LE LOGICHE DELL’APPROPRIATEZZA

1. LE LOGICHE DELL’APPROPRIATEZZA Antonio Fortino ASL Roma D 9 maggio 2005

2. INTRODUZIONE • L’appropriatezza è un termine nuovo per la cultura sanitaria e ancor più per quella giuridica nel nostro Paese e non solo • Fino al 1997 né le norme né i vocabolari o i glossari ne citavano l’esistenza • Essa è diventata in breve tempo un principio ed una meta (the next frontier) dei Servizi sanitari di molti Paesi. A.Fortino 2005

3. “L'ampia variabilità nella risposta assistenziale rinvia a problemi di appropriatezza nell'utilizzazione delle risorse e a potenziali iniquità nell'accesso e nella utilizzazione dei servizi sanitari” Piano sanitario nazionale 1998-2000 A.Fortino 2005

4. “Il Servizio sanitario nazionale assicura … i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse.” D.L.vo 299/1999, art.1 c.2 A.Fortino 2005

5. DEFINIZIONI APPROPRIATEZZA Donabedian (1973) “Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute ” Brook(1994) “By appropriate care I mean that for which the benefits exceed the risks by a wide enough margin to make it worth providing” A.Fortino 2005

6. Queste definizioni però limitano il campo all’appropriatezzaclinica e non includono l’appropriatezza organizzativa (o assistenziale) A. CLINICA: Utilizzo di una prestazione efficace ed indicata per il bisogno A. ORGANIZZATIVA: Utilizzo del miglior contesto per erogare la prestazione: più efficace, più sicuro, più gradito, meno costoso A. TEMPORALE: Tempestività A.Fortino 2005

7. L’UTILIZZO Dall’incontro tra la domanda espressa (necessità) e l’offerta resa disponibile scaturisce l’utilizzo L’appropriatezza sta qui, nel corretto utilizzo da parte degli agenti della domanda dell’offerta resa disponibile In sanità si devono intercettare anche i bisogni inespressi A.Fortino 2005

8. BISOGNO, DOMANDA, OFFERTA 1Treatment of child abusers 2 Health promotion, screening 3 Waiting lists 4 Antibiotics for viral upper respiratory trait infections UTiLIZZO INAPPROPRIATO UTiLIZZO APPROPRIATO Wright, 1998 A.Fortino 2005

9. Definizione di appropriatezza Un servizio o una prestazione sanitaria efficaci devono essere richiesti ed erogati solo per il paziente (o per i problemi) per cui sono indicati (i benefici superano nel caso concreto i rischi), al momento giusto, al livello organizzativo ottimale (accessibile, efficace, sicuro, meno costoso). A.Fortino 2005

10. RAPPORTO EFFICACIA, EFFICIENZA ED APPROPRIATEZZA • efficacia: giudizio, che dipende da fasi sperimentali, circa la validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute (outcome) • efficienza (tecnica): modalità per produrre ed erogare materialmente quella prestazione ai costi più bassi • appropriatezza: uso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda A.Fortino 2005

11. EFFICACIA • In generale, misura della corrispondenza tra i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati; quantificazione della capacità di assolvere gli scopi, le finalità di un’azione o di un programma. • In sanità, probabilità di modificare in meglio lo stato di salute di una popolazione, di un sottogruppo, di un individuo: • Teorica: in contesti sperimentali, selezionati (efficacy) • Pratica: in contesti reali, operativi (effectiveness) A.Fortino 2005

12. EFFICIENZA • Misura del rapporto tra prodotti ottenuti e risorse impegnate: • Allocativa: miglior distribuzione delle risorse tra impieghi alternativi • Tecnica o operativa: miglior combinazione dei fattori produttivi a livello operativo A.Fortino 2005

13. EFFICIENZA ED APPROPRIATEZZA Tendenza, sia culturale (soprattutto tra gli economisti) sia normativa (PSN 1998-2000) a considerare solo l’appropriatezza clinica e temporale mentre quella organizzativa sarebbe sinonimo di efficienza, poiché implica un rapporto con le risorse utilizzate • L’appropriatezza clinica risponde alla domanda della teoria economica: per chi si produce? • Mentre l’efficienza risponde alla domanda: come si produce? • Sostanziali differenze tra sanità e altri contesti produttivi, per cui preferiamo considerare l’appropriatezza organizzativa come parte inscindibile del giudizio clinico-assistenziale A.Fortino 2005

14. EQUITA’, EFFICACIA, EFFICIENZA ED APPROPRIATEZZA Dove c’è un uso esiste anche il problema dell’appropriatezza: OVERUSE, UNDERUSE, MISUSE. Dove non c’è l’uso ci può essere un problema di equità Politiche Risposta ai bisogni EQUITA’ Prestazioni di provata EFFICACIA APPROPRIATEZZA della richiesta EFFICIENZA nella produzione Ricerca SALUTE E SOSTENIBILITA’ ECONOMICA A.Fortino 2005

15. Distanza tra l’ideale e il reale compito svolto dall’agente della domanda LA REALTA’ il paziente fornisce al medico tutte le informazioni di cui il medico necessita per prendere una decisione; poi è dovere del paziente mettere in atto la decisione, una volta che il medico l’abbia assunta L’ IDEALE il medico fornisce al paziente tutte le informazioni di cui necessita per poter prendere una decisione; poi è dovere del medico mettere in atto la decisione, una volta che il paziente l’abbia assunta A.Fortino 2005 (A. Williams, cit. da N. Dirindin)

16. LEA E APPROPRIATEZZA NEL DLg 229/1999 BISOGNI SOGGETTIVI ED OGGETTIVI – PRESTAZIONI POTENZIALI – EVIDENZA SCIENTIFICA – T.A. A. rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del SSN B. soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza C. soddisfano il principio dell'economicità e dell’efficienza LEA: SERVIZI E PRESTAZIONI = PANIERE DEI DIRITTI DI ASSISTENZA A.Fortino 2005

17. QUAL E’ IL GIUSTO USO? • In medicina, tante volte vi sono aree grigie e quasi sempre il giusto lo è solo relativamente e provvisoriamente • E’ importante fissare criteri di appropriatezza per delimitare il campo ai possibili usi distorti dell’assistenza sanitaria • Nella prima fase di applicazione l’appropriatezza mette a rischio di conflitti perché a volte non vi sono certezze o sicurezze ma solo buone pratiche o esperienze di successo A.Fortino 2005

18. Spesso è necessario svolgere ricerche di appropriatezza: diventa un campo sperimentale vero e proprio e si avvicina alle ricerche sull’efficacia; gli strumenti di questa ricerca sono quelli dell’EBM • Metodo RAND • Altre volte occorre “accontentarsi” di standard provvisori e ragionevolmente prudenti A.Fortino 2005

19. STANDARD • SOGLIE “NORMATIVE” (gold standard): fissate su indicazioni tecniche cogenti o incontrovertibili • SOGLIE COMPARATIVE: stabilite attraverso confronti con altri Paesi o con altre Regioni considerati esemplari o dotati di migliore performance • SOGLIE BASATE SUI VALORI MEDI NAZIONALI • SOGLIE BASATE SULL’ESPERIENZA E SUI DATI LOCALI A.Fortino 2005

20. In qualità di scienziati puri, gli epidemiologi cercano di mantenere una prospettiva provvisoria sulla natura delle supposizioni fatte. Come specialisti di Sanità pubblica, invece, si devono esprimere i propri giudizi in assenza di una prova definitiva, al fine di ridurre i rischi sanitari per il pubblico. Beaglehole R e Bonita R (1997). Public Health at the crossroads. Cambridge University Press, Cambridge. A.Fortino 2005

21. Indicatori di appropriatezza A.Fortino 2005

22. AMBITI • L’appropriatezza interessa tutti i livelli di assistenza: • i servizi e le prestazioni erogate, • dall'assistenza ospedaliera a quella specialistica, dai programmi di screening all'assistenza farmaceutica • Esempi di temi e di soluzioni in Italia negli ultimi anni: • Appropriatezza clinica: utilizzo del taglio cesareo, della tonsillectomia, di antibiotici o di antidepressivi di “ultima generazione” • Appropriatezza organizzativa: metodi diagnosi-indipendenti (PRUO), metodi collegati a specifiche diagnosi (43 DRG inappropriati in ricovero ordinario, DH inappropriati vs ambulatorio, Accordo day surgery) • Appropriatezza temporale: accordo sulle priorità dei tempi d’attesa, disposizioni regionali in materia di prestazioni non urgenti rese dai Pronto Soccorso A.Fortino 2005

23. VANTAGGI E RESISTENZE Aumentare l’appropriatezza è un obiettivo auspicato e condiviso dai diversi portatori di interesse in ambito sanitario: pazienti, professionisti, amministratori, finanziatori Chi è contrario all’appropriatezza ? richiedenti pigri o disinformati, erogatori interessati solo a “vendere” una prestazione o tecnologie sanitarie; pazienti che vogliono “far da sé” A.Fortino 2005

24. NORMATIVA • Un primo grande “esperimento” di appropriatezza sia clinica sia organizzativa è costituito dalla legge 180/1978 che disponeva in merito ad interventi sanitari relativi alle malattie mentali • Con lalegge 502 (1992) l’attenzione è stata centrata solo sull’ efficienza (per lo più tecnica ma anche allocativa) del sistema • L’appropriatezza è venuta dopo la metà degli anni ’90 sia perché l’efficienza da sola è arido terreno soprattutto per i medici, sia perché tutto sommato le potenzialità di cambiamento dell’appropriatezza sembravano maggiori A.Fortino 2005

25. NORMATIVA • La normativa ha oscillato tra l’appropriatezza clinica e quella organizzativa e tra il controllo dei medici prescrittori e quello degli ospedali erogatori • Legge 662 del 23 dicembre 1996: art. 1 • Legge 27 dicembre 1997, n. 449: art. 32 comma 9 lettera a • Un’applicazione a livello di singola struttura erogatrice si ritrova tra i requisiti minimi generali organizzativi del DPR14.1.1997, alla sezione che riguarda la gestione della qualità, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e alle tecnologie complesse (RMN, Tac, Angioplastica, ecc.) A.Fortino 2005

26. NORMATIVA: Farmaceutica • Le NOTE CUF (Provvedimento CUF 30.12.1993) rappresentano il primo tentativo di introdurre meccanismi di appropriatezza “amministrativi” cioè con regole specifiche (rimborsabilità, controllo delle prescrizioni, registri) • Riguardano farmaci che si possono prestare ad un uso inappropriato, inteso come “eccessivo” cioè esteso a troppe indicazioni tra quelle considerate e forse ad altre tra quelle non considerate • E’ stato introdotto un criterio selettivo dando priorità all’uso. Gli usi prioritari o privilegiati sono stabiliti secondo un criterio economico ma anche con il criterio della maggiore efficacia A.Fortino 2005

27. Legge 23 dicembre 1996, n. 662: Misure di razionalizzazione della finanza pubblica - art. 1 • 29. I direttori generali delle Aziende sanitarie sono responsabili, sulla base degli indirizzi del livello centrale e regionale, dell'attivazione dei sistemi informativi per la rilevazione, l'elaborazione e l'analisi comparativa dei dati epidemiologici, di attività e di spesa necessari per fini di programmazione, controllo e valutazione dell'attività assistenziale e prescrittiva facente capo ai singoli medici e per la valutazione dei percorsi, nonché della fornitura dei dati alle regioni e al Ministero della sanità. A.Fortino 2005

28. Legge finanziaria 1998: Interventi di razionalizzazione della spesa - art. 32 • 9. Le regioni, le aziende unità sanitarie locali e le aziende ospedaliere assicurano l'attività di vigilanza e controllo sull'uso corretto ed efficace delle risorse. In particolare: a) raccolgono ed analizzano sistematicamente i dati concernenti le attività ospedaliere e le attività relative agli altri livelli di assistenza ed i relativi costi e adottano tempestivamente azioni correttive nei casi di ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali o locali. Le attività ospedaliere sono oggetto di specifiche azioni di monitoraggio e valutazione sotto i profili della qualità, dell'appropriatezza, della accessibilità e del costo A.Fortino 2005

29. OSPEDALI: Legge 23 dicembre 2000 n.388: art.88 (Disposizioni per l'appropriatezza nell'erogazione dell'assistenza sanitaria) 2. … secondo criteri di appropriatezza, le regioni assicurano, per ciascun soggetto erogatore, un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformità a specifici protocolli di valutazione. 3. Le regioni applicano abbattimenti sulla remunerazione complessiva dei soggetti erogatori presso i quali si registrino frequenze di ricoveri inappropriati superiori agli standard stabiliti dalla regione stessa. A.Fortino 2005

30. I LEA • Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 29 novembre 2001, "Definizione dei livelli essenziali di assistenza“ • 43 DRG che costituiscono "prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza (LEA) che presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato, o per le quali occorre comunque individuare modalità più appropriate di erogazione" • Per l’assistenza specialistica: necessità di definire percorsi diagnostico terapeutici e di sviluppare un set di indicatori • Il successivo D.M. 12.12.2001 che tratta del sistema di monitoraggio riporta, tra gli altri, alcuni indicatori di appropriatezza

31. Ricoveri, DH, Pronto soccorso Accordo Stato-Regioni del 1° agosto 2002 "Linee guida per le attività di day surgery" Elenca oltre 700 interventi chirurgici e procedure eseguibili, previo giudizio clinico, in regime di day surgery, in alternativa al ricovero ordinario Pronto soccorso Spesso norme regionali hanno stabilito unl pagamento per i casi con codice bianco o istituito ambulatori per tali situazioni non urgenti: la quota stimata di accessi inappropriati è elevata (oltre il 35%) A.Fortino 2005

32. NORMATIVA: Ambulatorio • Ultimo settore interessato dall’appropriatezza, sulla scia dei problemi nati con le liste e tempi d’attesa (L’ Accordo Stato Regioni 11 luglio 2002 si apre con il paragrafo dedicato a Priorità ed appropriatezza) • Ritardo dovuto anche al fatto che i sistemi informativi sono meno sviluppati (manca registrazione della domanda=diagnosi) quindi l’appropriatezza può essere analizzata solo in termini generali (uso pro-capite) • Alcuni esempi: utilizzo dell’ Ecodoppler o della MOC (40% degli esami usato in modo inappropriatamente elevato) A.Fortino 2005

33. NORMATIVAcontratti della dirigenza medica Contratto della dirigenza medica 8 giugno 2000: art. 32. (La valutazione dei dirigenti) DPR 270/2000: ACN con i Medici di medicina generale: comma 1 dell’art. 15bis, art. 15 bis c. 2 DPR 272/2000: ACN con i Pediatri di libera scelta: art. 14 Quater (Appropriatezza e uso risorse) A.Fortino 2005

34. PIANO SANITARIO NAZIONALE 2003-2005 obiettivi strategici • promuovere i migliori protocolli di appropriatezza che verranno via via sperimentati e validati ai diversi livelli di assistenza • perseguire la qualità in sanità attraverso la realizzazione di una serie articolata di obiettivi, dalla efficacia clinica, alla competenza professionale e tecnica, all’efficienza gestionale, all’equità degli accessi, alla appropriatezza dei percorsi terapeutici A.Fortino 2005

35. PIANO SANITARIO NAZIONALE 2003-2005 obiettivi strategici • offrire un supporto sistematico alle Regioni sull’andamento mensile della spesa farmaceutica, attraverso informazioni validate ed oggettive, che consentano un puntuale monitoraggio della spesa, la valutazione dell’appropriatezza della farmacoterapia e l’impatto delle misure di contenimento della spesa adottate dalle Regioni in base alla citata Legge 405 del 2001 • promuovere l’appropriatezza delle prescrizioni e dei consumi A.Fortino 2005

36. POSSIBILIPROSPETTIVE • Ospedali • mettere a regime l’accreditamento ed il sistema dei controlli • stabilire tetti di volume vincolanti per prestazioni di comprovata inappropriatezza clinica (es. Taglio cesareo) • depotenziare il DH medico (escluse chemioterapie o altre limitate indicazioni) in favore dell’ambulatorio A.Fortino 2005

37. POSSIBILIPROSPETTIVE Farmaceutica • mettere in opera efficaci meccanismi di controllo e disincentivo per l’eccessiva prescrizione di farmaci A.Fortino 2005

38. POSSIBILIPROSPETTIVE • Assistenza specialistica ambulatoriale • potenziare il ricorso al regime ambulatoriale per alcune prestazioni chirurgiche più semplici • stabilire valori soglia per le prestazioni ambulatoriali ad elevato rischio di inappropriatezza (es.: ecocolordoppler) • obbligare i presidi ambulatoriali a qualificarsi professionalmente (accreditamento istituzionale e audit periodico tra pari) A.Fortino 2005

39. POSSIBILIPROSPETTIVE • Assistenza territoriale • incrementare i volumi dell’assistenza domiciliare trasferendovi con regole esplicite parte della casistica ospedaliera A.Fortino 2005

40. CONSIDERAZIONI Gli atti politici ed amministrativi degli ultimi 3 anni hanno sovrabbondato con indicazioni e proposte relative all’appropriatezza Una epidemia del termine che bisognerebbe delimitare evitando che si trasformi nell’ennesima moda come lo fu l’efficienza ai primi anni novanta e l’EBM all’inizio del nuovo secolo A.Fortino 2005

41. CONSIDERAZIONI Mancano ancora o sono poco efficaci i sistemi di verifica e disincentivi per alcune situazioni Malgrado le enunciazioni di principio, sono tuttora scarsi, in molti casi, gli strumenti informatici, informativi, normativi e di risorse per affrontare credibilmente il problema A.Fortino 2005

42. CONSIDERAZIONI E’ necessario un maggiore sforzo sull’appropriatezza clinica, la più difficile ma anche la più utile; mancano anche le risorse e i mezzi di livello nazionale La recente istituzione del “Sistema nazionale per le linee guida” dovrà dare forti garanzie sul piano scientifico e organizzativo A.Fortino 2005

43. Maggiore concretezza negli impegni: a livello nazionale per l’appropriatezza clinica a livello regionale per l’appropriatezza organizzativa e per l’educazione dei cittadini ad un uso responsabile a livello locale: adozione di linee guida, controlli, collegamento agli indicatori di risultato, ecc. A.Fortino 2005

44. Appropriatezza e razionalizzazione del SSN “ If we could increase appropriate and decrease inappropriate care, the benefits to patients and society in terms of health and wealth would be enormous. Indeed, without methods to detect inappropriate care, society's ability to maintain universal insurance coverage may disappear” (Brook) compito rilevante e complesso che può contribuire efficacemente ad una razionalizzazione del Servizio sanitario preservandone i caratteri di universalità (condizionata e selettiva) e di equità sia orizzontale (agli uguali in modo uguale) sia verticale (ai diversi in modo diverso). A.Fortino 2005

45. Filosofi, parlamentari, studiosi di etica e commercialisti, dirigenti aziendali e amministratori di ospedali, teologi, attuari, difensori dei diritti dei pazienti e avvocati, tutti hanno e dovrebbero avere qualche cosa da dire sui vari modi di praticare l’arte e la scienza della medicina. Il compito di portare ai cittadini i ricchi frutti del progresso è un fardello che non può essere trasportato molto lontano dai soli medici. Benché noi medici fossimo inizialmente scettici circa le intrusioni delle istituzioni sociali, economiche e politiche in un campo che abbiamo sempre considerato solo nostro, riconosciamo che anche questo fa parte del passato. Abbiamo bisogno di tutto l’aiuto possibile. Eppure … c’è un solo ingrediente dell’arte del guarire che non si dovrebbe lasciar scomparire … è il rapporto … una transazione che è fondamentalmente un dono e che fa parte di quelle cose fondamentali che avvengono tra due persone, come ascoltare, toccare e parlare.(S.B. Nuland “I figli di Ippocrate”)

46. Appropriatezza e governo clinico L’aumento dell’appropriatezza non è in sé finalizzato a risparmi della spesa né a tagli delle prestazioni (razionamento) quanto ad un miglior uso delle risorse e a ad una riduzione di prestazioni rischiose ed in definitiva al miglior risultato sulla salute dei singoli pazienti e della popolazione. A.Fortino 2005