Gestion des risques en sant
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Gestion des Risques en santé. Principes, Méthodes, Outils Analyser et/ou Agir. Penser les Risques. Définitions :

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Presentation Transcript


Gestion des risques en sant

Gestion des Risques en santé

Principes, Méthodes, Outils

Analyser et/ou Agir

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques

Penser les Risques

Définitions :

Définition de l’ANAES : « situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine ». Pour un ES événements entravant les missions qui sont : assurer des soins de qualité aux personnes en toute sécurité.

Accident : évènement ou suite d’évènements néfastes, entraînant des dommages notamment corporels, parfois mortels.

Alerte : signal prévenant d’un danger, conduisant à prendre des mesures de sécurité (dans le cadre des vigilances, le concept d’alerte sanitaire a « un sens plus fort que celui de signal dans la mesure où il indique l’existence d’un risque dont l’importance quantitative reste à explorer. Une alerte justifie de ce fait la mise en place d’une étude ou une prise de décision adaptée » (B. Bégaud)

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques1

Penser les Risques

Définitions :

Danger : état ou situation comportant une potentialité de dommages inacceptables. Le danger est un état, le risque en est la mesure.

Evénement indésirable : changement non souhaité affectant le déroulement d’un processus.

Incident : évènement dégradant n’entraînant pas de dommages corporels, mais susceptible d’être considéré comme précurseur d’accident.

Prévention : ensemble de méthodes, de techniques et de mesures prises en vue de réduire l’occurrence des risques

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques2

Penser les Risques

Définitions :

Protection : ensemble de méthodes, de techniques et de mesures prises en vue de réduire la gravité des risques et les conséquences d’un incident ou d’un accident

Sécurité : état d’esprit confiant lié au sentiment d’être à l’abri du danger, c’est également l’état résultant de l’absence de danger, c’est enfin l’organisation propre à créer cet état

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant1

Gestion des Risques en santé

Le champ lexical du domaine

Définition de l’ANAES : « situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs événements dont l’occurrence est incertaine ». Pour un ES événements entravant les missions qui sont : assurer des soins de qualité aux personnes en toute sécurité.

Accident, Alerte, Danger, Evénement indésirable, Incident, Prévention, Protection, Sécurité

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant2

Gestion des Risques en santé

  • Objectifs

  • Sécurité des personnes

  • Sécurité financière

  • Préservation de l’image et de la réputation

  • Sécurité juridique

  • Assurabilité

  • Système complexe

  • Evitabilité

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant3

Gestion des Risques en santé

Risques en établissements de santé

Risques et activités médicales et de soins : risques iatrogènes actes médicaux et pratiques (erreurs de diagnostic, de traitement, maîtrise insuffisante ou non respect d’un geste technique, d’une procédure); risques liés à l’utilisation des produits de santé (médicaments, produits sanguins, équipements médicaux…) et risques liés à l’organisation des soins et à l’environnement

Risques lié à un évènement technique ou logistique (incendie, électricité,eau, informatique…)

Risques communs aux organisations (risque social, accident du travail, grève…)

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant4

Gestion des Risques en santé

Sources systémiques des risques en ES

Hétérogénéité des risques

Variabilité des pratiques et standardisation minimale

Forte composante humaine avec automatisation limitée

Trois sources de risque pour le patient : maladie, erreur dans la décision médicale, défaut de sa mise en œuvre

Contrainte de service 24h/24

Régulation du flux des patients

Formation et responsabilité ; transfert de tâches

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant5

Gestion des Risques en santé

Règles

procédures

incidents

Zone de

sécurité

accidents

performance

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant6

Gestion des Risques en santé

Penser et/ou agir : introduction à la pensée complexe

Les écueils

le dogmatisme

méthodologique

cartographie échelle 1

Trop d’analyse tue l’action

N’analyser que ce sur quoi on peut agir ?

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant7

Gestion des Risques en santé

  • Risque acceptable :

  • Sociologie du risque : paradoxe = acceptabilité peu corrélée à l’intensité ; sensibilité exacerbée et apparente irrationalité; obligation de moyens -> obligation de résultat; pression du public et des médias

  • Rapport bénéfice / risque (/ données scientifiques) pour les médecins;

  • Information réglementaire du patient.

  • Acceptabilité du risque suppose la prise en compte de trois aspects : niveau d’acceptabilité par la société, les professionnels, les patients

  • Recherche d’un équilibre entre le bénéfice attendu et le risque accepté

  • La sécurité maximale est recherchée par l’identification et le traitement des risques

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant8

Gestion des Risques en santé

protection

gravité

sécurité

Risques acceptables

Risques non acceptables

fréquence

prévention

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant9

Gestion des Risques en santé

  • Systèmes complexes et défaillances : Défaillances techniques

  • Interruption de fonctionnement : informatique…

  • Fonctionnements anormaux

  • Maintenance préventive et curative

  • Formation des personnels

  • Notices d’utilisation

  • Doublement d’équipements

  • Fonctionnement sur un mode dégradé

  • Alarmes, procédures sur mode dégradé

  • Matériovigilance…

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant10

Gestion des Risques en santé

  • Systèmes complexes et défaillances :Organisation

  • Plus de 80% des causes racines, surtout aux interfaces

  • Saturation de la capacité de l’établissement liée à une augmentation du flux d’activité

  • Inadaptation entre les besoins évolutifs à satisfaire et l’organisation en place

  • Interaction imprévue de plusieurs processus liée à des circonstances particulières d’occurrence rare : complexité croissante des systèmes.

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant11

Gestion des Risques en santé

  • Systèmes complexes et défaillances : Déviance

  • / normes, instructions, directives (migrations des pratiques

  • Vue comme source de bénéfice et non comme un risque

  • Dans certains cas performance plus grande pour système professionnel ou patient

  • Tolérée par hiérarchie

  • Peut passer inaperçue

  • Contrôle de plus en plus approximatif en l’absence d’incident ou d’accident

  • Mécanisme d’adaptation d’un système

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant12

Gestion des Risques en santé

Maîtrise des risques :Identification

Identification a priori :

Méthodes : AMDE, AMDEC, APD (analyse préliminaire des dangers), APR (analyse prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and operability study), Arbre des causes, Arbre des conséquences, Espace d’états, table de vérité, Diagramme causes-conséquences, Diagramme de succès, MOSAR (méthode organisée et systémique d’analyse des risques).

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant13

Gestion des Risques en santé

Maîtrise des risques :Identification

Identification a priori :

Méthodes : AMDE, AMDEC, APD (analyse préliminaire des dangers), APR (analyse prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and operability study), Arbre des causes, Arbre des conséquences, Espace d’états, table de vérité, Diagramme causes-conséquences, Diagramme de succès, MOSAR (méthode organisée et systémique d’analyse des risques).

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant14

Gestion des Risques en santé

Maîtrise des risques :Identification

Identification a posteriori :

Accidents et catastrophes = complications non évitables

Presque accidents :Accident si conditions favorables n’avaient pas permis de l’éviter.

Le précurseur (indicateur), Evénement sentinelle (vigilance), Incidents, Dysfonctionnements (existant/attendu), Evénements mineurs : connaissance système / coût recueil

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant15

Gestion des Risques en santé

Choisir

instituion

organisation

Acteurs de soins

processus

Patient

équipe

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant16

Gestion des Risques en santé

  • Maîtrise des risques :Identification a posteriori – méthodes

  • Signalementévénements indésirables : tous, en fonction de certains critères (gravité…), liste prédéterminée

  • - Enquêtes : sur dossier du patient, analyses de mortalité -morbidité

  • Informations sur l’ensemble de l’ES : risques identifiés par les professionnels, par les différentes instances (CSTH, médecine du travail, cellule d’hygiène…)

  • Réclamations et plaintes ; Audits organisationnels

  • Risques identifiés par démarche qualité et accréditation

  • => apprentissageorganisationnel

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant17

Gestion des Risques en santé

Action précoce

catastrophe

accidents

Presque accidents

attention

Incidents

Pratiques ; dérives

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant18

Gestion des Risques en santé

LES DEFAILLANCES DES SYSTEMES COMPLEXES

Les DEFAILLANCES des systèmes de soins (J REASON) :

- les défaillances patentes (erreurs actives) commises

par les acteurs de première ligne, et en lien direct avec

les accidents.

- les défaillances latentes (défauts d'organisation)

traduisant une caractéristique du système qui

favorise la survenue des erreurs actives.

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant19

Gestion des Risques en santé

Barrières

=> efficaces

schéma de Reason

déffaillances latentes

déffaillances patentes

Accident

précurseurs

organisation

Erreurs

actives

qualité

gestion

politique

stratégie

planning

Défenses

règles

protection

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant20

Gestion des Risques en santé

DEFENSES

  • 1- MATERIELLES

  • - "détrompeurs"

  • alarmes

  • check listes

  • contrôles, ...

  • 2- IMMATERIELLES

  • - textes de loi

  • règlements

  • recommandations

  • - bonnes pratiques, ...

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant21

Gestion des Risques en santé

Erreurs humaines

- Les erreurs de routine (les plus fréquentes)

- Les erreurs d'activation de connaissance

- Les erreurs de possession de connaissance

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant22

Gestion des Risques en santé

Erreur de routine

- Mode de fonctionnement fondé sur les habitudes :

l'action se déroule en dehors d’un contrôle conscient dans le contexte d’une activité routinière.

- Le sujet n’est pas conscient de l’existence

d’un problème

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant23

Gestion des Risques en santé

Erreur d'activation de connaissance

- Le sujet est face à une difficulté qu'il ne peut

résoudre de façon routinière. Il prend conscience

de l’existence d’un problème et cherche une solution.

- L'erreur provient d'une solution inadéquate qui résulte elle-même de l'activation d'une mauvaise règle.

- Le sujet avait la connaissance de la bonne

solution mais n'a pas su l'activer, ou la retrouver dans sa mémoire ou n'a pas pu, par manque de temps, s'en servir.

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant24

Gestion des Risques en santé

Erreur de possession de connaissance

- Le sujet ne connaît pas la solution du

problème qu'il a à résoudre.

- L'erreur peut prendre différentes aspects :

mauvaise solution, bonne solution mais pas dans le temps nécessaire...

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant25

Gestion des Risques en santé

  • Maîtrise des risques :défenses en profondeur

  • Résilience d’un système lors de la conception et au cours de sa vie

  • Défenses en profondeur : mécanismes intégrés au système pour limiter la production et la propagation des défaillances (matériels - alarmes, immatériels - réglementation, procédures, formation)

  • Différentes défenses (Reason) : management, recrutement, formation, procédures, encadrement…..

  • Hiérarchies des défenses

  • Apprendre aux opérateurs et aux systèmes à déceler et à récupérer les défaillances et les erreurs commises

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant26

Gestion des Risques en santé

  • Maîtrise des risques :traitement des risques et financement

  • Prévention et récupération(dépistage et traitement d’une défaillance entre le moment où elle se produit et la réalisation de l’évènement redouté) : diminuer la fréquence

  • Suppression du risque à sa source : attention au transfert de risque

  • Prévention sans suppression du risque : construction de défenses en profondeur (barrières) contre le risque pour identifier ou récupérer la défaillance; ségrégation par duplication (coût, règlement); ségrégation par séparation

  • Atténuation / Protection : identification a priori des risques et mesures préventives

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant27

Gestion des Risques en santé

  • Management du risque :initiation de la démarche

  • Affirmer l’importance de la sécurité dans la politique de l’institution

  • Etablir les responsabilités : encadrement, professionnels

  • Définir les règles institutionnelles pour la partage de l’information sur les risques (confidentialité / responsabilité et sanctions disciplinaires) : systèmes de déclaration d’évènements; réunions sur les risques; groupes projets ciblés

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant28

Gestion des Risques en santé

  • Management du risque :

  • structuration de la démarche

  • Coordination, pilotage (service ou cellule opérationnelle)

  • Déploiement par secteurs d’activité : rôle de l’encadrement de proximité (démarche a priori et veille sur les évènements)

  • programme de gestion des risques

  • Connaissance des risques; Actions par secteurs d’activité; Évaluation

  • suivi et résultats attendus

  • gestion de crise

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant29

Gestion des Risques en santé

art / science / business

observer

agir

$

financer

Charge de travail

évaluer

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant

Gestion des Risques en santé

Méthodes - Exemples

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques3

Penser les Risques

Catastrophe

Accident

Presque accident

Précurseur

Evénements indésirables

Incident

Dysfonctionnement

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques4

Penser les Risques

  • Maîtrise des risques :Analyse des risques

  • Fréquence, gravité

  • Identification des causes racines en plus des causes immédiates

  • (communication, charge de travail, fatigue, stress, insuffisances de formation initiale ou continue)

fréquence

gravité

Visualisation de la hiérarchisation

Patrick Triadou nov 2012


Des m thodes pour chaque tape

Causes

Conséquences

Evénement indésirable

Des méthodespour chaque étape

Patrick Triadou nov 2012


M thodes et outils de la qualit gdr 1

Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (1)

Etapes Identifier les Choisir un Poser le Observer Chercher

du projet problèmes problème problème l’existant les causes

OUTILS

Tour de table + ++

Remue –

Méninges + ++

QQOQCP+ +

Fiche projet ++

Diagramme

de Pareto ++ +

Diagramme

causess-effets ++

Logigramme ++ ++

Questionnaire +

Patrick Triadou nov 2012


M thodes et outils de la qualit gdr 2

Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (2)

Etapes TrouverMettre enoeuvre Suivre les Pérenniser

du projet lessolutionsles solutionsrésultats

OUTILS

Tour de table ++

Remue –

Méninges ++

QQOQCP+

Fiche projet ++

Diagramme

de Pareto ++ ++

Diagramme

causess-effets ++

Logigramme ++ ++

Questionnaire

Patrick Triadou nov 2012


Diagramme de pareto

diagramme de Pareto

Indication

Visualiser l’importance relative des causes d’un problème

Définir un ordre de priorité pour une aide à la décision

Pré requis à la mise en œuvre

Avoir recueilli au préalable des données suffisantes plutôt sur un mode prospectif que rétrospectif

Méthode

Construire un histogramme de distribution en classant selon un axe horizontale les familles d’événements par ordre décroissant (en ordonnée) des fréquences de défauts observés

Veiller à l’indépendance des familles d’évènements identifiés

Traiter en priorité selon les fréquences et les coûts de non qualité engendrés

Patrick Triadou nov 2012


Diagramme de pareto1

diagramme de Pareto

Conseils pratiques

Etre vigilant car problèmes les plus fréquents ne sont pas toujours les plus graves

Définir l’effet sur lequel on veut agir (fréquence d’apparition ? coûts ?)

Faire un nouveau Pareto à partir de la première colonne après le recueil de données complémentaires

Ne pas confondre le diagramme de Pareto avec l’analyse de Pareto qui repose sur la loi des 20/80 (20% des causes génèrent 80% des effets)

Illustration : à partir de tableaux de relevé d’anomalies en contrôle de produit final (nombre total de pièces inspectées )

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant

diagramme de Pareto

Anomalies NombrePourcentage

Bavures (peinture, finition) 463 69

Craquelures (après séchage) 157 23

Produit incomplet 32 5

Manque (documentation jointe) 11 2

Autre 7 1

Total 670 100

Patrick Triadou nov 2012


Outils usuels pareto

Outils usuels - Pareto

100%

Causes de dysfonctionnement :

A,B,C,D,E,F,G,H

50

0

A B C D E F G H

Programme opératoire du bloc

Patrick Triadou nov 2012


Diagramme causes effet diagramme d ishikawa

diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa)

Méthode

Reporter les différentes causes sur le diagramme

Analyser, le cas échéant, chaque cause à la recherche de sous-causes

Vérifier sur le terrain l'existence et l'enchaînement des causes identifiées pendant la recherche

Conseils pratiques

Peu importe en cas de doute quant à la famille concernée par une cause : l’important est de ne rien oublier

L’importance relative de chacune des causes isolées pourra faire l’objet d’une pondération permettant de dégager les axes de travail prioritaires

Patrick Triadou nov 2012


Diagramme causes effet diagramme d ishikawa1

diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa)

Indication

Identifier les causes principales d’un problème

Permettre de mieux saisir l’ensemble d’un problème du fait du classement et de la visualisation de tous les aspects et sous-aspects

Pré requis à la mise en œuvre

L'usage brainstorming permet de rechercher les causes possibles avec les acteurs personnellement concernés par le problème

Méthode

Déterminer le problème à analyser (effet de qualité ou de non qualité)

Rechercher les causes susceptibles d’expliquer l’effet étudié

Classer les causes par familles (management, méthode, milieu, personnes, matière, matériel)

Patrick Triadou nov 2012


Diagramme causes effet diagramme d ishikawa2

diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa)

Illustration :

Les facteurs conditionnant un accueil de qualité d’un personnel nouveau au sein d’un service

Patrick Triadou nov 2012


Diagramme causes effet diagramme d ishikawa3

diagramme causes-effet (diagramme d'Ishikawa)

MANAGEMENT

. Prise en compte du référentiel métier (si existe), de la réglementation

. Identifier en amont les besoins spécifiques techniques du nouvel arrivant (NA) basés sur l’entretien d’embauche

. Présentation du NA à l’équipe et vice versa

. Identifier un « tuteur » au sein de l’équipe

. Prévoir la logistique d’accueil (blouse, caisson, ticket de self, …)

. Remettre le livret d’accueil ? (ou via GRH et contrôle des acquis ensuite ?)

METHODE

. Présentation du service, du projet d’établissement

. Présentation

des outils de travail (répertoires, méthodes, protocoles, dossier de SI, etc.)

des documents remis aux patients (liste à établir)

de l’organisation spécifique du service et des affectations

des techniques spécifiques utilisées (chambre implantable, etc.)

MILIEU

. Visite des locaux

. Connaissance de la population accueillie

.Connaissance des habitudes, langage, localisation du matériel, vie du service, etc.

EFFET ETUDIE

Une prise de fonction réussie d’un nouvel arrivant (NA) au sein d’un service de soins

MAIN D’ŒUVRE (PERSONNES)

. Un cadre formé à la mise en œuvre de la procédure

. Une équipe sensibilisée à la notion d’accueil

. Un NA placé en « binôme »

MATIERE

. Définir et organiser les temps de formation et d’information du NA (J, J+4, J+10)

. Concevoir et tester une fiche pédagogique remise au tuteur pour son travail d’accompagnement

MATERIEL

. Connaissance du fonctionnement du matériel, de sa maintenance

. Existence d’un matériel de démonstration pour formation

Patrick Triadou nov 2012


Outils usuels causes effets

Outils usuels - Causes - Effets

Organisation

Planning opératoire

Matériel

Existe

fiable

diffusé

actualisé

Urgences

Durée des

interventions

Stérile

Préparation

Maintenance

Intervention

Urgence

Brancardage

État du patient

Prémédication

Dossier médical

Consultation anesthésiste

Transport

Patient

Intervention bloc opératoire

Patrick Triadou nov 2012


Analyse r trospective

Analyse rétrospective

Accident

Enquêteen équipe

Faits et chronologie

Analyse des défaillances

  • Défaillancesactives

    • Routines

    • Règles

    • Connaissances

  • Défaillances latentes

    • Personnel

    • Equipement

    • Procedures

    • Politique

Mesures

correctives

Can J Anaesth 1992; 39 : 118 – 122

Patrick Triadou nov 2012


Arbre des d faillances

Arbre des défaillances

Définir des scénarios d’accident

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques5

Penser les Risques

Quelques méthodes

1. Analyse Préliminaire des Risques (APR)

2. Arbre des Défaillances (causes possibles d’une défaillance : et/ou)

3. Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets (AMDE)

4. Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC)

5. HAACCP

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques6

Penser les Risques

Analyse Préliminaire des Risques (APR)

Identification des situations dangereuses et des accidents potentiels avec évaluation de leur probabilité d’occurrence. Elle permet de mettre en évidence les causes des dangers et d’évaluer la gravité des conséquences.

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques7

Penser les Risques

Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC)

Analyse prévisionnelle de la fiabilité

Amélioration de la qualité, de la fiabilité et de la sécurité

Phase prévisionnelle / Phase opérationnelle: produit / processus (de production) / moyens (maintenance préventive)

Identification des processus utilisés dans les techniques de soins (ensemble des enchaînements de tâches élémentaires ainsi que moyens correspondants et nécessaires à la réalisation des soins).

Appréciation des défaillances potentielles; identification des causes possibles d’apparition des défaillances; recherche de la mise en œuvre d’actions correctives

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques8

Penser les Risques

Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC)

Analyse de processus

Décomposition en taches élémentaires et définition des modes potentiels de défaillance

Pour chaque mode potentiel de défaillance : effets produits et causes potentielles

Hiérarchisation des défaillances potentielles / G F …

Gravité : critères des effets sur le patient et sur l’organisation du service avec note de 1 à 10 par exp.

Fréquence avec note de 1 à 10

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques9

Penser les Risques

Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC)

En fonction de la criticité : recherche des actions correctives avec responsables et planning provisionnel

Suivi des actions correctives avec nouvelle cotation

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant

AMDEC, exp transfusion sanguine

Analyse du sous-processus "Distribuer les PSL

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant

AMDEC, exp transfusion sanguine

Fonctionnement prévu

Identification des défaillances redoutées

Evaluation des défaillances redoutées

Actions

Défaillances critiques

Fonctionnement optimisé

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant

Patrick Triadou nov 2012


Gestion des risques en sant

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques10

Penser les Risques

Hazard Analysis – Critical Point (HACCP)

Développée initialement dans le secteur agroalimentaire

Centrée sur la maîtrise de risque prédéfinis

Repose sur la notion de points critiques : « toute activité ou tout facteur opérationnel qui peut et doit être maîtrisé pour prévenir un ou plusieurs risques pré- définis »

Au départ risque microbiologiques de contamination, possible pour d’autres risques

Groupe de travail : identification des sous processus à risque pour chaque processus; classer et quantifier les risques de manière similaire à l’AMDEC avec calcul de criticité.

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques11

Penser les Risques

Hazard Analysis – Critical Point (HACCP)

Après classification, identification des points critiques : éléments des sous processus sur lesquels doivent intervenir les actions préventives ou correctives.

2 classes de points critiques :

- niveau 1 : maîtrise totale du risque (cf durée de stérilisation à l’autoclave permettant l’élimination complète des contaminations microbiologiques)

- niveau 2 : minimisation du risque ( cf durée du lavage des mains)

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques12

Penser les Risques

  • Hazard Analysis – Critical Point (HACCP)

  • Risques Points critiquesOption de maîtrise

  • Excrétion de germesfemmes porteuses de dépistage systématique

  • Pathogènes par le lait maladies infectieuses

  • (sida, hépatite B)

  • Contamination du lait propreté du sein avant lavage à l’eau et au savon

  • par la peauextraction du lait séchage avec un linge propre

  • Contamination du lait

  • Par les tubulures de propreté des tubulurestubulures à usage unique

  • la pompe

  • Développement de durée de stockagedate et heure d’extraction

  • Germes dans le température de stockagecontrôle de température

  • réfrigérateur

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques13

Penser les Risques

Analyse systémique d’un accident ( les barrières de Reason)

Défenses en profondeur

Habitudes, routines,

Manque de moyen

Erreurs latentes

conception

organisation

Erreurs patentes

Actes risqués du

personnel

Accident

PMT incomplet

Pression de production

Manque de formation

Burn out

Absentéisme

Auto détection , récupération

Organisation collective

Procédure de contrôle

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques14

Culture et Pratiques

Penser les Risques

  • Culture de sûreté et responsabilité : Dynamique et changement

  • Au-delà du recueil d’incidents

  • Retour d’expérience : analyse d’événements, d’incidents et d’accidents pour développer une conscience collective du risque

  • Analyse détaillée de cas > statistiques

  • Analyse de toutes les barrières pour détecter les défaillances

  • Partage des résultats de l’analyse avec le plus grand nombre de toutes les catégories de personnel

  • Explications et responsabilisation > sanctions

  • Responsabilité individuelle, récupération et sanctions ciblées sinon

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques15

Penser les Risques

Cadre d’analyse des facteurs influençant les pratiques

Types FacteursExemples

Institution économie, règlement stratégies contradictoires

Organisation finance, structure manque de procédures

Travail compétences, effectif charge de travail

Equipe communication (oral/écrit) mauvaise com.

Individu connaissance, compétence manque

Tâche disponibilités des protocoles

Patients état de santé, communication

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques16

Penser les Risques

Indicateurs et évolution des pratiques

Indicateurs = représentations a priori des risques

Modèle de reconduction : futur répète le passé

Modèle d’action : éclaire domaines sur lesquels on agit

Modèle centré sur l’opérateur et sa pratique

Fonctionnement du système sociotechnique reste dans l’ombre :

- Changements, innovations, domaines où il est difficile d’agir

- organisation globale du bloc, procédures administratives d’achat de matériel, maintenance

Patrick Triadou nov 2012


Penser les risques17

Penser les Risques

Migrations des pratiques

Écarts non ou mal surveillés par des indicateurs

Longtemps asymptomatiques avant incidents/accidents graves avec décès de patients ou problèmes administratifs.

Pratiques illégales devenues normales pour le système

Discours inefficaces sur l’ancienne norme alors que la nouvelle satisfait tout le monde

Pas d’indicateurs car on ne saurait pas quoi faire des résultats (manque de personnel)

Les migrations concernent tous les personnels

Patrick Triadou nov 2012


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Penser les Risques

Stabilisation des migrations des pratiques

Incidents -> consensus des professionnels pour penser que la migration a atteint un point limite

Interaction et freinage mutuel des migrations (direction, services, acteurs) par interactions négatives croisées

Exp. : non respect des clauses de maintenance (direction –économie / ligne de production => retard moyen acceptable)

Patrick Triadou nov 2012


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Penser les Risques

Migrations continues des pratiques => évaluation continue

Surveillance : discours régulier sur les pratiques (staffs sécurité des services)

Migrations générales (80% des acteurs) : système se transforme; accompagner en repérant et contrôlant le risque pour faire évoluer l’institution : assurance qualité, nouveaux indicateurs

Migrations rares : dangereuses; analyse les causes, évaluer la fréquence/gravité; agir sur les causes; sanction que si pas systémique, ne concerne que quelques acteurs

Patrick Triadou nov 2012


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Penser les Risques

Que faire ?

Répression, contrainte, règlements : peu effectif par manque de compréhension de la dynamique de système des risques à réduire, malgré méthodes séduisantes

Agir rapidement sur ce qui est évitable : erreurs médicamenteuses, chute de patients, dérives organisationnelles, dysfonctionnements chirurgicaux et péri opératoires…en pensant à la culture sécurité

Culture sécurité : changement des attitudes plus que changement d’outil

Pas de refuge dans la technicisation avec retour d’expérience très informatisé et investissement dans outils techniques nouveaux

Patrick Triadou nov 2012


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Penser les Risques

Mieux utiliser l’existant

Utiliser les sources actuelles disponibles de retour d’expérience sans attendre la mise en place d’un système de signalement des événements indésirables : réclamations, plaintes, déclarations obligatoires de vigilance, rapports de garde, résultats d’inspection, de visite d’accréditation, contacts informels avec collègues

Traiter correctement cette information en communicant sur les écarts, les défaillances du système, des équipes dans un climat protégé

Responsabiliser les individus : sanction + organisation adéquate (= réponse collective à un problème)

Culture sécurité locale (service) et globale (hôpital)

Patrick Triadou nov 2012


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Penser les Risques

Mieux utiliser l’existant

Bon niveau de traitement de l’information : plainte, accident, déclaration de vigilance…

Relais d’analyse d’incidents/accidents et de stratégies de traitement : comités existants (CSTH, CHSCT, CLIN, Coviris..) + incitations à participer au développement de la culture sécurité.

Plan d’action coordonné de sécurité intégrant les différents niveaux de décision de l’ES (direction, fédérations/ services,UF)

Réalisme, politique des petits pas pour un hôpital en crise

Démarche coordonnée avec la politique qualité

Satisfactions des patients

Patrick Triadou nov 2012


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Penser les Risques

Recommandations

Missions de la cellule de gestion des risques

Mettre à disposition son expertise pour la conduite des enquêtes, l’évaluation du risque et la préparation des dossiers pour les réunions de décisions à tous les niveaux de l’ES

Former les décideurs (directeurs, chefs de services, cadres) à l’exploitation de l’information

Coordonner la mise en place d’un système de signalement des événements indésirables; classer, synthétiser et agréger dans un mode compréhensif et surtout prédictif toute l’information remontant des différents niveaux pour faire un outil de suivi de risque

Contribution au traitement des vigilances, événements sentinelles, indicateurs avec autres ES et comparaisons

Patrick Triadou nov 2012


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Penser les Risques

Recommandations pour l’avenir

Historiquement, mise en place d’une sécurité réglementée, cloisonnée

Démarche globale pour tenir compte de la complexité et des organisations : approche systémique

Echange, formation et responsabilisation

Approches réactive (a posteriori) et préventive (a priori)

Culture de sécurité : penser qu’un évènement indésirable peut être évité;

ne pas banaliser l’incident ou l’accident

Management : organisation et politique centrées sur la gestion des risques

Technique : document ANAES

Patrick Triadou nov 2012


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Penser les Risques

  • Les étapes de la gestion des risques

  • Identifier les risques a priori et a posteriori

  • Analyser les risques : gravité, fréquence, causes, conséquences

  • Hiérarchiser les risques : gravité, fréquence = criticité; acceptabilité, évitabilité, coût

  • Élaborer et mettre en œuvre des plans d’action : faisabilité, coût/efficacité, coût/bénéfices secondaires (arbitrage et capacité de l’institution à mobiliser les acteurs)

  • Suivi et évaluation

Patrick Triadou nov 2012


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Penser les Risques

Enjeux de la gestion des risques

Réponse aux attentes de la société (loi du 4 mars 2002)

Transparence sur les accidents, implication et participation aux décisions médicales

Culture d’évaluation de la qualité

Performance hospitalière

Assurabilité des ES dans un contexte de sinistralité croissante et maîtrise des coûts

Management

Synergie des démarches qualité et de gestion des risques

Patrick Triadou nov 2012


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Penser les Risques

Pilotage

Engagement et soutien fort de la direction, identification d’un gestionnaire de risque, organisation adaptée et effective, programme

Engagement = comité de pilotage (directeur,directeur des soins, président de CME) qui décide et impulse la politique

Système d’information pour le suivi, communication

Organisation transversale

Par rapport aux structures compartimentées (vigilances, plaintes, risques réglementés…), structure transversale unique pour amélioration de la qualité et la gestion des risques (plan hôpital 2007) qui met en convergence et en complémentarité les différents comités dédiés (CLIN….) avec échelon décisionnel et programme

Patrick Triadou nov 2012


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Penser les Risques

  • Données sur les risques

  • Études étrangères : études épidémiologiques, systèmes déclaratifs (recueil des évènements sentinelles JCAHO, FDA)

  • En France : études épidémiologiques,

  • données des assureurs (SHAM, 2001) : 1765 (53%) déclarations liées à des causes cliniques (689 : erreurs de soins infirmiers ou médicaux; 313 : erreurs diagnostiques; 211 suites d’intubation; 197 : infections nosocomiales); 1381 (41%) « accidents de la vie hospitalière » dont 989 chutes (reste : suicides, fugues, accidents liés à des installations –portes, ascenseurs…); 172 déclarations = emploi de dispositifs médicaux ou de produits de santé.

  • données sur les vigilances sanitaires (AFSSAPS) hémovigilance, matériovigilance…

Patrick Triadou nov 2012


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