
GOLD NETWORK PARTNERS
  • GOLD NATIONAL LEADERS
  • WORLD ORGANIZATION OF FAMILY PHYSICIANS (WONCA)
  • INTERNATIONAL COPD COALITION (Patient Organizations)
gold executive committee
GOLD EXECUTIVE COMMITTEE

R. Pauwels, Belgium–Chair J. Luna, Guatemala

S. Buist, USW. MacNee, UK

P. Calverley, UK E. Nizankowska, Poland

B. Celli, US K. Rabe, Netherlands

L. Fabbri, Italy R. Rodriguez-Roisin, Spain

Y. Fukuchi, JapanC. van Weel, Netherlands

C. Jenkins, AustraliaT. van der Molen, Netherlands

C. Lenfant, USN. Zhong, China

slide6

PROGETTO MONDIALE BPCO

SPONSOR INTERNAZIONALI

ALTANA Pharma Merck Sharp & Dohme

Andi-Ventis Mitsubishi Pharma Corp

AstraZeneca Nikken Chemicals Co., Ltd

Aventis Novartis

Bayer Pfizer

Boehringer-Ingelheim Schering-Plough International

Chiesi Group Zambon Group

GlaxoSmithKline

slide7

BioFutura Pharma

Zambon Group

con il contributo di:

PROGETTO MONDIALE BPCO

SPONSOR NAZIONALI

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GOLD Website Internazionale

http://www.goldcopd.com

Sito GOLD - Italia

http://www.goldcopd.it

struttura del progetto mondiale bpco italia
STRUTTURA DEL PROGETTO MONDIALE BPCO-ITALIA

Delegato Nazionale: Dr. Lorenzo Corbetta

Responsabili Gruppi di Studio

- Cerveri e R. De Marco

Definizioni, epidemiologia e aspetti socioeconomici

- L. Carozzi e S. Nardini

Fattori di rischio e loro riduzione

- M. Vignola e M. Luisetti

Patogenesi

- M. Saetta e C. Tantucci

Anatomia Patologica e Fisiopatologia

- R. Pellegrino e G. Scano

Valutazione clinico funzionale e

monitoraggio

- P.L. Paggiaro e G.U. Di Maria

Trattamento farmacologico di fondo

- N. Ambrosino e E. Clini

Trattamento non farmacologico

- F. Blasi e A. Spanevello

Trattamento farmacologico delle

riacutizzazioni

- A. Rossi e S. Nava

Trattamento della Insufficienza

Respiratoria

- G. Bettoncelli e P. Spriano

La divulgazione delle Linee Guida

- A. Liberati e N. Magrini

BPCO e medicina basata sull’evidenza

- L. Corbetta e G. Giustini Saffi

Divulgazione via internet delle linee guida

sulla BPCO

- G. Cocco e M. Neri

Ruolo dell\'Educazione del Paziente 

struttura del progetto mondiale gold italia
STRUTTURA DEL PROGETTO MONDIALE GOLD-ITALIA

Progetto promosso da:

Fondazione UIP

Unione Italiana per la Pneumologia (UIP)

Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO)

Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER)

Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi (FIMPST)

Con invito esteso a

Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG)

Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)

Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID)Fondazione Italiana per la Ricerca sull\'Invecchiamento (FIRI)Società Italiana di Geriatria e Gerontologia (SIGG)Società Italiana di Medicina Interna (SIMI)

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PROGETTO MONDIALE BPCO

La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari)

Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO

Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5°

mortalit in italia
MORTALITÀ IN ITALIA
  • Le Malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia
  • Le BPCO rappresentano il 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio
  • La mortalita’ interessa le fasce di età piu’ avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine
morbidit
MORBIDITÀ
  • La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto
  • In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto
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PREVALENZA NEL MONDO

  • Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo.
  • E’ in continuo aumento nei Paesi industrializzati .
  • Interessa entrambi i sessi ed è in aumento
  • soprattutto nel sesso femminile.
  • Aumenta con l’età.
prevalenza in italia
PREVALENZA IN ITALIA
  • E’ in aumento rispetto ai dati degli anni ’ 80
  • E’ sottodiagnosticata dai medici di famiglia rispetto alle dagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici ( Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999)
  • Vi e’ una alta prevalenza di soggetti a rischio di COPD (stadio 0 ) nella popolazione italiana di giovani adulti (20-45 anni )
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Proporzione della frequenza del 1965

3.0

Coronaro-

patie

Infarto

Altre

Malattie

CV

BPCO

Tutte le

altre cause

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

-59%

-64%

-35%

+163%

-7%

0

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA MORTALITÀ AGGIUSTATA PER L’ETÀ IN U.S.A.

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Morti per 100.000

60

Maschi Bianchi

50

40

Maschi Neri

30

20

Femmine Bianche

Femmine Nere

10

0

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

VARIAZIONE PERCENTUALE

DELLE MORTI PER BPCO IN U.S.A.

slide19

PROGETTO MONDIALE BPCO

Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni

Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari

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Prevalenza della BPCO nel 1990

Male/1000

Female/1000

  • Established Market Economies 6.98 3.79
  • Formerly Socialist Economies 7.35 3.45
  • India 4.38 3.44
  • China 26.20 23.70
  • Other Asia and Islands 2.89 1.79
  • Sub-Saharan Africa 4.41 2.49
  • Latin America and Caribbean 3.36 2.72
  • Middle Eastern Crescent 2.69 2.83
  • World 9.34 7.33

*From Murray & Lopez, 1996

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PROGETTO MONDIALE BPCO

Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO

Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine)

L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

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PROGETTO MONDIALE BPCOOBIETTIVI

Sensibilizzare gli operatori sanitari, i politici e la popolazione generale sulla BPCO

Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione

Stimolare la ricerca

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PROGETTO MONDIALE BPCODOCUMENTI

Linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione

(aggiornamento 2003)

Versione ridotta delle Linee Guida (Executive Summary)

(aggiornamento 2003)

Guida tascabile per gli operatori sanitari

(aggiornamento 2003)

Guida per il paziente e la famiglia

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PROGETTO MONDIALE BPCOLINEE GUIDA

Basate sull’evidenza

Focalizzate su: diagnosi

terapia

prevenzione

Risultati valutabili

slide27

SOMMARIO

  • Introduzione
  • Definizione e classificazione
  • Aspetti socio-economici
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Trattamento
  • Ricerca futura
slide28

BPCO: DEFINIZIONE

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva ostruzione al flusso aereo, non completamente reversibile

Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria a seguito dell’inalazione di particelle o gas nocivi

slide29

SOMMARIO

  • Introduzione
  • Definizione e classificazione
  • Aspetti socio-economici
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Trattamento
  • Ricerca futura
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ASPETTI SOCIO-ECONOMICIPUNTI CHIAVE

La BPCO è una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e sociale è sottostimata

Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi; dove sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema di salute pubblica

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DIMENSIONE SOCIALE EDECONOMICA

La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo

I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti

slide32

SOMMARIO

  • Introduzione
  • Definizione e classificazione
  • Aspetti socio-economici
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Trattamento
  • Ricerca futura
slide33

FATTORI DI RISCHIO

  • FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:
    • geni (ad esempio, deficit di a1 antitripsina)
    • iperreattività bronchiale
    • crescita del polmone
  • FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:
    • fumo di sigaretta
    • fattori professionali
    • inquinamento esterno e domestico
    • infezioni
    • stato socio-economico
prevalenza di fumatori in italia anni 1993 1999 soggetti 14 anni

anni

fumatori

maschi femmine

ex fumatori

maschi femmine

1993

35.1 16.4

26.5 12.4

1994

34.1 16.7

26.6 13.0

1995

33.9 17.2

27.4 13.1

1996

34.9 17.9

26.9 12.2

1997

33.1 17.3

27.5 13.6

1998

32.2 17.3

29.0 14.1

1999

32.4 17.1

27.2 12.5

Prevalenza (%) di fumatori in Italia:anni 1993-1999, soggetti > 14 anni.

Fonte: Indagine Multiscopo “Aspetti della vita quotidiana” 1999. ISTAT 2000

slide35

Prevalenza di fumatori (%) in Italia tra il personale

Ospedaliero e la popolazione generale

%

p < .001, by chi-square

* Fumatori di almeno 1 sigaretta o un sigaro/die o di pipa ^ Ex fumatori di almeno 1 sigaretta o un sigaro/die o di pipa° Non fumatori

slide36

SOMMARIO

  • Introduzione
  • Definizione e classificazione
  • Aspetti socio-economici
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Trattamento
  • Ricerca futura
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PATOGENESI

AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali)

Fattori genetici

Infezioni respiratorie

Altri fattori

BPCO

slide38

Particelle e gas nocivi

Fattori legati all’ospite

Infiammazione polmonare

Anti-proteasi

Anti-ossidanti

Stress ossidativo

Proteasi

Meccanismi di

riparazione

BPCO

slide39

Patologia piccole vie aeree

Infiammazione bronchiale

Rimodellamento bronchiale

Distruzione parenchimale

Perdita attacchi alveolari

Riduzione tono elastico

PATOGENESI

INFIAMMAZIONE

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

slide40

ASMA

Allergeni

BPCO

Fumo di sigaretta

Infiammazione bronchiale

Linfociti T CD8+

Macrofagi, neutrofili

Infiammazione bronchiale

Linfociti T CD4+

Eosinofili

RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO

COMPLETAMENTE

REVERSIBILE

COMPLETAMENTE

IRREVERSIBILE

slide41

CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOAEREO NELLA BPCO

  • Irreversibili
    • fibrosi ed ostruzione bronchiale
    • riduzione del ritorno elastico
    • distruzione del supporto alveolare
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CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOAEREO NELLA BPCO

  • Reversibili
  • accumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed essudato
  • contrazione della muscolatura liscia nei bronchi periferici
    • iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
slide43

SOMMARIO

  • Introduzione
  • Definizione e classificazione
  • Aspetti socio-economici
  • Fattori di rischio
  • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
  • Trattamento
  • Ricerca futura
slide44

TRATTAMENTO DELLA BPCOOBIETTIVI

Prevenire la progressione della malattia

Migliorare i sintomi

Migliorare la tolleranza allo sforzo

Migliorare lo stato di salute

Prevenire e curare le riacutizzazioni

Prevenire e trattare le complicanze

Ridurre la mortalità

Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

slide45

Le 4 fasi del trattamento della BPCO

  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabilizzata:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
slide46

VALUTAZIONE E MONITORAGGIOPUNTI CHIAVE

  • La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di ostruzione bronchiale non completamente reversibile, in presenza o meno di sintomi.
slide47

VALUTAZIONE E MONITORAGGIOPUNTI CHIAVE

  • I pazienti con tosse cronica ed espettorato con una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di ostruzione bronchiale, anche in assenza di dispnea.
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VALUTAZIONE E MONITORAGGIOPUNTI CHIAVE

La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazionedella BPCO

Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.

slide49

VALUTAZIONE E MONITORAGGIOPUNTI CHIAVE

Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del teorico o con segni clinici di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue

slide50

SINTOMI

Tosse

Escreato

Dispnea

ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO

Tabacco

Agenti occupazionali

Inquinamento indoor/outdoor

DIAGNOSI DI BPCO

SPIROMETRIA

slide51

Litri

0

1

2

3

BPCO di grado II,

moderato

4

FVC

NORMALE

FVC

5

1

2

3

4

5

6

secondi

SPIROMETRIA:NORMALE E BPCO

slide52

FATTORI DETERMINANTIDELLA GRAVITA’ NELLA BPCO

  • Gravità dei sintomi
  • Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio
  • Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
  • Presenza di complicanze della malattia
  • Presenza di insufficienza respiratoria
  • Co-morbidità
  • Stato di salute generale
  • Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia
slide54

20

Età

70

20

Età

70

B

A

20

Età

70

20

Età

70

D

C

ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI

DI PAZIENTI CON BPCO

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Le 4 fasi del trattamento della BPCO

  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabilizzata:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
slide56

TRATTAMENTO DELLA BPCOPUNTI CHIAVE

Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni

La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione(A)

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TRATTAMENTO DELLA BPCOPUNTI CHIAVE

Un breve trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere almeno proposto ad ogni fumatore (A)

Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: i consigli pratici, il sostegno sociale come parte del trattamento e fornito al di fuori del trattamento (A)

slide58

STRATEGIE PER AIUTARE IL PAZIENTEA SMETTERE DI FUMARE

CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visita

INFORMARE: è urgente per tutti i fumatori smettere di fumare

VALUTARE: determinare il desiderio di compiere un tentativo per smettere di fumare

ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere di fumare

PREPARARE: organizzare un follow-up

slide59

TRATTAMENTO DELLA BPCOPUNTI CHIAVE

Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni

L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale possono essere limitati o controllati avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati (B)

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Le 4 fasi del trattamento della BPCO

  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabilizzata:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
slide61

A CHI VA RIVOLTO L’INTERVENTO

DI EDUCAZIONE

  • Operatori sanitari
  • Politici ed amministratori
  • Popolazione generale
  • Pazienti e familiari
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BPCO STABILIZZATAPUNTI CHIAVE

Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia

L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. E’ inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica(A)

slide63

BPCO STABILIZZATAPUNTI CHIAVE

Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, caratteristico della malattia (A).

La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le riacutizzazioni (A) della malattia, e può aumentare la sopravvivenza.

slide64

BPCO STABILIZZATAPUNTI CHIAVE

  • Obiettivi del trattamento:
  • Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi)
  • Migliorare i sintomi
  • Aumentare la tolleranza allo sforzo
  • Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni
  • Migliorare la qualità della vita
  • Aumentare la sopravvivenza
slide65

BPCO STABILIZZATAPUNTI CHIAVE

  • Categorie di farmaci utilizzati:
  • Broncodilatatori (A)
  • Corticosteroidi inalatori (A)
  • Vaccino anti-influenzale (A)
  • Immunomodulatori (B)
  • Antiossidanti (B)
  • Mucolitici (D)
slide66

BPCO STABILIZZATABRONCODILATATORI

I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento di fondo(A) per prevenire o migliorare i sintomi

La via di somministrazione preferita è la inalatoria

I b2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).

L’aggiunta o l’uso della teofillina dipende dalla risposta individuale in termini di miglioramento sintomatologico, dagli effetti collaterali e dal rischio cardiovascolare

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BPCO STABILIZZATABRONCODILATATORI

La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei rispettivi farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance

L’uso contemporaneo di più broncodilatatori a lunga durata e diverso meccanismo d’azione può migliorare l’efficacia (A)

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BPCO STABILIZZATABRONCODILATATORI

L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A)

La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi) , non è motivo di interruzione del trattamento

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BPCO STABILIZZATACORTICOSTEROIDI

Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici deve essere evitato a causa di uno sfavorevole rapporto rischio-beneficio (A)

La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A)

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BPCO STABILIZZATACORTICOSTEROIDI INALATORI

Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: Grave e Stadio IV: molto grave) con ripetute riacutizzazioni trattate con antibiotici e/o corticosteroidi orali (es. 3 negli ultimi 3 anni) (A).

I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità che non rispondono adeguatamente in termini clinici o funzionali ai broncodilatatori (D).

E\' opportuno individuare i soggetti potenzialmente responsivi ai corticosteroidi, tramite indicatori funzionali e biologici

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BPCO STABILIZZATACORTICOSTEROIDI INALATORI

  • Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori determina in pazienti con BPCO di grado grave o molto grave un miglioramento dei sintomi, della funzione respiratoria, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, ed una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A).
  • Può inoltre migliorare la sopravvivenza (C).
  • Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali a lungo termine.
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BPCO STABILIZZATACORTICOSTEROIDI INALATORI

Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d\'azione che i corticosteroidi inalatori, la terapia di combinazione mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su molti outcomes della BPCO (A).

L\'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l\'aderenza al trattamento e favorire l\'efficacia del trattamento (C)

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BPCO STABILIZZATAALTRI TRATTAMENTI

La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% le complicanze della BPCO (A).

Antiossidanti, immunomodulatori e vaccino antipneumococcico possono ridurre la frequenza di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso (B).

Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa (D)

slide74

BPCO STABILIZZATA

TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

Riabilitazione

Ossigenoterapia lungo termine

Ventilazione meccanica a lungo termine

Terapia chirurgica

slide75

BPCO STABILIZZATA

TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

Riabilitazione (1)

  • Il trattamento riabilitativo strutturato e’ in grado di determinare
  • miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A)
  • indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).
  • Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime
  • di degenza , di day-hospital e domiciliare (A).La opzione
  • migliore puo’ dipendere da fattori legati al paziente.
  • L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva
  • in non meno di 8 settimane e tende a
  • mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).
  • Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale
  • di Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini
  • di ricoveri e riacutizzazioni (C).
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BPCO STABILIZZATA

TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

Riabilitazione (2)

  • Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori puo’ produrre un miglioramento funzionale selettivo (B)
  • L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con piu’ compromessa forza inspiratoria (C)
  • Il ruolo della componente educativa del paziente puo’ riflettere positivi effetti sul “management” dl paziente (D)
slide77

BPCO STABILIZZATA

TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

Riabilitazione (3)

  • L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e
  • che desaturano durante lo sforzo migliora sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che l’aggiunta di ossigeno migliori gli effetti della riabilitazione (C).
  • Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamenti (A)
  • L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinanteper la sopravvivenza e il miglioramento funzionale del paziente (C)
slide78

Programmi riabilitativi

“La durata minima di un programma di riabilitazione è due mesi; tuttavia maggiore è la durata più il trattamento sarà efficace (Evidenza B)”

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BPCO STABILIZZATATERAPIE NON FARMACOLOGICHE

Ossigenoterapia a lungo termine

  • L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die)
  • nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica
  • si è dimostrata efficace nell’aumentare
  • la sopravvivenza (A).
  • E’ suggerito un utilizzo piu’ vicino possibile alle 24
  • ore/die (A).
  • L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia
  • intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato
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BPCO STABILIZZATA

TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

Ventilazione meccanica a lungo termine

  • NPPV in aggiunta a OLT puo’ migliorare
  • scambi respiratori, sintomi, QoL e outcome
  • clinico, ma non la sopravvivenza, in
  • pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)
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BPCO STABILIZZATA

TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

Terapia chirurgica

  • La bullectomia puo’ migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C)
  • La riduzione chirurgica dei volumi polmonari è una terapiache puo’ produrre miglioramenti fisiologici a breve termine in pazienti selezionati (C) ma è controindicata in pazienti con BPCO grave (FEV1 <25% e/o DLCO <20% del teorico) (B).
  • Il trapianto polmonare per enfisema puo’ migliorare QoL e funzionalita’ in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).
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TRATTAMENTO DELLA BPCOIN BASE ALLA GRAVITA’

STADIO 0: A RISCHIO

STADIO I: BPCO LIEVE

STADIO II: BPCO MODERATA

STADIO III: BPCO GRAVE

STADIO IV: BPCO MOLTO GRAVE

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TRATTAMENTO DELLA BPCOTUTTI GLI STADI

  • Evitare i fattori di rischio:
    • sospensione dell’abitudine tabagica
    • riduzione dell’inquinamento domestico
    • riduzione dell’esposizione professionale
  • Vaccinazione anti-influenzale
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STADIO 0A RISCHIO

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

  • Sintomi cronici:
    • tosse
    • escreato
  • Spirometria normale
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STADIO ILIEVE

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

VEMS/CVF ≤ 70%

VEMS ≥ 80%

Con o senza sintomi cronici

  • Broncodilatatori a
  • breve durata d’azione
  • solo al bisogno
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STADIO IIMODERATA

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

VEMS/CVF ≤ 70%

VEMS ≥ 50% ≤ 80%

Con o senza sintomi cronici

  • Broncodilatatori a breve durata
  • d’azione al bisogno
  • Trattamento regolare con uno o
  • piu’ broncodilatatori a lunga
  • durata d’azione (A)
  • Riabilitazione per un minimo di
  • 2 mesi(A)
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STADIO IIIGRAVE

Caratteristiche

Trattamento raccomandato

VEMS/CVF ≤ 70%

VEMS ≥ 30% ≤ 50%

Con o senza sintomi cronici

  • Broncodilatatori a breve
  • durata d’azione al bisogno
  • Trattamento regolare con uno
  • o piu’ broncodilatatori a lunga
  • durata d’azione (A)
  • Corticosteroidi inalatori (in
  • pazienti con ripetute riacu-
  • tizzazioni (> 3 negli ultimi 3
  • anni) (A)
  • Riabilitazione per un minimo
  • di 2 mesi (A)
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STADIO IVMOLTO GRAVE

Trattamento raccomandato

Caratteristiche

  • Trattamento regolare con uno o
  • piu’ broncodilatatori a lunga
  • durata d’azione (A)
  • Corticosteroidi inalatori (in
  • pazienti con ripetute riacutizza-
  • zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)
  • Riabilitazione per un minimo di
  • 2 mesi(A)
  • Trattamento complicanze
  • OLT (in presenza di
  • insufficienza respiratoria)
  • Considerare NPPV (in
  • grave ipercapnia)
  • Considerare un trattamento
  • chirurgico

VEMS/CVF ≤ 70%

VEMS ≤ 30%

o VEMS ≤ 50%coninsufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro

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Le 4 fasi del trattamento della BPCO

  • Valutazione e monitoraggio
  • Riduzione dei fattori di rischio
  • Trattamento della BPCO stabilizzata:
        • educazionale
        • farmacologico
        • non farmacologico
  • Trattamento delle riacutizzazioni e dell’ insufficienza respiratoria
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RIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVE

  • DEFINIZIONE
  • Peggioramento dei sintomi
  • tosse
  • dispnea
  • variazioni qualitative e quantitativi dell’ espettorato
  • (in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva)
  • Criteri accessori
  • variazione es. obiettivo polmonare
  • febbre
  • edemi declivi
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RIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVE

Le riacutizzazioni che richiedono l’intervento del medico sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO

La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo(B)

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RIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVE

I broncodilatatori somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), le teofilline ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento delle riacutizzazioni della BPCO(A)

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RIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVE

Trattamento domiciliare

(a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione)

I broncodilatatori somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO(A)

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RIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVE

I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B)

I patogeni più frequentemente implicati sono: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis . Nei pazienti con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai precedenti patogeni occorre considerare anche Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa)

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RIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVE

ANTIBIOTICI

  • La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale
  • Attualmente non sono disponibili studi randomizzati in doppio cieco che evidenzino la superiorità dei nuovi antibiotici rispetto ai vecchi antibiotici (Evidenza B)
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RIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVE

CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE

  • Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la
  • comparsa della dispnea a riposo
  • Riacutizzazione nel paziente classificato come COPD grave
  • Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
  • Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione
  • Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo
  • grave, diabete, ecc)
  • Aritmie di nuova insorgenza
  • Dubbio diagnostico
  • (Età avanzata)
  • Comparsa di disturbo del sensorio
  • Non autosufficienza e/omancato supporto familiare
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RIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVE

Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato

  • Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace
  • Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min
  • Broncodilatatori:
        • aumento dose o frequenza
        • associare Beta 2 agonisti ed anticolinergici
        • utilizzare distanziatore o nebulizzatore
        • considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.
  • Corticosteroidi orali o e.v.
  • Antibioticoterapia (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica
  • Considerare NIMV
  • In ogni caso:
        • valutazione nutrizione e bilancio idrico
        • considerare l’utilizzazione di eparina s.c.
        • identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie)
        • monitorare lo stato del paziente
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RIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVE

Trattamento delle riacutizzazioni

del paziente ospedalizzato

  • La disponibilità di personale infermieristico specializzato in grado di assistere a domicilio il paziente affetto da riacutizzazione di BPCO consente sia di evitare il ricovero di pazienti presentatisi si Pronto Soccorso o dal medico curante sia di ridurre la durata di degenza dei pazienti ricoverati
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TRATTAMENTO DELLA BPCO

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO

Quadro clinico di riacutizzazione grave

+

PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente

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TRATTAMENTO DELLA BPCO

  • INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
  • Terapia Medica
  • Ossigenazione
  • Supporto ventilatorio meccanico
  • invasivo
  • non invasivo (NIV) :
  • - a pressione positiva intermittente
  • - a pressione positiva continua
  • - a pressione negativa
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RIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVE

  • La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in corso di riacutizzazione:
  • migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (A);
  • riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera (A);
  • puo’ essere impiegata nella fase di svezzamento dal ventilatore (B)
  • riduce la mortalità ad un anno (C).
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RIACUTIZZAZIONIPUNTI CHIAVE

  • La ventilazione meccanica a pressione negativa:
  • migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (C);
  • riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la
  • necessità di ventilazione meccanica
  • invasiva (C).
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NIV: SEDE DI APPLICAZIONE

pH 7.30 ÷ 7.35: Unità di Monitoraggio per

pazienti critici respiratori

pH < 7.30: Unità di Terapia Intermedia

o Intensiva Respiratoriao ICU se s.multiorgano

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RIACUTIZZAZIONICRITERI DI INCLUSIONE ALLA NIV

  • (almeno 2 criteri dopo terapia medica ottimizzata):
  • Dispnea ingravescente con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale
  • Acidosi respiratoria pH < 7.35 ed ipercapnia (>45 mmHg)
  • Frequenza respiratoria > 25 a/m
  • Pazienti in cui il ricorso alla ventilazione invasiva non e’ disponibile, indicato (tumori in fase terminale, eta’ molto avanzata) oppure pazienti che rifiutano l’intubazione (N.B.= la NIV deve essere considerata in questi casi piu’ simile ad una “cura palliativa” che ad un intervento “salvavita”).
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FATTORI DETERMINANTIIL SUCCESSO DELLA NIV

La migliore riuscita della NIV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff, le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.

Esistono altresi’ criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIV (i.e. mancato miglioramento del pH dopo 1 h di ventilazione – presenza di comorbidita’- scarsa tolleranza- stato funzionale respiratorio gravemente compromesso)

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(anche 1 solo criterio):

Arresto respiratorio

Instabilita’ emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

Stato mentale alterato, paziente non collaborante

Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree

Recente chirurgia facciale o addominale

Trauma facciale - Anormalita’ naso-faringee

Insufficienza multiorgano

RIACUTIZZAZIONICRITERI DI ESCLUSIONE dalla NIV

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Arresto respiratorio

PaO2/FiO2 < 200 o < 40 mmHg in aria

pH<7.25 e PaCO2 > 60 mmHg

Instabilita’ emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)

Stato mentale alterato, paziente non collaborante

Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree

Insufficienza Multiorgano

oppure

FALLIMENTO NIV

(peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

INDICAZIONI PER L’INTUBAZIONE

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OSSIGENOTERAPIAIn corso di insufficienza respiratoria acuta

Il target e’ mantenere una PaO2> 60 mmHg senza consensualmente aumentare la PaCO2

I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto

La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma meno tollerata delle cannule nasali

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RIACUTIZZAZIONIIndicazioni al ricovero in terapia intensiva (ICU)

Dispnea grave “refrattaria”

Confusione, letargia e coma

Peggioramento della ipossiemia, capnia

e/o acidosi

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Implementazione delle Linee Guida GOLD

  • Il sito Internazionale: www.goldcopd.com
  • La versione Italiana: www.goldcopd.it
  • Le nuove frontiere per la divulgazione:
  • - videoconferenza
  • - Web-seminars
  • - Formazione a Distanza
  • - La Telemedicina
  • - La ricerca on-line
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www.goldcopd.it

  • - data base documenti
  • - aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative
  • - messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni
  • - links per dare visibilità e diffusione
  • - Webseminars ed e-learning
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WORLD COPD DAY

19 Novembre 2003

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Potrebbe trattarsi di BPCO?

Sai cos’è la BPCO? E’ la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.

Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.

1. Hai tosse frequente? SI NO

2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO

3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO

4. Hai più di 40 anni? SI NO

5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.

slide115

Slovenia

Bangladesh

Saudi Arabia

Germany

Ireland

Yugoslavia

Australia

Croatia

Turkey

Canada

Brazil

Austria

Taiwan ROC

United States

Portugal

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Malta

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Mexico

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United Kingdom

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Columbia

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ad